Ходатайство об исключении (бланк)



Ходатайство об исключении (бланк)ХОДАТАЙСТВО ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ

 

Администрация общеобразовательного учреждения ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании решения педсовета №____________от____________20      г. ходатайствует об исключении из общеобразовательного учреждения учащегося _________________________класса

Ф.И.О.____________________________________________________________________,

дата рождения________________, домашний адрес_____________________________________________________________________,

в связи с ___________________________________________________________________________

(мотивированная причина исключения)

Сведения о родителях или законных представителях:

Мать________________________________________________________________

(Ф.И.О. год рождения, место работы)

Отец________________________________________________________________                                       (Ф.И.О. год рождения, место работы)

 

Психолого-педагогическая характеристика несовершеннолетнего: (в т.ч. указать: успеваемость, пропуски занятий, с какого времени оставил учебу, правонарушения и т.п.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Меры, принимаемые к учащемуся для продолжения обучения в учреждении (в т.ч. с указанием о неоднократных, грубых нарушениях устава общеобразовательного учреждения и принятых мерах) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Информация о проведенной работе с несовершеннолетним и его семьей___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложения к ходатайству:

  1. Копия свидетельства о рождении или паспорта несовершеннолетнего;

2.Заявление родителей (законных представителей) несовершеннолетнего;

3.Сводная ведомость успеваемости;

4.Психолого-педагогическая характеристика несовершеннолетнего;

  1. Справка о дальнейшей занятости несовершеннолетнего;

6 Справка ПДН ОВД;

  1. Выписка из Устава общеобразовательного учреждения (с отметкой об ознакомлении родителей и несовершеннолетнего с уставом)

.

 

Руководитель

общеобразовательного учреждения   _____________             ________

                                                                                         (И.О.Фамилия)                    (подпись)

 

М.П.

 

СОГЛАСОВАНО

 

 

Руководитель муниципального органа управления образованием

 

М.П.

 

 

___________                            ______

(И.О.Фамилия)                                             (подпись)

 

Начальник территориального отдела

опеки и попечительства департамента

образования и науки Приморского края

 

М.П.                                                                              ______________                              __________

                                                                                       (И.О.Фамилия)                                         (подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 



© 2010-2018