Анкета для родителей обучающихся «Определение напряженности функционального состояния ребенка»

_____________________________________________________________________________

(Наименование образовательного учреждения)

УТВЕРЖДАЮ

______________________________________

(Должность руководителя)

_________________/_____________________

(Подпись) (Ф.И.О.)

______________________

(Дата)

Анкета для родителей обучающихся

"Определение напряженности функционального состояния ребенка"

Уважаемые родители!

Просим вас заполнить анкету. В каждом пункте проставьте свои отметки в зависимости от частоты выполнения ребенком тех или иных действий.

№

Показатели поведения и состояния ребенка

1 балл

2 балла

3 балла

Нет, редко

Иногда

Да, часто

1

Ребенок под разными предлогами неохотно идет в школу (не высыпается, плохое самочувствие, болит живот, голова и т. п.)

2

Долго собирается в школу, постоянно забывает необходимые вещи, не помнит расписание уроков, требует постоянного контроля родителей

3

После школы вялый, сонный или, наоборот, чрезмерно возбужденный, раздражительный, агрессивный

4

Перед школой преобладают пониженное, неустойчивое настроение, плаксивость

5

Жалобы на усталость, головные боли, головокружение, боли в животе, тошноту

6

К вечеру чрезмерно возбужден, отказывается ложиться в постель, долго не может уснуть

7

Сон беспокойный с неприятными сновидениями, страхами. Часто просыпается, крутится, зовет родителей

8

Отмечаются подергивание век, различных групп мышц; заикание; боязнь темноты, одиночества, замкнутого пространства; наблюдаются вредные привычки (кусает ногти, карандаш, сосет палец, шмыгает носом и др.)

9

Дома постоянно возбужден; не может организовать свою деятельность; наблюдаются бесцельная беготня, эмоциональная неустойчивость, капризы, упрямство, неадекватные реакции на бытовые ситуации (приход гостей, посещение общественных мероприятий)

10

Безразлично или, наоборот, болезненно относится к школьным оценкам, постоянно их обсуждает, жалуется на несправедливое отношение учителя

11

Отказывается делать уроки, торгуется, ставит массу условий. Не может организовать себя, отвлекается, из-за чего на домашние задания уходит несколько часов. Часто не помнит, что задали на дом, какие завтра уроки. Самостоятельно работать не может, требуется постоянный контроль родителей

Суммарный балл

По результатам анкетирования можно выявить функциональное состояние ребенка:

• 11-14 баллов - состояние ребенка не вызывает тревоги, он справляется с учебной нагрузкой, напряжение отсутствует;

• 15-20 баллов - у ребенка наблюдается умеренное напряжение организма. Следует обратить внимание на режим дня; проанализировать дополнительные нагрузки; выявить трудности, которые возникают у обучающегося;

• 21-33 балла - у ребенка наблюдается значительное функциональное и эмоциональное напряжение, ухудшение психологического состояния. Рекомендуется обратиться за консультацией к педагогу-психологу.