Карта состояния здоровья анкета для родителей

Карта состояния здоровья

Ф.И.О. ребенка_______________________________________________________________

Возраст__________ Дата рождении_____________Дом.адрес, телефон_________________

Ф.И.О. матери__________________________________ ___ год рождения______________

Где и кем работает____________________________________________________________

Ф.И.О. отца____________________________________год рождения___________________

Где и кем работает_____________________________________________________________

Есть ли еще дети, указать пол и возраст___________________________________________

Проживает ребенок с обоими родителями__________________________________________

Родители разведены ( указать сколько лет было ребенку)_____________________________

Живет только с матерью или с отцом (указать)______________________________________

Заболевания в семье с учетом болезней ближайших родственников:

Нарушение слуха_________________ аллергия__________________ эпилепсия__________

Алкоголизм______________ умственная отсталость_________________________________

Нарушение речи (какие) ________________________________________________________

Заболевания ребенка: ОРЗ, ОРВИ, (указать как часто)_____________________________

Инфекции (указать в каком возрасте): ветряная оспа___________ корь______________ скарлатина______________ коревая краснуха_________________ эпид. Паротит_______

Менингоэнцефалит_______________________ другие_______________________________

Заболевание ЛОР-ОРГАНОВ: гланды, аденоиды___________ _ангины (указать как часто)____________ тонзиллиты________________________________________________

Состояние зрения________________________ слуха_________________________________

Изменяется ли АД_____________ Травмы головы (с указанием возраста)_______________

Находился ли в стационаре (возраст)________________ с каким диагнозом_____________

Другие заболевания ____________________________________________________________

Состоит ли на диспансерном учете, с какого возраста, у какого специалиста и с каким диагнозом_____________________________________________________________________

Сведения о пренатальном развитии ребенка

Возраст матери во время беременности_______ какая по счету беременность____________

Как протекала беременность (нормально, тошнота, рвота, повышение АД, ОРЗ, краснуха, грипп, психическая травма, профессиональные вредности, ушибы плода)_______________

Какие были роды (в срок, преждевременно, стремительные, затяжные, переношение)

Были ли применены (стимуляция, выдавливание, вакуум-экстракция, наложение щипцов, кесарево сечение)______________________________________________________________

Ребенок родился (доношенный, недоношенный, переношенный)

Когда принесли кормить__________________, закричал сразу или нет__________________

Особенности при рождении (асфиксия, родовая травма, гематома на голове, желтушка и др.)__________________________________________________________________________

Физическое развитие ребенка

Когда стал сидеть___________________ходить_____________________________________

Речевое развитие ребенка

Когда начал гулить__________________ лепетать_____________________ ____появились первые слова_______________________ фраза______________________________________

Как быстро накапливался словарный запас (быстро, медленно)________________________

Посещал ли ребенок Д/С (указать)________ какую группу (массовую, логопедическую)

Как прошла адаптация______________________ Есть ли друзья________________

Страхи ребенка__________________________Бывают ли конфликты___________________

Краткая характеристика ребенка

Чем любит заниматься (играет один или со сверстниками)___________________________

Особенности характера и поведения______________________________________________

Дата заполнения__________________________ Подпись_____________________________