Карта обучающегося, который состоит на учёте в ПДН (образец)

Карта обучающегося_____________________________.,

состоящего на учете в ПДН

1. Ф.И.О.___________________________________________________________________________________________________

Дата рождения_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Домашний адрес__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

телефон____________________________________________________________________________________________________

Место учебы________________________________________________________________________________________________

Класс______________________________________________________________________________________________________

Классный руководитель_______________________________________________________________________________________

2.Родители: Отец___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Мать________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Брат________________________________________________________________________________________________________

Социальное положение______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Употребление психоактивных средств: Алкоголь_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наркотические средства_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Курение________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психические трвмы___________________________________________________________________________________________

4.Проблемы /в семье, школе, со сверстниками/______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________

5.Инструктаж. Запрещается:

- Нарушать Устав школы_______________________________________________________________________________________

- Нарушать общественный порядок______________________________________________________________________________

- После 21.00 часов находиться вне квартиры_____________________________________________________________________ - Распивать спиртные напитки___________________________________________________________________________________

- Участвовать в драках________________________________________________________________________________________

- Общаться с сомнительными личностями /подростками и взрослыми/__________________________________________________

- Приводить в школу друзей, которые здесь не учатся______________________________________________________________

Ф.И.О. учащегося:__________________________________________________

заполнено правильно

Ф.И.О. родителей:______________________________________________________________

согласен

Психолог школы:_____________________________________________________________________ Зам дир. по ВР:______________________________________________________________________ Инспектор ОДН:______________________________________________________________________ Дата заполнения «____»_________________20___год

Карта заполнена:________________________________________________