Социальная карта семьи образец

Социальная карта семьи

Ф.И.О. и дата рождения ребёнка _________________________________________

Состояние здоровья ребёнка:

• Ребёнок-инвалид _______________________________________________

• Хронические заболевания _______________________________________

Домашний адрес прописан_______________________________________________

фактический ____________________________________________________________

Семья полная (да, нет) _________ с кем проживает _________________________

Родители (Ф.И.О. и дата рождения) _________________________________________

Мать ___________________________________________________________________

Отец ___________________________________________________________________

Образование родителей:

Мать Отец

 Высшее  Высшее

 Среднее техническое  Средне специальное

 Среднее  Среднее

 9 классов и меньше  9 классов и меньше

Место работы, должность: Место работы, должность:

_____________________________ _________________________________

_____________________________ _________________________________

Число детей в семье (Ф.И.О. и дата рождения): _______________________________

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Семья с опекаемым ребёнком (если есть опекаемые дети, то их Ф.И.О. и даты рождения) ________________________________________________________________

Подростки до 18 лет, которые не работают и не учатся (Ф.И.О. и даты рождения), если учатся, то в каком учебном заведении (Ф.И.О. и даты рождения) __________________________________________________________________________

Материальное положение семьи

 Ниже прожиточного минимума

 Соответствует прожиточному минимуму

 Выше прожиточного минимума

Телефон _____________________________________________________

Социальная карта семьи

Ф.И.О. и дата рождения ребёнка _________________________________________

Состояние здоровья ребёнка:

• Ребёнок-инвалид _______________________________________________

• Хронические заболевания _______________________________________

Домашний адрес прописан_______________________________________________

фактический ____________________________________________________________

Семья полная (да, нет) _________ с кем проживает _________________________

Родители (Ф.И.О. и дата рождения) _________________________________________

Мать ___________________________________________________________________

Отец ___________________________________________________________________

Образование родителей:

Мать Отец

 Высшее  Высшее

 Среднее техническое  Средне специальное

 Среднее  Среднее

 9 классов и меньше  9 классов и меньше

Место работы, должность: Место работы, должность:

_____________________________ _________________________________

_____________________________ _________________________________

Число детей в семье (Ф.И.О. и дата рождения): _______________________________

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Семья с опекаемым ребёнком (если есть опекаемые дети, то их Ф.И.О. и даты рождения) ________________________________________________________________

Подростки до 18 лет, которые не работают и не учатся (Ф.И.О. и даты рождения), если учатся, то в каком учебном заведении (Ф.И.О. и даты рождения) __________________________________________________________________________

Материальное положение семьи

 Ниже прожиточного минимума

 Соответствует прожиточному минимуму

 Выше прожиточного минимума

Телефон _____________________________________________________