ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ РАБОТУ СОВЕТА ПРОФИЛАКТИКИ БЕЗНАДЗОРНОСТИ И ПРАВОНАРУШЕНИЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Муниципальное общеобразовательное бюджетное учреждение

«Саракташская средняя общеобразовательная школа № 2»

ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИХ РАБОТУ СОВЕТА ПРОФИЛАКТИКИ БЕЗНАДЗОРНОСТИ И ПРАВОНАРУШЕНИЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

МОБУ «Саракташская средняя общеобразовательная школа №2»

п. Саракташ

2015 г.

№

Наименование документа

Стр.

1.

Заявка на проведение заседания Совета профилактики МОБУ «Саракташская СОШ № 2»

3

2.

Уведомление о возможности постановки учащегося на внутришкольный учет МОБУ «Саракташская СОШ № 2»

4

3.

Представление на постановку учащегося на внутришкольный учет МОБУ «Саракташская СОШ № 2»

5

4.

Представление на постановку семьи на внутришкольный учет МОБУ«Саракташская СОШ № 2»

6

5.

Краткая характеристика обучающегося МОБУ «Саракташская СОШ № 2»

7

6.

Справка о профилактической работе с несовершеннолетним (родителями несовершеннолетнего) МОБУ «Саракташская СОШ № 2».

8

7.

План индивидуальной воспитательно - профилактической работы.

9

8.

План индивидуальной профилактической работы.

10

9.

Представление на снятие с внутришкольного учета.

11

10.

Представление на снятие с внутришкольного учета МОБУ «Саракташская СОШ № 2»

12

11.

Совет по профилактике правонарушений и безнадзорности несовершеннолетних. Уведомление.

13

12.

Учетная карточка учащегося, находящегося в социально опасном положении.

14

13.

Учетная карточка семьи учащегося МОБУ «Саракташская СОШ № 2», находящейся в социальном опасном положении.

15

14.

Информационная таблица контроля за поведением, обучением и посещением занятий.

16

15.

Образец протокола заседания Совета профилактики.

17 - 18

16.

Отчет о работе Совета профилактики.

19

Заявка

на проведение заседания Совета профилактики

МОБУ «Саракташская СОШ № 2»

ФИО, дата рождения обучающегося

Класс

Классный руководитель/ учитель-предметник/ представитель администрации

Основание для обращения

Работа, проведенная классным руководителем с обучающимся, семьей обучающегося

« » ______________ 20___г. ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

УВЕДОМЛЕНИЕ

о возможности постановки учащегося на

ВНУТРИШКОЛЬНЫЙ УЧЕТ

МОБУ «Саракташская СОШ № 2»

Настоящим уведомляем вас о возможности постановки на внутришкольный учет вашего сына/ дочери:

Фамилия ______________________Имя __________________Отчество ___________________

обучающегося ___ класса ___________________ года рождения

по причине: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Просим вас срочно явиться на индивидуальную консультацию к социальному педагогу.

Классный руководитель: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

Социальный педагог: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

« » ____________ 20__ года

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

на постановку учащегося

на ВНУТРИШКОЛЬНЫЙ УЧЕТ

МОБУ «Саракташская СОШ № 2»

Фамилия ______________________Имя __________________Отчество _________________

обучающегося ___ класса ___________________ года рождения

за ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

а также по представлению

_____________________________________________________________________________

(ПДН ОВД, КДН, органов социальной защиты, опеки (попечительства)

_____________________________________________________________________________

считаем необходимым ____________________________________ обучающегося __класса

(Ф.И.О.)

поставить на внутришкольный учет обучающихся, находящихся в социально опасном положении.

Классный руководитель: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

Социальный педагог: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

Заместитель директора по УВР: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

« » ____________ 20__ года

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

на постановку семьи

на ВНУТРИШКОЛЬНЫЙ УЧЕТ

МОБУ «Саракташская СОШ № 2»

Социальный статус:

_____________________________________________________________

(полная, многодетная, одинокая мать/отец, малообеспеченная, опекунская и др.)

Мать ________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Отец _________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Опекун (попечитель)____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Адрес фактического проживания _________________________________________________

Адрес регистрации _____________________________________________________________

Имеются дети

__________________________________________________________________

(имя, год рождения, где обучается или работает (не работает))

За____________________________________________________________________________

(причины постановки на внутришкольный учет)

_____________________________________________________________________________,

а также по представлению

_______________________________________________________

(ПДН ОВД, КДН, органов социальной защиты, опеки (попечительства)

считаем необходимым семью_________________________________________ поставить на

внутришкольный учет семей, находящихся в социально опасном положении.

Классный руководитель: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

Социальный педагог: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

« » ____________ 20__ года

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБУЧАЮЩЕГОСЯ

(Уровень обученности, сведения о причинах постановки на внутришкольный учет, круг общения, характер взаимоотношений в семье, со сверстниками, взрослыми, вредные привычки, интересы, увлечения и др.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Классный руководитель: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

« » ____________ 20__ года.

СПРАВКА

о профилактической работе с несовершеннолетним (родителями несовершеннолетнего)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

обучающегося ____ класса

Виды деятельности

Сроки проведения

Результат профилактической работы

Классный руководитель: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

Социальный педагог: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

« » ____________ 20__ года

ПЛАН

индивидуальной воспитательно - профилактической работы

с обучающимся ___ класса

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

№

Основные виды деятельности

Сроки проведения

Ответственные лица

1

Взаимодействие со специалистами и другими педагогами образовательного учреждения (психолог, социальный педагог, воспитатель и др.)

2

Учебно-воспитательная деятельность (учителя-предметники, педагоги дополнительного образования и др.)

3

Работа с семьей

4

Совместная деятельность со специалистами других учреждений и служб профилактики (ПДН, КДН, опека и попечительство, учреждения дополнительного образования, спорта, культуры, учреждения социальной защиты и др.)

Члены Совета профилактики: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

« » ____________ 20__ года

ПЛАН

Индивидуальной профилактической работы

с семьей обучающегося _______________________________________________,

(Ф.И.О.)

состоящей на внутришкольном учете____________________________________

____________________________________________________________________

(причины, дата и основания постановки)

№

Основные виды деятельности

Сроки проведения

Ответственные лица

1

Взаимодействие со специалистами и другими педагогами образовательного учреждения (психолог, социальный педагог, воспитатель и др.)

2

Совместная деятельность со специалистами других учреждений и служб профилактики (ПДН, КДН,опека и попечительство, учреждения дополнительного образования, спорта, культуры, учреждения социальной защиты и др.)

Классный руководитель: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

Социальный педагог: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

«_____» ____________ 20__ года

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

на снятие с внутришкольного учета

Фамилия_______________________ Имя __________________ Отчество _________________

Обучающегося _____ класса ___________________ год рождения, состоящего на внутришкольном учете ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

(дата постановки, основание, причины)

В ходе проведения воспитательно-профилактических мероприятий:

____________________________________________________________________

с учетом мнения _________________________________________________________________

(ПДН ОВД, КДН, органов социальной защиты, опеки и попечительства)

считаем необходимым снять с внутришкольного учета обучающегося ____ класса

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Классный руководитель: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

Социальный педагог: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

« » ____________ 20__ года

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

на снятие с внутришкольного учета

МОБУ «Саракташская средняя общеобразовательная школа № 2»

Семьи обучающегося

_____________________________________________________________

Мать

____________________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

Опекун (попечитель)

_____________________________________________________________

Адрес проживания семьи

__________________________________________________________

Состоящей на учете

______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(дата постановки, основание, причины)

В ходе проведения воспитательно-профилактических мероприятий:

____________________________________________________________________________

с учетом мнения

_________________________________________________________________

(ПДН ОВД, КДН, органов социальной защиты, опеки и попечительства)

Предлагаем семью _________________________________________ с внутришкольного

учета снять.

Классный руководитель: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

Социальный педагог: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

« » ____________ 20__ года

СОВЕТ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРАВОНАРУШЕНИЙ

И БЕЗНАДЗОРНОСТИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

УВЕДОМЛЕНИЕ

Уважаемые _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителей)

Администрация школы сообщает вам, что вы и ваш сын/ дочь______________________

______________________________________________________обучающийся ____ класса

(Ф.И. О. ученика)

Вызываетесь "____"___________________20___ г. в МОБУ «Саракташская СОШ №2» на заседание Совета профилактики правонарушений и безнадзорности несовершеннолетних по вопросу постановки вашего сына (дочери) на внутришкольный учет.

Директор МОБУ «Саракташская №2»: /________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

С уведомлением о вызове на Совет по профилактике безнадзорности и правонарушений по вопросу

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ознакомлены:

/___________________________/______________________________________/

(подпись) /ФИО/

« » ____________ 20__ года

Уважаемые родители! Ознакомившись с уведомлением и подписавшись, необходимо нижнюю часть (после линии отрыва) передать в школу классному руководителю.

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА обучающегося,

находящегося в социально опасном положении

1. МОБУ «Саракташская СОШ №2» г.

2. Класс: ____

3. Фамилия:_________________________ Имя:____________ Отчество: ________________

4. Дата рождения: _______________

5. Адрес фактического проживания _____________________________________________

5. Место регистрации: ____________________________________________________________

6. Социальный статус семьи: ___________________________________________________

(полная, многодетная, одинокая мать/отец, малообеспеченная, опекунская и др.)

7. Сведения о родителях:

Мать: фамилия:___________________ имя:_______________ отчество:___________________

Место работы: ___________________________________________________________________

Отец: фамилия: ___________________ имя:_______________ отчество:________________

Место работы: ________________________________________________________________

Опекун: фамилия: _________________ имя:______________ отчество:____________________

Место работы:___________________________________________________________________

8. В семье также проживают:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(братья, сестры, бабушка, дедушка и т.д.)

9. Состоит на учете:_______________________________________________________________

(ПДН ОВД, КДН, причины, дата постановки)

10. Основания и дата постановки на внутришкольный учет (причины, по представлению, дата решения Совета профилактики):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Снят с внутришкольного учета (основание, по представлению, дата решения Совета профилактики) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА

семьи учащего МОБУ «Саракташская СОШ № 2»,находящийся в социально опасном положении

Дата постановки на внутришкольный учет:_________________________________________

Основания постановки на внутришкольный учет:___________________________________

Мать:________________________________________________________________________

Место работы: ________________________________________________________________

Отец: ________________________________________________________________________

Место работы: ________________________________________________________________

Брак родителей:________________________________________________________________

Опекун (попечитель):___________________________________________________________

Место работы (на пенсии):_______________________________________________________

Количество детей:______________________________________________________________

(имя, год рождения, где обучается или работает (не работает), социальный статус)

В семье также проживают: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Семья фактически проживает по адресу: __________________________________________

Место регистрации: ____________________________________________________________

Социальный статус семьи _______________________________________________________

(полная, многодетная, одинокая мать/отец, малообеспеченная, опекунская и др.)

Жилищные условия:____________________________________________________________

Семья имеет:

Общий доход: _________________________________________________________________

Получает детское пособие:______________________________________________________

Получает пенсию по потере кормильца:___________________________________________

Оказывалась социальная помощь ранее: ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Краткая характеристика социально-психологической ситуации в семье:

_____________________________________________________________________________

Социальный педагог: ________________ /_________________________/

/подпись/ /ФИО/

« » ____________ 20__ года

ИНФОРМАЦИОННАЯ ТАБЛИЦА КОНТРОЛЯ ЗА ПОВЕДЕНИЕМ,

ОБУЧЕНИЕМ И ПОСЕЩЕНИЕМ ЗАНЯТИЙ

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

обучающегося _____ класса

Уважаемые преподаватели!

Просим вас написать свои замечания за период с_____________по_____________20___ г.

Если замечаний за этот период нет, напишите об этом и подпишитесь.

Предмет

Обучение (выполнение домашнего задания, контрольных заданий, ответы на уроках, готовность к уроку)

Поведение

(есть ли замечания)

Посещение

(все ли уроки и консультации посещает)

Русский язык

Литература

С информацией ознакомлены:

___________________________ / __________________________________________/

/подпись родителя/ /Ф.И.О. родителя полностью/

« » ____________ 20__ года

ПРОТОКОЛ

ЗАСЕДАНИЯ СОВЕТА ПРОФИЛАКТИКИ БЕЗНАДЗОРНОСТИ

И ПРАВОНАРУШЕНИЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

МОБУ «Саракташская СОШ № 2»

№ ___ от « » ______________________ 20___ г.

Состав Совета профилактики:

Председатель Совета профилактики: Сухова Л.А. (директор)

Заместитель председателя Совета профилактики: Крутских Т.М.

(заместитель директора по УВР)

Секретарь Совета профилактики: Пудовкина О.П. (социальный педагог)

Члены Совета профилактики:

Медунова С.В. (педагог-психолог)

Усманова Э.В. (медицинский работник)

Попова Ю.Н. (инспектор ПДН)

Денисова Н.В.(председатель родительского комитета)

Присутствовали: классные руководители, учащиеся, родители.

Тема заседания: Здоровый образ жизни детей, подростков и молодежи

Повестка дня

№

Описание

1.

Анализ работы, проделанной за месяц

2.

Планирование работы по профилактике правонарушений в гимназии на следующий месяц и распределение обязанностей

3.

Выявление и постановка на внутришкольный учет учащихся, пропускающих учебные занятия без уважительной причины, имеющих отклонения в поведении и склонных к правонарушениям

4.

Назначение лиц, ответственных за контроль над учащимися, состоящими на внутришкольном учете

5.

Работа с документацией

Дополнительные вопросы повестки дня

6.

7.

8.

9.

№ повестки дня

СЛУШАЛИ

(ФИО/ должность)

ВЫСТУПИЛИ

(ФИО/ должность)

РЕШИЛИ

1

Сухову Л.А.

директор школы

Классные руководители

Подготовить анализ работы Совета профилактики за текущий месяц

2

Усманова Э.В.

Медицинский работник

Уведомить ответственных лиц о необходимости соблюдения Плана работы Совета профилактики

3

Председателя родительского комитета Денисову Н.В.

Попова Ю.Н.

Инспектор ПДН

Сформировать список учащихся, состоящих на внутришкольном учете

4

Крутских Т.М.

заместитель директора по УВР

Классные руководители

Данько Т.А.

Сурадеева Ю.В.

Утвердить список учащихся, состоящих на внутришкольном учете

5

Меденова С.Ю.

Педагог-психолог

Пудовкина О.П. социальный педагог

Оформить всю необходимую документацию по Повестке дня 1-4

Контроль над исполнением принятых решений оставить за Крутских Т.М., Пудовкиной О.П., Медуновой С.Ю.

Срок исполнения решений, принятых на заседании Совета профилактики: ________________

С ПРОТОКОЛОМ ОЗНАКОМЛЕНЫ:

Члены Совета профилактики: /_______________/ /___________________________/

/подпись/ /ФИО/

/_______________/ /___________________________/

/подпись/ /ФИО/

Секретарь Совета профилактики: ______________ Пудовкина О.П.

/подпись/

Председатель Совета профилактики: ______________ Сухова Л.А.

/подпись/

/Протокол составлен на 2 листах./

ОТЧЕТ № ___ о работе Совета профилактики

МОБУ «Саракташская СОШ № 2»

Отчетный период работы Совета профилактики: ___________________20__г.

Тема планового заседания Совета профилактики: __________________________

____________________________________________________________________

Дата планового заседания Совета профилактики: « » _____________ 20__ г.

Анализ проделанной работы на основании принятых решений:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отметка об исполнении решений, принятых на заседании Совета профилактики: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Задачи на следующий плановый период работы Совета профилактики:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Дата составления отчета: « » ______________________ 20___ г.

Социальный педагог: _____________Пудовкина О.П.

/подпись/