Анкета по выявлению вредных привычек

АНКЕТА

по выявлению вредных привычек

Дорогой друг!

Просим тебя ответить на вопросы, которые помогут оценить отношение подростков к курению, алкогольным напиткам, наркотическим веществам. Поставь, пожалуйста, «галочку» около подходящих для тебя ответов или подчеркни нужный ответ.

1. Как ты считаешь, курение вредно?

1 да

2 нет

3 не очень

4 не знаю

2. В каком приблизительно возрасте ты впервые попробовал курить?

1 до 10 лет

2 12-13 лет

3 16-17 лет

4 10-11 лет

5 14-15 лет

6 не пробовал

3. Как ты считаешь, по каким причинам ребята начинают курить?

1- не хотелось отсатть от друзей, которые курили

2- чтобы понравиться девочке (мальчику)

3- из любопытства

4- чтобы почувствовать себя взрослее

5- чтобы легче было общаться

6- заставили старшие ребята

7- другое

4. Если куришь в настоящее время, то как много?

1 - много (сколько штук в день?)___

2 - средне (сколько штук в день?)___

3 - очень редко (сколько штук в день и как редко?)___

4 - мало (сколько штук в день?)___

5 - не курю

5. В каких местах ребята обычно курят?

1 дома

2 на улице, во дворе

3 около техникума,

4 другое

6. Знают ли родители, что ты куришь или пробовал курить?

1 знают

2 не знают

3 не курю

7. Считаешь ли ты, что алкоголь, входящий в вино, водку, пиво, вреден для организма?

1 да

2 нет

3 точно не уверен

4 все зависит от количества

8. В каком приблизительно возрасте ты впервые попробовал спиртные напитки?

1 до 10 лет

2 10-11 лет

3 12-13 лет

4 14-15 лет

5 16-17 лет

6 не пробовал

9. Как часто тебе случается употреблять алкогольные напитки в настоящее время?

1 - только на праздники

2 - очень редко (до 5 раз в год)

3 - 1-2-3 раза в месяц

4- в среднем 1 раз в неделю

5 - другое___________________

6 - не употребляю

10. Какие алкогольные напитки ты чаще всего употребляешь?

1 Пиво

2 вино

3 водку

4 другое

5 не употребляю

11. Знаешь ли ты, что пиво - такой же алкогольный напиток, как вино и водка, и вызывает алкогольную зависимость?

1 Да

2 нет

12. Как ты считаешь, почему ребята начинают употреблять алкогольные напитки?

1- так принято в семье

2- за компанию с товарищами

3- из любопытства

4- просто так, от нечего делать

5- после каких-то неприятностей

6-другое____________________

13. Приходилось ли тебе когда-нибудь пробовать наркотические или токсиманические средства?

1 Нет

2 да (что именно?)_________________________________

14. Случается ли тебе в настоящее время употреблять какие-либо наркотические или токсиманические средства?

1 Нет

2 да (что именно?)_________________________________

15. Откуда ты узнаешь о табаке, алкоголе, наркотиках и их воздействиях на организм человека?

1- на уроках по разным предметам

2- из собственных наблюдений за людьми, их употребляющих

3- на специальных занятиях в школе

4- читал

5- смотрел по телевизору

6- по собственному опыту

7- говорили родители

8- другое _______________________________________________

16. О чем бы ты еще хотел узнать и чему научиться?

1- о влиянии алкоголя на организм человека

2- о влиянии курения на организм человека

3- как исправить плохое настроение

4- об опасности употребления наркотических веществ

5- как отказаться, когда предлагают делать то, что не хочется

6- как стать «душой» компании

7- другое