Методические рекомендации лфк при диабете

Сахарный диабет (СД) - эндокринное заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. После ожирения - это наиболее распространенная болезнь обмена веществ, и с каждым годом частота СД неуклонно растет, поражая в основном людей трудоспособного возраста. Тяжелые осложнения, особенно сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся высокой инвалидизацией и летальностью, определяют социальную значимость данного заболевания и важность реабилитации больных СД.

Выделяют две формы диабета:

• инсулинзависимый диабет (I типа, ИЗСД). При I типе в организме инсулин не производится вообще или в очень незначительном количестве. Это вынуждает использовать для лечения инъекции инсулина.

• инсулиннезависимый диабет (II типа, ИНЗСД, диабет тучных). При этом в крови пациента может быть избыток инсулина, но организм из-за снижения чувствительности тканей к нему и к глюкозе не реагирует адекватно с образованием гликогена в мышцах и печени. Как правило, при лечении здесь используются таблетированные препараты,

Осложнения при диабете: гипергликемическая кома, гипогликемическая кома, диабетические микроангиопатии (микроангиопатия сетчатки глаза (ретинопатия), диабетическая нефропатия), диабетические макроангиопатии (коронарная болезнь сердца, перемежающаяся хромота, диабетическая стопа), диабетические нейропатии (периферическая нейропатия, вегетативная (автономная) нейропатия).

Лечение диабета

Комплексное лечение больных сахарным диабетом включает лечебное питание, фармакотерапию, лечебную физическую культуру, массаж, физиотерапию, внутреннее и наружное применение минеральных вод и грязелечение.

Диета

Диета - основа лечения сахарного диабета, особенно II типа. Она должна соответствовать возрасту, массе тела, уровню физической активности.

При ИНЗСД необходимо: исключение всех видов сахаров; сокращение общей калорийности пищи. Она должна содержать полинена- сыщенные, жирные кислоты и увеличенное содержание клетчатки.

Желателен дробный характер питания (4-5 раз в день), что способствует менее значительным колебаниям уровня сахара в крови и повышению уровня основного обмена.

При ИЗСД необходимо: ежедневное потребление углеводов (не менее 100 г в день, с преобладанием сложных); желательно их потребление в одно и то же время, что облегчает возможность контроля и регуляции содержания сахара крови с помощью инсулина; снижение употребления жирной пище, которая у больных диабетом I типа облегчает развитие кетоацидоза.

ЛФК при диабете

Среди лечебных факторов при терапии сахарного диабета большое значение придают физической активности, оказывающей многосто- роннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем организма человека.

Основными задачами при лечении диабета средствами ЛФК являются:

• улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

• регуляция содержания глюкозы в крови;

• предупреждение развития острых и хронических диабетических осложнений;

• поддержание нормальной массы тела (у больных, страдающих диабетом II типа, как правило, снижение массы тела);

• расширение диапазона адаптационных возможностей больного к физическим нагрузкам;

• улучшение психоэмоционального состояния пациента;

• обеспечение высокого качества жизни.

Мышечная работа, особенно требующая выносливости, обеспечивает появление следующих положительных сдвигов в организме: снижение уровня гликемии; снижение потребности в инсулине; увеличение чувствительности клеток к инсулину; уменьшение содержания катехоламинов в крови; снижение повышенного артериального давления; увеличение сети капилляров, улучшающих микроциркуляцию в миокарде и других органах и тканях; снижение адгезии эритроцитов; снижение концентрации триглицеридов и увеличение концентрации липопротеидов высокой плотности; снижение содержания жира в организме и соответственно массы тела; снижение риска развития остеопороза; повышение иммунитета и большая устойчивость к инфекции; расширение и экономизация

функциональных возможностей организма; улучшение психоэмоционального состояния и социальной адаптации.

Однако неадекватные физические нагрузки могут привести к следующим осложнениям: гипогликемии, гипергликемии, кровоизлияни- ям в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии, высокому риску образования язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей при периферической нейропатии и макроангиопатии, острым состояниям со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).

Основным средством ЛФК при диабете являются оздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений, используют и другие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, гидрокинезотерапия и т.п.

Стационарный этап. Нередко регулярное лечение диабета средствами ЛФК начинается после выведения пациента из состояния диа- бетической комы. У больного, как правило, в течение нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ используются элементарные упражнения (по 3-5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей, чередуя их с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру ЛГ массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому сни- жению глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Исходное положении при занятиях ЛГ - лежа на спине. По мере улучшения общего состояния исходное положение может быть сидя и стоя.

Затем в занятия ЛФК включаются упражнения для крупных мышечных групп, повторяющиеся до 10 раз. В зависимости от уровня подготовленности в занятия могут включаться упражнения с предметами: гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1-2 кг и даже работа на тренажерах в аэробной зоне. Они чередуются с динамическими дыхательными упражнениями. Количество повторений - 10-12 раз, а дыхательных - 2-3 раза через 2-3 упражнения для тех или иных мышечных групп. Продолжительность занятий 20-30 мин. Занятия не должны вызывать существенного утомления. В ходе занятий с больными молодого возраста в процедуру включают подвижные игры.

Эффективным путем снятия утомления после процедуры ЛГ является 5-10-минутный сеанс аутогенной тренировки, в ходе которого с достаточной эффективностью можно ограничиться использованием только первых 2 стандартных формул низшей ступени («тяжесть» и «тепло»).

Затем после 4-6-недельного периода выполнения вводной облегченной программы ходьбы или работы на велоэргометре приступают к оздоровительным физическим тренировкам аэробного характера («аэробике»), что является главным средством в физической реабилитации больных диабетом. Больные с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу.

Основными требованиями к нагрузке в «аэробике» являются - длительность тренировки не менее 20 мин (лучше 30 мин), на оптимальном для каждого больного диапазоне пульса, 3 раза в неделю (лучше 4 раза). Обязательны разминка и заключительная часть, как минимум по 5 мин (для лиц с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА по 7-10 мин). Таким образом, минимальная продолжительность физических тренировок для больных диабетом составляет 30-40 минут 3-4 раза в неделю.

При лечении диабета очень важным фактором является регулярность занятий с использованием физических нагрузок, так как более чем 2-дневный перерыв в тренировках приводит к снижению повышенной чувствительности мышечных клеток к инсулину, достигнутой предшествующими тренировками.

Подбор пациентов для занятий с использованием физических тренировок: в основном это пациенты с сахарным диабетом легкой и средней тяжести с удовлетворительной компенсацией, ожирением I-III ст. и деформирующем остеоартрозом без значительного нарушения функции суставов.

Противопоказания для физической тренировки:

• тяжелое течение сахарного диабета, его декомпенсация;

• микро- и макроангиопатии со значительными трофическими расстройствами;

• пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся снижением зрения;

• гипертоническая болезнь ПБ и III ст;

• кардиомиопатия;

• недостаточность кровообращения ПБ ст и выше;

• ишемическая болезнь сердца III и IV функциональных классов;

• в покое частота сердечных сокращений более 100-110 в мин;

• плохо контролируемые аритмии сердца;

• почечная недостаточность;

• патологическая реакция на нагрузку, в основном в форме резких колебаний уровня гликемии во время выполнения физической тренировки (до 5-6 ммоль/л от исходного).

Для индивидуализации программы физической реабилитации больному диабетом должны провести комплексное обследование. Оно включает оценку состояния больного по следующим параметрам:

• степень тяжести и состояние компенсации диабета;

• наличие осложнений сахарного диабета и степень их тяжести;

• наличие сопутствующих заболеваний;

• функциональное состояние ССС;

• степень тренированности пациента;

• адекватность реакции на физическую нагрузку

Начинают физические тренировки с программы дозированной ходьбы или работы на велоэргометре (тредмиле). Эти виды двига- тельной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей. Они позволяют постепенно включиться в регулярные аэробные тренировки с использованием других видов нагрузок. Это важно и с психологической точки зрения. Однако помимо энергетических параметров, необходимо учитывать и некоторые важные особенности этих нагрузок, которые могут способствовать или наоборот затруднять их применение для целей лечения диабета. Так, например, бег, обеспечивая большие энерготраты, связан с повышенным риском травм ОДА, повреждением стоп при периферической нейропатии, глазными осложнениями. Это ограничивает сферу его применения у больных

диабетом. Аналогичные замечания относятся и к бегу на лыжах, аэробным танцам, тренажерам, имитирующим ходьбу. В то время как плавание, с его низким риском травм ОДА, требует для обеспечения нужного уровня аэробной нагрузки хорошего умения плавать и постоянного контроля медперсонала в бассейне.

Профилактика гипергликемии при физических тренировках Если перед выполнением физической нагрузки уровень содержания глюкозы в крови превышает 240 мг%, проверить наличие кетонов в моче. При их наличии и в случае, если содержание глюкозы в крови превышает 300 мг%, необходимо отказаться от проведения тренир0вочного занятия.

При отсутствии кетонов (глюкоза от 240 до 300 мг%) физические тренировки возможны, так как они снижают концентрацию глюкозы. Однако при таком уровне гликемии трудно прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка, - уровень сахара в крови может как понизиться, так и повыситься с появлением ацетона в моче. Поэтому контроль сахара после нагрузки обязателен.

Профилактика гипогликемии при физических тренировках

Наиболее эффективным способом профилактики гипогликемии является контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий. После этого можно оценить особенности реакции организма на физическую нагрузку с учетом исходного уровня глюкозы. Затем можно проводить такие исследования реже, ориентируясь на необычные изменения в самочувствии.

Если перед тренировкой концентрация глюкозы в крови около 100 мг% и ниже, необходимо употребить небольшое количество еды за 20-30 мин до начала занятий. Возможно уменьшение дозы инсулина короткого действия, вводимого перед занятиями.

Обязательно наличие у пациента на тренировке концентрированных углеводных напитков - соки, лимонад, кока-кола и т.п., которые возможно достаточно быстро употребить при появлении первых признаков гипогликемии. Иногда гипогликемическая реакция отставлена и возникает через 1-3 часа после окончания нагрузки, поэтому в этот период необходима настороженность пациента к признакам гипогликемии, характерных для него. Особенно это касается больных с большим стажем заболевания, у которых иногда снижена чувствительность к ощущениям предвестников гипогликемического состояния. При нагрузках категорически запрещено употребление

алкоголя, который фармакологически снижает чувствительность мозга к дефициту глюкозы.

В качестве критериев эффективности лечения могут быть использованы: физиологические показатели, свидетельствующие об экономизации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение порога толерантности к нагрузке, исследование уровня гликемии в покое и в процессе велоэргометрии.

Лечебная гимнастика для стоп

Отдельным и важнейшим пунктом в занятиях ЛФК с больными диабетом является ЛГ для стоп. Диабетическая стопа - одно из наибо- лее тяжелых и инвалидизирующих осложнений диабета, требующего крайне дорогостоящего лечения. Процесс развития диабетической стопы - результат сочетания трех факторов, типичных для диабета: ишемии, нейропатии и инфекции. Клиника состояния зависит от того, какой из данных факторов преобладает. Обучение больных методам профилактики диабетической стопы существенно снижает риск ее возникновения и в этом направлении роль лечебной гимнастики существенна.

При осмотре стопы отмечается истончение и сухость кожи, ее бледность, деформация суставов (особенно плюснефалангового), атрофия мелких мышц стопы. Пальпаторно - стопа холодная. Пульс на тыле стопы - слабый. Вибрационная и тактильная чувствительность снижена, хотя пациента часто беспокоят неприятные ощущения онемения, покалывания и жжения.

Физические упражнения для стопы являются важнейшим средством профилактики диабетической стопы, поэтому все больные должны быть обучены этой гимнастике. Она помимо улучшения кровотока и укрепления мышц стопы и голени служит для предотвращения плоскостопия, быстро прогрессирующего у больных диабетом, из-за ослабления мышц нижней конечности.

И.п. сидя на стуле. Стопы опираются на пол. На первых процедурах ЛГ ряд упражнений можно делать в исходном положении лежа на спине.

1. В то время пока ноги вытянуты, совершать тыльное и подошвенное сгибание стопами попеременно. При подошвенном сгибании движение выполняется с умеренным напряжением, т.к. иногда возникают судороги икроножной мышцы.

2. То же, что и 1 упражнение, но движения в голеностопном суставе по произвольной траектории (круговые, в форме восьмерки и т.п.). Необходимо предупредить пациента о необходимости избегать

положения с перекидыванием ноги на ногу, которое больные используют, чтобы облегчить выполнение упражнений (сущест- венно ухудшается кровоток в голени и стопе).

3. И.п. - стопа на полу. Попеременно (или одновременно) поднимание и опускание носков правой и левой ноги. Их круговые движения.

4. И.п. - то же. Попеременно (или одновременно) поднимание и опускание пяток правой и левой ноги. Их круговые движения.

5. И.п. - то же. Поднять внутренние края ступней так, чтобы подошвы были обращены друг к другу. Затем поднять наружные края ступней.

6. Разведение пальцев с задержкой на 5-6 сек и возвращение в исходное положение.

7. Сдавливание пальцами стопы малого резинового мяча.

8. Пальцами стопы собирать кусок ткани или лист бумаги (газеты) в комок, затем также ногами разгладить его. Упражнение может проводиться в форме захватывания пальцами стопы нескольких мелких предметов, рассыпанных по полу, или собирание пальцами в складки куска ткани и т.п.

9. Катание ногами цилиндрических предметов, лучше в виде валика с резиновыми шипами от массажера для ног или массажный мячик-ежик. При этом движения различными плоскостями стопы от носка до пятки должны быть достаточно медленными, тогда эффективнее улучшается крово- и лимфоток.

10. Стоя, приподняться на цыпочки и медленно опуститься.

. Все упражнения выполняют по 10-12 раз в умеренном темпе. Комплекс выполняется 2-3 раза в день.

Массаж

Наиболее частыми состояниями при диабете, требующими применения массажа, являются: избыточная масса тела, микро- и макроангиопатии, диабетическая артропатия и периферическая нейропатия. Комплексная целенаправленная терапия, включающая массаж, нередко приводит к обратному развитию патологического процесса.

Задача массажа:

• усиление общего обмена веществ;

• улучшение крово- и лимфообращения в нижних конечностях;

• профилактика остеопороза и диабетической артропатии;

• улучшение проводимости периферических нервов;

• уменьшение боли и утомляемости при ходьбе;

• улучшение психоэмоционального и общего состояния больного. Показания к массажу: ожирение, диабетическая ангиопатия I и II

стадий, диабетическая артропатия и периферическая полинейропатия. Противопоказания:

• диабетическая ангиопатия с трофическими нарушениями;

• обострение диабетической артропатии;

• острые диабетические осложнения (гипогликемия и гипергликемия);

• обострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету. Умеренно повышенное содержание сахара в крови не является

противопоказанием.

Методика массажа

Массаж при диабете может проводиться в двух вариантах.

• Общий массаж, как правило, назначают при сопутствующем ожирении. На фоне такого массажа проводится проработка соответствующих сегментарных зон, а затем и массаж пораженных конечностей. Частота процедур - 2 раза в неделю, продолжительность 30-40 мин. Учитывая высокую частоту церебральных сосудистых расстройств, целесообразно акцентировано проводить массаж воротниковой области по методике лечения при гипертонической болезни.

• Частный массаж рекомендуется при более локальных нарушениях (периферическая и вегетативная нейропатия, диабетическая стопа и т.п.) и включает в себя воздействие на сегментарные зоны, обычно пояснично-крестцовую, и при отсутствии местных трофических нарушений, массаж суставов и мягких тканей конечности. Такой массаж длительностью 10-15 мин может проводиться ежедневно.

Курс лечения - 10-15 процедур.

Основная масса локальных нарушений при диабете выявляется на нижних конечностях, поэтому акцент при массаже делается на пояснично-крестцовую область. Так как сахарный диабет является общим заболеванием, обычно сопровождающимся ожирением, в комплексной терапии используют и общий массаж. Массаж непосредственно

ног, особенно это относится к стопам, проводится только на начальной стадии заболевания, когда в основном превалируют функциональные нарушения.

Перед началом процедуры массажа необходимо более тщательно, чем при других заболеваниях, осмотреть кожные покровы тела, которые у больных СД отличаются сухостью, легкостью возникновения дерматитов и пиодермии. Особое внимание уделяется оценке кожи стопы и голени, характеру пульса на тыле стопы, в подколенной ямке, паховой области для выявления уровня и степени поражения сосудистой системы пациента, наличия трофических расстройств.

Учитывая высокую частоту макро- и микроангиопатий и диабетических артропатий, большее внимание уделяется сегментарному воздействию, активизирующему обменные процессы в конечностях. Для верхних конечностей - это массаж воротниковой области. Сегментарные воздействия проводят и на грудном отделе позвоночника, тем самым смягчая проявления автономной нейропатии. Для улучшения функционирования дыхательной системы определенное внимание уделяют массажу дыхательных мышц.

В ходе процедуры могут быть включены точечные воздействия в надлопаточной области, а также паравертебрально в межлопаточной области и нижнегрудном отделе, предполагая возможность активизации работы поджелудочной железы. При сохранении хотя бы минимальной эндокринной функции улучшение микроциркуляции, трофических процессов в паренхиме поджелудочной железы способствует стимуляции продукции инсулина.