Методическое пособие для практических занятий по пропедевтике клинических дисциплин

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Новороссийский медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края

Методическое пособие

для практических занятий

по пропедевтике клинических дисциплин (терапия)

ПМ 01 Диагностическая деятельность

МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Автор: преподаватель

Л. Ю. Невоструева

Новороссийск 2014г.

Оглавление

Занятие 1. Определение, цели, задачи предмета. История развития диагностики. Роль и место пропедевтики в профессиональной подготовке. Основы этики и деонтологии. Общие представления о заболеваниях внутренних органов. Понятие о здоровье и болезни. Этиология и патогенез.

Симптомы и синдромы. Диагноз, его виды. Исход. Прогноз………….3

Занятие 2. Схема истории болезни. Субъективные методы исследования. Объективные методы исследования .Общий осмотр. Нормальная картина результатов основных лабораторно- инструментальных методов

Исследования……………………………………………………………....3

Занятие 3-4. Методы исследования больных с заболеваниями органов

дыхания………………………………………………………………....…10

Занятие. 5-6. методы исследования больных с заболеваниями органов

Кровообращения……………………………………………………….…16

Занятие 7-8. методы исследования больных с заболеваниями органов

пищеварения……………………………………………………………....22

Занятие 9-10. методы исследования больных с заболеваниями органов

мочеотделения………………………………………………………….....25

Занятие 11. методы исследования больных с заболеваниями органов

Кроветворения………………………………………………………….…27

Занятие 12. Методы исследования больных с заболеваниями желез
внутренней секреции……………………………………………………..29

Используемая литература………………………………………………...30

Занятие №1.Тема: Определение, цели, задачи предмета. История развития диагностики. Роль и место пропедевтики в профессиональной подготовке. Основы этики и деонтологии. Общие представления о заболеваниях внутренних органов. Понятие о здоровье и болезни. Этиология и патогенез. Симптомы и синдромы. Диагноз, его виды. Исход. Прогноз.

Вопросы для самоподготовки.

I .Суть понятий «диагностика», «пропедевтика», «терапия».

2.Роль отечественных ученых в развитии диагностики (М.Я.Мудров,

С.П.Боткин, Н.Д.Стражеско, В.П.Образцов, Г.Ф.Ланг).

3.Особенности психологии общения с пациентом.

4.Внешний вид врача. Поведение у постели больного.

5.Работа с родственниками пациента.

б.Определение понятия «здоровье».

7.Определение понятия «болезни»

Б.Основные причины развития болезни. Патогенез.

9.Исход заболевания. Виды

Ю.Прогноз. Виды. Профилактика.

II .Симптомы и синдромы.
12. Диагноз». Виды диагноза.
Термины: -здоровье

-этика

-болезнь

-деонтология

-симптом

- синдром

-диагноз

-ремиссия.

Занятие №2.Тема: Схема истории болезни. Субъективные методы исследования. Объективные методы исследования. Общий осмотр. Нормальная картина результатов основных лабораторно-инструментальных методов исследования.

Вопросы для самоподготовки.

1.План клинического исследования больного (Схема истории болезни)

2. Субъективные методы обследования.

а) расспрос больного. Сбор жалоб - основных и дополнительных.

б) история настоящего заболевания

в) история жизни больного

3.Объективные методы исследования

а) общий осмотр

б) физические методы диагностики: пальпация, перкуссия ,аускультация
4. дополнительные методы исследования:

а) лабораторные

Термины: антропометрия

термометрия

рентгенологические

эндоскопия

биопсия

электрокардиография

ультразвуковое исследование

Схема истории болезни

1. Паспортная часть: ФИО

Дата рождения

Место работы. Профессия

Домашний адрес

2. Субъективное обследование

1. Жалобы:

• основные

• дополнительные (активный расспрос)

2. Анамнез болезни (anamnesis morbi)

• начало болезни: острое, постепенное;

• мнение больного о причине возникновения заболевания;

• развитие болезни; динамика, длительность;

• состоит ли на диспансерном учете;

• частота госпитализации;

• результаты проводившегося исследования;

• проводившееся лечение, эффективность данного лечения;

• с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;

• какое проводилось лечение;

• причина направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.)

3. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

• развитие в детстве

• наследственность

• начало трудовой деятельности, условия труда, профессия,

профессиональные вредности (если больной служит в армии - в каких войсках)

• факторы работы (нервно - психические стрессы, переохлаждения и

др.)

• перенесенные заболевания, травмы черепа

• вредные привычки

• условия быта, характер питания

• семейная жизнь

• гинекологический анамнез (для женщин)

а) данные о менструальном цикле;

б) наличие онкологических и хронических заболеваний;

в) сколько было беременностей (из них родов, абортов), как
протекали беременности и роды, вес ребенка.

• аллергологический анамнез

• страховой анамнез

• духовный статус

III . Объективные методы исследования Status praesents objectivus

1. Осмотр: общий, детальный

• состояние сознания

• положение больного

• осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отеки, кровоизлияния под кожу и др.)

• телосложение, конституция

• состояние подкожно-жирового слоя

• форма пальцев, изменение волос, ногтей

• осмотр лимфоузлов

• температура тела больного

• общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

2. Органы дыхания

• осмотр грудной клетки, форма, участие в акте дыхания, частота дыхания;

• болезненность при пальпации, голосовое дрожание

• определение границ легких, подвижность краев легких, изменение перкуторного звука

• при аускультации определить характер дыхания, бронхофонию, хрипы, крепитацию, шум трения плевры

3. Органы кровообращения

• осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей

• осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)

• пальпация: определение верхушечного толчка, пульса на лучевых артериях (частота, ритмичность, наполнение, напряжение), в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.)

• определение АД

• перкуссия: границы относительной тупости сердца

• аускультация: ритм, тоны, добавочные тоны, шумы

4. Органы пищеварения

• осмотр полости рта, языка

• осмотр живота: форма, размеры, симметричность обеих его половин

• наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии

• пальпация живота: поверхностная (ориентировочная), глубокая

• определение границ селезенки по Курлову

• стул (консистенция, цвет, частота опорожнения кишечника)

5. Костно-мышечная система

• осмотр и пальпация суставов, мышц (атрофия, параличи и т.д.)

• перкуссия плоских костей

• активные и пассивные движения в суставах

6. ЦНС и эндокринная система

• осмотр: рост, пропорциональность частей тела (кисти, стопы, подбородок, надбровья и др.); распределение волос, состояние ногтей, глазные симптомы, тремор рук, увеличение щитовидной железы; речь больного

7. Почки и мочевыделительная система

• Диурез

• осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области

• пальпация поясницы, по ходу мочеточников

• перкуссия: симптом Пастернацкого, определение наличия жидкости в полостях.

IV . Клинический диагноз основного нозологического заболевания.

Наиболее информативный синдром.

При работе на "скорой помощи", в приемном покое ставится в диагнозе вначале ведущий синдром, а затем предполагаемый диагноз основного нозологического заболевания, вызывавшего данный синдром.

V. Для уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов.

Объяснить, с какой целью назначено данной исследование: для уточнения, исключения той или иной патологии.

6. Результаты лабораторно-инструментальных исследований и

консультаций специалистов.

Сделать выводы для каждого исследования, т.е. на основании диагностического поиска (данные лабораторных, инструментальных исследований) данный диагноз подтверждается или исключается.

7. Тактика ведения и лечения данного больного.

1. Решить вопрос, в каких условиях проводить лечение больного
   (амбулаторно, в условиях стационара)

2. Немедикаментозное лечение:

• создание физического и психического покоя;

• расслабление стягивающих и сдавливающих ею и голову частей одежды;

• устранение нежелательных внешних воздействий (холод, жара, запахи);

• отрегулировать положение головного и ножного конца кровати;

• режим,

• диета.

3. Медикаментозное лечение:

• этиологическое;

• патогенетическое;

• симптоматическое.

7. Дневник наблюдения больного.

В дневнике отмечают динамику состояния больного, тактику его ведения (указать даты и данные осмотра больного, данные повторных лабораторно-инструментальных исследований, изменения в лечении и др.)

IX. Принцип реалибилитации больных в зависимости от нозологических

единиц.

Дать рекомендации по дальнейшему лечению больного:

• медикаментозное и немедикаментозное лечение;

• диспансеризация больного.

Условные линии грудной клетки

1 2 3 4 7 6 5 8 9 10

1. Передняя средняя линия (linea mediana anterior)

2. Грудная линия (linea sternalis) расположена по латеральному краю грудины

3. Окологрудинная линия (linea parasternalis) проходит по середине расстояния между грудиной и среднеключичной линиями

4. Среднеключичная линия (linea medioclavicularis) проходит через середину ключицы. Она всегда соответствует сосковой линии (linea mamillaris)

5. Передняя подмышечная линия (linea axillaries anterior) проходит по переднему краю подмышечной впадины

6. Средняя подмышечная линия (linea axillaries media) проходит через середину подмышечной впадины

7. Задняя подмышечная линия (linea axillaries posterior) проходит по заднему краю подмышечной впадины

8. Лопаточная линия (linea scapularis) проходит через нижний угол лопатки при опущенной верхней конечности

9. Околопозвоночная линия (linea paravertebralis) проходит по середине расстояния между лопаточной линией и остистыми отростками грудных позвонков

10. Задняя срединная линия (linea mediana posterior) соответствует расположению остистых отростков грудных позвонков.

Области передней стенки живота

■

эпигастрий (надчревье)

мезогастрий (чревье)

подчревье

1. Правая подреберная область (правое подреберье)

2. Собственно надчревная область (эпигастральная область)

3. Левая подреберная область (левое подреберье)

4. Правая боковая область

5. Пупочная область

6. Левая боковая область

7. Правая паховая (подвздошная) область

8. Лобковая область

9. Левая паховая (подвздошная) область

Занятие №3-4.Тема: Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания.

Вопросы для самоподготовки:

1. Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания.

2. Объективное исследование органов дыхания.

Осмотр: формы грудной клетки: физиологические - нормостеническая

- астеническая

- гиперстеническая

- патологические

- паралитическая

• рахитическая

• воронкообразная

• ладьевидная

типы дыхания: физиологические: грудной, брюшной, смешанный

патологические: дыхание - Куссмауля

• Грокко

• Чейна-Стокса

• Биота

Типы патологического дыхания (спирограммы): а-Куссмауля; б - Грокко; в - Чейна-Стокса; г - Биота.

3. Пальпация : определение голосового дрожания , резистентности грудной клетки.

4. Перкуссия: сравнительная, топографическая.

5. Аускультация.

Основные дыхательные шумы: везикулярное, бронхиальное дыхание Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация , шум трения плевры, плевроперикардиальный шум.

6. Инструментальные методы исследования : рентгенологический, эндоскопический, исследование плевральной жидкости.

7. Лабораторные методы исследования: мокроты, промывных вод бронхов,

изменения в клиническом анализе крови.

виды кашля

непродуктивный

(сухой, без мокроты)

Продуктивный

(с выделением мокроты)

по громкости

• громкий, лающий

• при коклюше, ларингите, истерии

• тихий, сиплый

- при воспалении голосовых связок;

• беззвучный

• при изъязвлении голосовых связок;

• покашливание (тихий кашель)

• при сухом плеврите, крупозной пневмонии

Дыхательные шумы:

основные:

дополнительные (побочные):

-везикулярное(альвеолярное)

-бронхиальное (ларинго-трахеальное)

- хрипы

-крепитация

-шум трения плевры

Лучше выслушиваются при дыхании

-через нос

-через рот

сухие:

влажные:

• свистящие (высокие

• жужжащие (низкие)

басовые

• мелкопузырчатые

• среднепузырчатые

• крупнопузырчатые

Определение голосового дрожания

на передней (а) боковых (б, в) поверхностях грудной клетки

над верхушками легких (г)

в межлопаточном пространстве (д)

в подлопаточных областях (е)

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участка

В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При ощупывании целостность не нарушена, поверхность гладкая.

Пальпация грудной клетки безболезненна.

Заполнить таблицу

Топографическая перкуссия. Определение верхних и нижних границ

легких и подвижности легочных краев.

№

Место проекции

Нижняя граница правого легкого

Нижняя граница левого легкого

Средне - ключичная

ребро

Передняя подмышечная

ребро

ребро

средняя подмышечная

ребро

ребро

задняя подмышечная

ребро

ребро

лопаточная

ребро

ребро

околопозвоночная

Остистый отросток

грудного позвонка

Определение высоты, стояния верхушек легких и ширины (полей Кренига)

Сравнительная перкуссия легких

На передней (а) боковых (б) задней (в)

Заполнить таблицу

Распределите отличительные признаки

Отличительные признаки

Мелкопузырчатые влажные хрипы

крепитация

- Возникают в бронхах

- возникают в альвеолах

- Выслушиваются на вдохе и на выдохе

- Выслушиваются только на высоте вдоха

- Разнокалиберные

- однокалиберные в однородных по своей величине альвеолах

- Имеют большую протяженность во времени

-Появляются одновременно в виде взрыва

-После кашля изменяются

-Не меняются

(прямая проекция)

Правый контур

Левый контур

Первая дуга - дуга аорты

Первая дуга - дуга аорты

Вторая дуга - правое предсердие

Вторая дуга - легочный ствол

Третья дуга

Третья дуга - левое предсердие

Четвертая дуга

Четвертая дуга - левый желудочек

Заполните таблицу

Дайте название следующим обозначениям

обозначения

Названия

1,2,3,4,5

III, IV, V, VI, VII, VIII

6

7

8

9

9

11

12

13

14

-Митральная конфигурация: вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистой тени удлиняются, становятся выпуклыми за счет увеличения левого предсердия и расширения легочного ствола в результате легочной гипертензии. Угол между этими дугами сглажен.

-Аортальная конфигурация: характерно наличие глубокой выемки между первой и четвертой дугами левого контура сердечно-сосудистой тени (подчеркнутая «талия» сердца, «сидячая утка», «деревянный башмачок»), обе дуги увеличены за счет расширения аорты и увеличения левого желудочка.

-Трапециевидная форма: равномерное увеличение всех отделов с потерей четкой разделенности контуров на дуги.

Занятие №5-6.Тема: методы исследования больных с заболеваниями органов кровообращения.

Вопросы для самоподготовки:

1. Жалобы больных с заболеваниями органов кровообращения.

2. Объективные исследования:

-Общий осмотр. Осмотр области сердца и периферических сосудов в норме и патологии.

-Пальпация.

-Перкуссия определение границ относительной, абсолютной тупости сердца

-Аускультация: тоны сердца, шумы сердца.

3. Инструментальные методы исследования: ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца.

4. Функциональные пробы: ортостатическая, глазосердечная проба Ашнера, проба с
задержкой дыхания, проба с физической нагрузкой.

Определение пульса на артериях

Определение границ сердца

в г

границы

относительной тупости

абсолютной тупости

правая

На 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

Левый край грудины на уровне IV ребра

верхняя

IV ребро между стернальной линией и парастернальной

На IV ребре у левого края грудины

левая

На 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье

На 2-2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

В норме верхушечный толчок визуально и пальпаторно

определяется в левом пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Свойства ВТ:

• ширина - не более 2 см

• высота - невысокий

• резистентность - умеренная

Аускультация сердца

позиция

место проекции

клапан сердца

I позиция

верхушка сердца

митральный клапан

II позиция

II-е межреберье справа от грудины

аортальный клапан

III позиция

II-е межреберье слева от грудины

клапан легочного ствола

IV позиция

нижняя треть грудины

трехстворчатый клапан

V позиция точка Боткина

III-е межреберье слева у края грудины

повторно аортальный клапан

Компоненты ЭКГ и их нормальные величины

V1 V2 V3 V4 V5 V6

1. я позиция по правому краю грудины в четвертом межреберье

2. я позиция по левому краю в четвертом межреберье

3. я позиция посередине между второй и четвертой позицией

4. я позиция в месте пересечения срединно-ключичной линии и пятого межреберья

5. я позиция на том же уровне по переднеподмышечной линии

6. я позиция на том же уровне по среднеподмышечной линии

Основные показатели ЭКГ.

ЭКГ

Наименование параметра ЭКГ

Величина параметра ЭКГ

Что

отображает

По ширине

По высоте

(глубине)

Р

Зубец

0,10 с

2,5 мм

Деполяризация (возбуждение предсердий)

PQ

Интервал

0,12-0,18 с

-

Время прохождения импульса от предсердий через АВС, пучок Гиса

R

Зубец

0,03 с

0,5-2,6 см

Деполяризация верхушки и стенок желудочков

S

Зубец

0,03 с

2,5 см

Возбуждение основания желудочков

Т

Зубец

0,01-0,25 с

2/3 от амплитуды зубца R

Реполяризация желудочков

ST

Сегмент

До 0,15 с

-

Полный охват возбуждением желудочков

RR

Интервал

0,35-1,50 с

-

Электрическая систола

QT

Интервал

Зависит от сердечных сокращений

-

Электрическая систола желудочков

QRS

Комплекс

0,09-0,10 с

-

Деполяризация желудочков

Q

Зубец

0,03 с

25% от зубца R

Деполяризация М/Ж перегородки

Занятие №7-8.Тема: Методы исследования больных с заболеваниями органов пищеварения

Вопросы для самоподготовки

1. Жалобы больных с заболеваниями органов пищеварения.

2. Особенности анамнеза.

3. Общий осмотр.

Пальпация: поверхностная ,глубокая.

Перкуссия.

Аускультация.

4. .Инструментальные методы исследования органов брюшной полости.

5Лабораторные методы исследования:

пальпация сигмовидной кишки (первый бимануальная пальпация восходящей способ) кишки

пальпация сигмовидной кишки (второй способ)

бимануальная пальпация нисходящей ободочной кишки

пальпация слепой кишки бимануальная пальпация поперечной

ободочной кишки

Перкуссия печени по Курлову.

Размеры печени по Курлову: 9 - 8 - 7 см ( + 1-2 см)

Занятие №9-10.Тема: Методы исследования больных заболеваниями органов мочеотделения.

Вопросы для самоподготовки.

1. Жалобы больных с заболеваниями органов мочеотделения.

2. Особенности анамнеза.

3. Осмотр.

Пальпация.

Перкуссия.

Аускультация.

4. Лабораторные методы исследования.

5. Инструментальные методы исследования.

Определение симптома поколачивания

Занятие №11. Тема: Методы исследования больных с заболеваниями органов кроветворения.

Вопросы для самоподготовки.

1.Жалобы больных с заболеваниями органов кроветворения. 2.Особенности анамнеза. 3.Осмотр.

Пальпация лимфоузлов, селезенки.

Перкуссия.

Аускультация.

4. Лабораторные методы исследования: общий анализ крови

5. Инструментальные методы исследования.

Пальпация селезенки по Сали:

бимануальная пальпация селезенки в положении больного лежа на боку

бимануальная пальпация селезенки в положении больного лежа на спине

Основные лабораторные показатели в норме.

показатель

Единицы

единицы СИ

Нb:

мужчины женщины

130-160 г/л

120-140 г/л

Эритроциты:

мужчины женщины

4,0*10^12/л - 5,1*10^12/л

3,7*10^12/л- 4,7*10^12/л

Цветовой показатель

0,86-1,05

Лейкоциты:

мужчины женщины

4,0*10^9/л- 8,8*10^9/л

Тромбоциты, их число в 1 мкл крови

180,0-320,0 *10^9/л

Ретикулоциты

0,2-1,2%(2-12%₀)

СОЭ (скорость оседания эритроцитов):

мужчины женщины

1-10 мм/ч

2-15 мм/ч

Время свертывания крови

Венозной

Капиллярной

5-10 мин

Начало 30 с-2 мин

Конец 3-5 мин

Общий белок

65-95 г/л

Сахар крови

Плазма

Цельная капилл. кровь

4,2-6,11 ммоль/л

3,88-5,55 ммоль/л

Холестерин

Менее 5,2 ммоль\л

Мочевина

4,2-8,3 ммоль/л

Креатинин

50-115 мкмоль/л

Занятие № 12.Тема: Методы исследования больных с заболеваниями желез внутренней секреции.

Вопросы для самоподготовки:

1 .Жалобы больных с заболеваниями органов эндокринной системы. 2.Особенности анамнеза.

З.Осмотр. Пальпация щитовидной железы, поджелудочной железы. Перкуссия. Аускультация.

4. Лабораторные методы исследования определение глюкозы крови, мочи, ацетона в моче.

5. Инструментальные методы исследования :УЗИ щитовидной железы, поджелудочной железы.

6. Пальпация щитовидной железы.

Используемая литература

1. Пропедевтика внутренних болезней / под редакцией Н. А. Мухина / Москва 2004.

2. Внутренние болезни. В двух томах. / под редакцией Н.А. Мухина / Медицина, 2001.

3. Пропедевтика внутренних болезней/ под редакцией Э. В. Смолев / Ростов-на-Дону 2009.

4. Пропедевтика клинических дисциплин / под редакцией А. Н. Шишкина / Москва, 2012.

5. Азбука ЭКГ и боли в сердце /Ю. И. Зудбинов/ Ростов-на-Дону, 2005 г.