Анкетирование студентов или учеников старших классов В помощь классному руководителю

Анкета

«Расскажи о себе»

1. ФИО ______________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________ сколько полных лет____________________________

3. Гражданство __________________________ национальность ______________________________

4. Адрес (по прописке)_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Адрес (где сейчас проживаете; укажите, что это за жилье: съемное, общежитие, с родителями или у родственников)_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

6. ВАШ номер телефона (сотовый, домашний) ____________________________________________

7. СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ:

ФИО мамы, сколько полных лет _________________________________________________________

Где и кем работает, № телефона (сотовый, рабочий)_________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Образование __________________________________________________________________________

ФИО папы, сколько полных лет_________________________________________________________

Где и кем работает, № телефона (сотовый, рабочий)_________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Образование __________________________________________________________________________

ФИО бабушки и дедушки, номер телефона, где проживают _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. Взаимоотношения с родителями: ХОРОШИЕ СРЕДНИЕ КОНФЛИКТНЫЕ

9. Есть ли родственники, проживающие в Екатеринбурге? ДА НЕТ

10. ФИО родственников, степень родства, номер телефона, где работают__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Количество детей в ВАШЕЙ семье_____________________________________________________

ВЫ (подчеркните) старший средний младший единственный

ФИО детей, возраст_____________________________________________________________________

12. ВАШ социальный статус (подчеркните): опекаемый, многодетная семья, сирота, инвалид, малоимущий

Другое________________________________________________________________________________

13. Состояние здоровья (если есть хронические заболевания, укажите какие) ______________________________________________________________________________________

14. Какие у тебя увлечения и интересы____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

15. Отношения к алкоголю и курению (честно)_____________________________________________

______________________________________________________________________________________

16. Отношение к учебе (мотивы учения, любимый учебный предмет, успеваемость, пропуск занятий, конфликты с преподавателями) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Какое учебное заведение и в каком году вы закончили____________________________________
______________________________________________________________________________________

18. Замужем ли вы? (ФИО мужа, телефон, место работы или учебы)___________________________

_____________________________________________________________________________________

19. Есть ли дети (если да, то как зовут, сколько лет)_________________________________________

20. Работаете (если ДА, то где)___________________________________________________________

СПАСИБО!