Акт первичного обследования семьи

АКТ

первичного обследования жилищно-бытовых условий семьи

от «_____»_______________ 20______г.

Ф.И.О. ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество главы семьи)

Дата рождения________________________________________________________________

Адрес проживания:____________________________________________________________

Адрес прописки:______________________________________________________________

Категория семьи_______________________________________________________________

______________________________________________________________

Состав семьи:_________________________________________________________________

(количество человек)

Родители:

Мать

Отец

Ф.И.О.

Дата рождения

Паспортные данные

Образование

Место работы, занимаемая должность

Состояние здоровья

Зарплата, пенсия, алименты

Дети:

Ф.И.О.

Дата рождения

Место учебы, д./у.

Состояние здоровья

Детские пособия

Пенсия, алименты

Другие члены семьи:_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Доход на каждого члена семьи:_______________________________________________________

Получение разного вида социальной помощи с указанием даты, вида и размера:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Материальный достаток и жилищные условия семьи:_____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Санитарное состояние_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты обследования:____________________________________________________________ (признаки неблагополучия, психологический климат в семье, проблемы семьи) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Запрос на проведение комплексной диагностики получен:_________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Необходимо: _______________________________________________________________________

(семья нуждается в социальной, педагогической, психологической, правовой, материальной помощи)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Специалисты ________________________ ___________________________

________________________ ___________________________

________________________ _______________________