Образец акта обследования несовершеннолетних

Утверждаю:

Руководитель учреждения

«___»___________201 г

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего (-ей)

_____________________________________________________________

Дата обследования _________________

Комиссией в составе:

1.____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование)

2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________________

проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина ___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

проживающего по адресу_____________________________________________________________,

посещающего образовательную организацию________________________________________________________________________

(школа, класс, детский сад, группа, неорганизован)

1. Сведения о родителях ребенка:

1.1.Мать __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения _______________________________________________________________

место жительства ___________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

1.2.Отец ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения _______________________________________________________________

место жительства ____________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; среднемесячный доход; алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

1.3.Родители в зарегистрированном браке (сожительствуют): ___________________________

2. Сведения о ребенке.

Состояние здоровья_________________________________________________________________ Внешний вид ______________________________________________________________________

Воспитание и образование _____________________________________________________________________________

Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома): _____________________________________________________________________________

3. Семейное окружение.

3.1. Лица, проживающие совместно с ребенком:

ФИО, год рождения

Степень родства с ребенком (брат, сестра, бабушка и др.)

Проживает постоянно/временно/не проживает

Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Собственниками (нанимателем) жилой площади является ____________________________

4.2. Качество дома (деревянный, кирпичный, площадь дома, другое): _____________________________________________________________________________

4.3.Благоустройство дома (отопление (указать какое), водоснабжение, канализация, освещение и др.): _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4.4. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади: __________________________

_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.5. Жилищно-бытовые условия (количество комнат, наличие мебели, бытовой техники, наличие отдельной комнаты для ребенка, и др.)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4.6. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (наличие продуктов питания, приготовленной пищи, одежды и обуви, игрушек и игр, печатной и аудиовизуальной продукции, школьно-письменных и канцелярских принадлежностей, медицинского обслуживания и др.):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших обследование _______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________