- Преподавателю
- Русский язык и литература
- Методическая разработка УП на тему Применение методов обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения и мочеотделения
Методическая разработка УП на тему Применение методов обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения и мочеотделения
Раздел | Русский язык и Русская литература |
Класс | - |
Тип | Другие методич. материалы |
Автор | Степанова А.В. |
Дата | 09.02.2015 |
Формат | docx |
Изображения | Нет |
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»
Методическая разработка учебной практики
по ПМ.01 Диагностическая деятельность
Тема: Применение методов обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения и мочеотделения
специальность 060101 Лечебное дело
(углубленный уровень подготовки)
Купино 2013
План занятия
Тема: Применение методов обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения и мочеотделения
Цели:
Обучающая: формирование практических профессиональных умений, приобретение первоначального практического опыта
Развивающая: Развитие самостоятельности, творческого начала, навыков умственного труда, умение находить главное, существенное, умение классифицировать отдельные признаки, симптомы, показатели.
Воспитывающая: формирование у обучающихся устойчивого интереса к профессии, ответственности за результаты своей работы, умение работать в коллективе.
Мотивация: Диагностика и постановка предварительного диагноза является очень важным и наиболее сложным видом профессиональной деятельности медицинского работника и требует глубоких знаний по диагностике заболеваний пациентов разных возрастных групп, специальных знаний, навыков, умений, формирование первоначального практического опыта обследования пациента, интерпретации лабораторных и инструментальных методов диагностики, постановки предварительного диагноза.
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия
Время
Алгоритм проведения занятия учебной практики в ЛПУ
Деятельность руководителя
Деятельность обучающегося
Задание
1 этап
Организационный
15 мин
1. Организационный момент
2. Внешний вид, дневник
3. Объявление темы. Целевая установка. Актуализация опыта
4. Задание
1. Отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность студентов к занятию
2. Оценка внешнего вида студентов.
3. Объявление темы, целей занятия. Мотивация студентов для усвоения материала
1. Соблюдение правил внутреннего распорядка
2 этап
Основной
220 мин
1. Контроль выполнения задания
2. Взаимодействие руководителя и обучающегося: методическая помощь обучающемуся при выполнении задания
1. Объяснение, помощь и контроль при планировании обследования пациента с заболеваниями органов дыхания и кровообращения
2. Объяснение, помощь и контроль при осуществлении сбора анамнеза у пациентов с заболеваниями органов дыхания и кровообращения
3. Объяснение, помощь и контроль применения различных методов обследования пациента при заболеваниях органов дыхания и кровообращения
4. Объяснение, помощь и контроль при интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики
5. Объяснение, помощь и контроль при формулировании предварительного диагноза
6. Объяснение, помощь и контроль при оформлении медицинской документации
1. Соблюдение алгоритма при планировании обследования пациентов; обоснованность и точность плана обследования пациентов
2. Соблюдение алгоритма проведения диагностического исследования пациентов;
точность выбора методов диагностического исследования пациентов;
правильность выполнения диагностического исследования пациентов;
3. Правильность, точность, обоснованность постановки предварительного диагноза
4. Грамотность и точность оформления медицинской документации;
соответствие требованиям оформления медицинской документации.
Курация пациентов (приложение №1).
Учебная история болезни (приложение №2)
Задачи (приложение №3)
3 этап
Заключительный
35 мин
1. Оценка выполненного задания, обсуждение, анализ
2. Проверка дневника практики
Контроль выполненного задания, проведение анализа. Обсуждение результатов.
Проверка и оценивание дневника практики
Обсуждение выполненного задания, работа над ошибками.
Критерии оценивания (приложение №4)
Приложение №1
Задания для отработки практических умений
-
Составление плана обследования пациентов при заболеваниях органов пищеварения
-
Осуществление сбора анамнеза при заболеваниях органов пищеварения
-
Применение объективных, дополнительных методов обследования пациентов при заболеваниях органов пищеварения
-
Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики при заболеваниях органов пищеварения
-
Интерпретация результатов инструментальных методов диагностики при заболеваниях органов пищеварения
-
Постановка предварительного диагноза в соответствии с современными классификациями
-
Оформление медицинской документации
-
Составление плана обследования пациентов при заболеваниях органов мочеотделения
-
Осуществление сбора анамнеза при заболеваниях органов мочеотделения
-
Применение объективных, дополнительных методов обследования пациентов при заболеваниях органов мочеотделения
-
Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики при заболеваниях органов мочеотделения
-
Интерпретация результатов инструментальных методов диагностики при заболеваниях органов мочеотделения
-
Постановка предварительного диагноза в соответствии с современными классификациями
-
Оформление медицинской документации
Приложение №2
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Новосибирской области
«Купинский медицинский техникум»
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА
По профессиональному модулю
Диагностическая деятельность
Выполнил(а) студент(ка)
Ф.И.О____________________
________________________
Группа № _______________ Курс __________________ _ Специальность____________ Методический руководитель
_________________________
Оценка___________________
Купино 20___ г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
2. Пол _________ Рост ____________ Вес __________
3. Возраст ________________________________________
(полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Дата время и поступления ___________________________________________
5. Дата и время выписки _______________________________________________
6. Отделение ____________________________ Палата № ____________
7. Проведено койко - дней ________________________
8. Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
9. Группа крови __________ Резус принадлежности ________________
10. Побочные средства лекарств (непереносимость)_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Постоянное место жительства: (город, село) _____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вписать адрес, указать для приезжих, область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)
__________________________________________________________________
12. Место работы, должность __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(для учащихся - место учебы)
13. Кем доставлен больной __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название лечебного учреждения)
14. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть).
15. Через сколько часов _______ после начала заболевания больной госпитализирован в плановом порядке.
Причины обращения: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Источники информации: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(пациент, родственники, медицинский персонал)
Жалобы пациента в настоящее время __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез болезни:
- когда началось заболевание________________________________________
- как началось ____________________________________________________
- как протекало ___________________________________________________
- проводимые исследования __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- лечение и его эффективность __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- причины заболевания __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
История жизни
1. Условия, в которых рос и развивался человек: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Трудовая деятельность - возраст, условия труда:
профессиональная вредность ________________________________________ __________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, операции, травмы __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(гепатит, туберкулез, венерические заболевания)
4. Аллергоанамнез:
- непереносимость пищи __________________________________________________________________
- непереносимость лекарств __________________________________________________________________
- непереносимость бытовой техники __________________________________________________________________
5. Особенности питания (что переносит плохо, что предпочитает) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Курит ли: возраст, сколько сигарет в день: __________________________________________________________________
7. Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно употребляет, избыточно (подчеркнуть) _____________________________________________________________________________________________
8. Духовный статус: образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, родной язык)
9. Социальный статус: (роль в семье, на работе, финансовое положение) ____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Наследственность (наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени, щитовидной железы) __
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка состояния пациента в период лечения
Дата
Лечебный стол
1. Состояние:
(удовлетворительное, средней тяжести,
крайней тяжести)
2. Сознание:
(ясное, спутанное, отсутствует)
3. Положение в постели:
(активное, пассивное, вынужденное)
4. Окраска кожных покровов:
5. Лимфатические узлы увеличены:
(да, нет)
6. Температура тела:
- утро
- вечер
7. Частота
дыхательных
движений:
8. Пульс:
9. АД:
- на правой руке
- на левой руке
10. Деформация
скелета: (да, нет)
11. Деформация
суставов: (да, нет)
12. Атрофия мышц:
(да, нет)
13. Язык обложен:
(да, нет)
14. Аппетит:
изменен: (да, нет)
15. Рвота: (да, нет,
кратность в сутки)
16. Стул:
(оформлен, запор, понос, недержание)
17. Живот обычной
формы: (да, нет)
18. Мочеиспускание:
(свободное, затрудненное,
болезненное, учащенное)
19. Отеки: (да, нет)
20. Сон: (требуются
снотворные да, нет)
21. Парезы,
параличи (да, нет)
22. Дополнительная активность:
(самостоятельно, костыли, трость, каталка, кресло)
23. Кашель, мокрота (цвет,
количество, запах)
24. Одышка (тахипноэ,
брадипноэ)
25. Глотание (нормальное, затрудненное,
отсутствует)
Обоснование: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(на основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания, объективных данных, перечислить их)
Предварительный диагноз: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагностическая программа: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(план обследования)
Приложение№3
Задача №1. К фельдшеру обратилась женщина 21 года с жалобами на появление боли в эпигастральной области после еды, отрыжку кислым, изжогу. Режим питания не соблюдает. Боли беспокоят 2 года.
Объективно: температура 36,60С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастральной области. Со стороны других органов патологии нет.
Задания
-
Составьте план обследования пациента
-
Осуществите сбор анамнеза
-
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
-
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
-
Оформите медицинскую документацию
-
Задача №2. Больной А., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.
-
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания
-
Составьте план обследования пациента
-
Осуществите сбор анамнеза
-
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
-
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
-
Оформите медицинскую документацию
Задача №3. Больной З., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание.
Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев.
Объективно: температура 36,60С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной области, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии.
Задания
-
Составьте план обследования пациента
-
Осуществите сбор анамнеза
-
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
-
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
-
Оформите медицинскую документацию
Задача №4. Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.
Объективно: температура 37,60С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Задания
-
Составьте план обследования пациента
-
Осуществите сбор анамнеза
-
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
-
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
-
Оформите медицинскую документацию
Приложение №4
Критерии оценивания
5 (отлично) ставится в случае:
- комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное выполнение диагностической программы; медицинская документация заполняется в соответствии с требованиями без нарушений.
- оформление дневника в срок, в полном объеме, эстетично, записи грамотны, логичны. Студент описывает методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., то есть все, что видел, наблюдал, изучал, самостоятельно проделывал обучающийся, с указанием объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.
4 (хорошо) ставится в случае:
- комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога; последовательное, уверенное выполнение диагностической программы; медицинская документация заполняется в соответствии с требованиями с незначительными ошибками по оформлению.
- дневник оформлен полностью, с опозданием на 1-2 дня, записи с грамматическими ошибками, краткие не логичные, последовательные. Студент не в полном объеме описывает методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., то есть все, что видел, наблюдал, изучал, самостоятельно проделывал обучающийся, с указанием объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.
3 (удовлетворительно) ставится в случае:
- затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий, в соответствии с ситуацией, возможен при наводящих вопросах педагога, правильное последовательное, но неуверенное выполнение диагностической программы; при заполнении медицинской документации студент испытывает затруднения, устраняет их при помощи преподавателя.
- дневник оформлен в полном объеме с задержкой на 3-5 дней, записи краткие, непоследовательные, с грамматическими ошибками, небрежные. Студент не в полном объеме описывает методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, отсутствуют рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., без указания объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.
2 (неудовлетворительно) ставится в случае:
- неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента; неправильное выполнение диагностической программы; медицинская документация заполняется не в соответствии с требованиями, студент не может самостоятельно исправить ошибки указанные преподавателем.
- дневник не оформлен в соответствии с требованиями, либо отсутствует, записи с грамматическими ошибками, краткие не логичные, непоследовательные. Студент не описывает методики способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д, отсутствуют рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., без указания объема проведенной обучающимся самостоятельной работы. В дневнике лишь перечисляются методики, манипуляции, приборы и т.д впервые увиденные студентом на данном занятии.
Эталон ответа к задачам
Задача №1
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап - обследование при помощи основных методов:
-
Расспрос (субъективный метод)
-
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
-
Обоснование предварительного диагноза
II этап - обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
-
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
-
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза - расспрос
Расспрос - метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
-
Паспортные данные;
-
Анализ жалоб пациента;
-
Анамнез заболевания;
-
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
-
Начало;
-
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
-
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
-
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
-
Материально-бытовые условия его жизни;
-
Экспертно-трудовой анамнез;
-
Аллергологический анамнез;
-
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - Хронический гастрит с сохраненной секрецией в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
боль в эпигастральной области;
связь с приемом пищи;
отрыжка кислым, изжога;
нарушение режима питания;
2) объективные данные:
при осмотре языка обложенность;
при пальпации живота болезненность в эпигастральной области;
-
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента -Фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, эндоскопическое исследование: гиперемия слизистой оболочки, набухание складок, могут быть эрозии. Рентгенологическое исследование: повышение тонуса желудка, усиленная перистальтика, набухание складок слизистой оболочки.
Задача №2
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап - обследование при помощи основных методов:
-
Расспрос (субъективный метод)
-
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
-
Обоснование предварительного диагноза
II этап - обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
-
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
-
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза - расспрос
Расспрос - метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
-
Паспортные данные;
-
Анализ жалоб пациента;
-
Анамнез заболевания;
-
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
-
Начало;
-
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
-
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
-
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
-
Материально-бытовые условия его жизни;
-
Экспертно-трудовой анамнез;
-
Аллергологический анамнез;
-
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
интенсивные "ранние" боли в животе, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка кислым, иногда тошнота и рвота, приносящие облегчение;
самостоятельное вызывание рвоты на высоте боли;
аппетит сохранен;
сезонность обострений;
связь обострений с психоэмоциональными перегрузками;
вредные привычки курение;
2) объективные данные :
при осмотре: бледность кожи и слизистых, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки;
при пальпации: болезненность в эпигастральной области;
4. Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента - Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: кислотность нормальная или пониженная, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: симптом «ниши», эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией
Задача №3
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап - обследование при помощи основных методов:
-
Расспрос (субъективный метод)
-
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
-
Обоснование предварительного диагноза
II этап - обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
-
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
-
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза - расспрос
Расспрос - метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
-
Паспортные данные;
-
Анализ жалоб пациента;
-
Анамнез заболевания;
-
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
-
Начало;
-
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
-
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
-
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
-
Материально-бытовые условия его жизни;
-
Экспертно-трудовой анамнез;
-
Аллергологический анамнез;
-
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - Рак желудка, метастазы в печень.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
чувство полноты и тяжести в животе, возникающие после еды, рвота вскоре после еды, нарастающая слабость, понижение аппетита и похудание;
пожилой возраст;
наличие анацидного гастрита в течение продолжительного периода;
2) объективные данные :
при осмотре: желтовато-серый цвет лица, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, обложенность языка;
при пальпации: болезненность в эпигастральной области, наличие уплотнения, увеличение печени
4. Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента - Общий анализ крови: увеличение СОЭ, возможна анемия, кал на скрытую кровь, желудочное зондирование: отсутствие соляной кислоты, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: дефект наполнения, эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией, радиоизотопное исследование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия.
Задача №4.
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап - обследование при помощи основных методов:
-
Расспрос (субъективный метод)
-
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
-
Обоснование предварительного диагноза
II этап - обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
-
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
-
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза - расспрос
Расспрос - метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
-
Паспортные данные;
-
Анализ жалоб пациента;
-
Анамнез заболевания;
-
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
-
Начало;
-
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
-
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
-
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
-
Материально-бытовые условия его жизни;
-
Экспертно-трудовой анамнез;
-
Аллергологический анамнез;
-
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - Желчнокаменная болезнь, приступ печеночной колики.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо;
чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота;
связь заболевания с приемом жирной жареной пищи;
внезапное начало заболевания;
пожилой возраст, женский пол;
2) объективные данные :
субфебрильная температура;
при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм;
при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом);
4. Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента - Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина, ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы.