Лекция: «Микропротезирование зубов вкладками»

Лекция : «Микропротезирование зубов вкладками»

Автор Лохматова Г.П.

Содержание:

Введение

1. Понятие вкладка

2. Показания и противопоказания к изготовлению вкладок

3. Одонтопрепарирование

4. Инструменты, применяемые при препарировании

5. Материалы и методы, используемые при изготовлении вкладок

6. Вкладки из композиционных материалов

7. Культевые штифтовые вкладки

8. Практическая часть

Заключение

Список литературы

Введение

Современная стоматология обладает широким арсеналом средств для восполнения дефектов твердых тканей зубов.

В последние два десятилетия прогресс в терапевтической стоматологии был, в основном, обеспечен бурным развитием композиционных пломбировочных материалов.

Однако, наряду с такими неоспоримыми преимуществами композиционных материалов, как неограниченное время нанесения материала, прочность и замечательные косметические свойства, выявились и значительные недостатки композитов последнего поколения.

К таким недостаткам композиционных пломбировочных материалов можно отнести: трудоемкость при пломбировании (послойное нанесение толщиной не более 2 мм), усадка при полимеризации, что может привести к появлению гиперчувствительности зуба при термическом и механическом воздействии, а в дальнейшем - к появлению щели между стенкой зуба и пломбой.

Неоправданное расширение показаний при пломбировании обширных кариозных полостей композиционными пломбировочными материалами, особенно на депульпированных зубах, может привести к отколу стенки зуба при значительном механическом воздействии.

Сегодня в качестве такой альтернативы можно назвать микропротезирование зубов вкладками.

1. Понятие вкладка

Вкладка - несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления анатомической формы зуба.

По материалу вкладки бывают:

1. Металлические;

2. Композиционные (Таргис, Белглаз);

3. Компомерные;

4. Керамические (Дуцерам ЛФЦ, Церек, Импрессс);

5. Комбинированные.

По методу изготовления.

А) Керамические:

1) литьевое прессование (Импресс);

2) шликкерное формование;

3) компьютерное фрезерование;

4) стандартные заготовки (CERANA).

Б) Металлокерамические:

1) на литых каркасах;

2) на гальванических каркасах.

По месту изготовления:

1. В лаборатории;

2. Непосредственно в кабинете стоматолога (некоторые фрезеровочные системы CEREC и т.п.).

По топографии дефекта:

1. Инлей (inlay).

ящикообразная форма, располагающаяся внутри зуба, точно повторяет его анатомическую форму и окклюзионную поверхность;

2. Онлей (onlay).

Замещают внутренние скаты бугорков:

3. Оверлей (overlay).

Перекрывают полностью хотя бы один бугорок:

4. Пинлей (pinlay).

Характеризуются наличием штифта.

По функции:

1. Восстановительные;

2. Опорные.

вкладка протез эндодонтический лечение зуб

2. Показания и противопоказания к изготовлению вкладок

Вкладки для реставрации зубов можно применять как при небольших дефектах (inlays - вкладки без перекрытия бугров), так и при значительной потере твердых тканей зуба (онлей) и даже при обширных дефектах - вкладки с перекрытием всех бугров могут практически полностью замещать коронковую часть зуба (оверлей).

Если обратится к литературе, то показания для изготовления вкладок описаны довольно расплывчато.

Рекомендуется изготавливать их при ИРОПЗ > 0,6 и до 0,8.

Несомненно, что если есть выбор, то вкладку стоит предпочесть прямой композиционной реставрации, оставив за последней роль восстановительного материала, лишь при небольших дефектах.

После проведенного эндодонтического лечения зубов предпочтение также следует отдавать восстановлению вкладками, что связано с большой потерей тканей зубов при формировании эндодонтического доступа и ослаблением оставшихся тканей зубов.

Противопоказания к изготовлению вкладок:

1. Наличие парафункции,

2. ИРОПЗ более 0,8.

Вкладки применяют при кариесе, клиновидном дефекте, некоторых формах гипоплазии и флюороза, патологической стираемости. Вкладки не показаны при циркулярном кариесе, полостях МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом, при системном кариесе. Нежелательно использование вкладок у лиц, принимающих в лечебных целях желудочный сок или соляную кислоту, работающих в кислотных цехах. В этих случаях предпочтительнее искусственные коронки (1).

3. Одонтопрепарирование

Одонтопрепарирование - один из важнейших этапов изготовления вкладок.

Для полноценного препарирования необходимы:

- Адекватное обезболивание;

- Знание топографо-анатомических особенностей препарируемого зуба;

- Охлаждение препарируемых тканей;

- Полноценное удаление инфицированного дентина;

- Соблюдение всех критериев формирования полости определенного вида;

- Защита препарированного дентина.

Для защиты препарированного дентина применяются десенситайзеры ( от англ. desitizer- снижающий чувствительность)- это класс материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами ( "AquaPrep F" BISCO, "Десенсил- ВладМиВА").

Также необходимыми условиями хорошего препарирования являются хорошая визуализация области препарирования и наличие необходимого набора инструментов.

Хорошая визуализация достигается путем применения оптических систем - бинокулярных линз. Как правило, достаточно увеличения 2х - 2,5х.

4. Инструменты, применяемые при препарировании

Боры: чаще всего для раскрытия кариозной полости, удаления некротизированного дентина и формирования полости под вкладку применяют алмазные боры следующих форм: шаровидный, цилиндрический, конусовидный, торцевой пламевидный.

Виды манипуляций производимые тем или иным бором представлены в таблице №1

Вид бора

Манипуляция

Шаровидный алмазный твердосплавный

Раскрытие и расширение кариозной полости. Удаление некротизированного дентина

Циллиндрический с плоским кончиком

Раскрытие полости по ходу фиссур, снятие нависающих краев, формирование плоского дна, уступов.

Циллиндрический с плоским кончиком и закругленной гранью.

Раскрытие полости по ходу фиссур, снятие нависающих краев, формирование плоского дна, уступов, без риска создания острых граней перехода поверхностей.

Циллиндрический с закругленной верхушкой.

Раскрытие полости по ходу фиссур, создание отвесных стенок, закругленных углов

Торцевидный

Выравнивание всех горизонтальных поверхностей полости.

Конусовидные с плоским кончиком, с закругленной гранью, с закругленным кончиком.

Те же манипуляции, что и у цилиндрических, но создается дивергенция стенок.

Пламевидные

Создание скосов эмали

Ниже в таблице № 2 приведена этапность использования боров различной абразивности.

Цветовая маркировка

Размер гранул абразива (мкм)

ISO №

Вид препарирования

Черный

150-180

544

Грубое предварительное

Зеленый

125-180

534

Предварительное

Синий

95-120

524

Основное

Красный

20-90

514

Финирование полости

Желтый

12-20

504

Финирование реставрации

Белый

6-12

494

Полирование реставрации

При препарировании используются турбинный и микромоторный наконечники.

Также выпускаются специальные осциллирующие звуковые наконечники с набором насадок имеющих алмазное напыление.

Этот вид инструментов позволяет формировать полость с заданным насадкой определенным углом и без риска повреждения соседних зубов или окружающих мягких тканей.

Ручные инструменты для формирования полостей используют на самом последнем этапе формирования полости эмалевыми ножами.

Производят создание скоса эмали, с целью удаления ослабленных участков.

Прейдем непосредственно к видам полостей формируемых с целью восстановления зуба вкладкой.

Основными задачами при препарировании полостей под вкладки являются:

- Полное удаление некротизированных тканей и максимальное сохранение здоровых тканей;

- Обеспечение защиты пульпы (при благоприятном прогнозе);

- Формирование полости, при которой под действием жевательной нагрузки не произошел бы перелом коронки зуба или выпадение конструкции.

Полость не должна иметь поднутрений, угол дивергенции стенок составляет от 30 до 120, в зависимости от глубины. Должна иметь достаточную глубину и погружаться в дентин. Для предупреждения развития рецидивов кариеса проводится профилактическое расширение. Дно полости должно быть плоским и располагаться перпендикулярно направлению жевательного давления. Асимметричность созданной полости должна обеспечивать только один путь введения. Сложная, захватывающая несколько поверхностей полость, должна иметь ретенционные пункты, которые будут препятствовать смещению вкладки под жевательным давлением.

Необходимо, чтобы были соблюдены пропорции между шириной полости и ее глубиной. Чем шире полость, тем она должна быть глубже.

Дно полости следует делать плоским, естественно, что не всегда это возможно сделать из-за неравномерного поражения кариозным процессом. В этом случае дно следует выровнять пломбировочным материалом.

При препарировании нужно учитывать расположение окклюзионных контактов. Они не должны располагаться на линии реставрация-зуб. Лучше, чтобы они отстояли на 1мм минимум и приходились либо на вкладку, либо на ткани зуба.

Максимальная ширина полости, для вкладок инлей и онлей, в трансверсальном направлении не должна превышать половины расстояния между щечными и язычными (небными) буграми.

В противном случае возникает риск откола и полость необходимо расширить, перекрыв ослабленный бугор.

Если границы полости доходят до половины внутреннего ската бугорка, то перекрытие его не требуется. Если же полость захватывает ѕ и более поверхности бугорка, то необходимо перекрыть этот бугорок.

Создание скосов эмали по периметру полости - необходимое условие. Проводится с целью удаления ослабленных эмалевых призм. Угол скоса составляет примерно 150-200. Угол скоса придесневой области различен при применении различных материалов для изготовления вкладок.

При реставрации безметалловой вкладкой этот угол должен приближаться к 900, но не должен быть менее 600

При изготовлении металлических вкладок он обычно составляет 300-450.

Основные требования к полости под вкладки перечислены в таблице №3.

Критерии формирования полости

Материал вкладки

Металлическая

Безметалловая

Отсутствие поднутрений

+

+

Дивергенция боковых стенок

30-120

60-120

Полость сформирована в дентине

+

+

Профилактическое расширение с формированием латерального угла

400-600

600-900

Межповерхностные углы

150-600

900-1100

Плоское дно

+

+

Дно перпендикулярно длинной оси зуба

+

+

Сформированны ретенционные пункты

Ласточкин хвост V-образная бороздка

Ласточкин хвост

Полость асимметрична

+

+

Границы полости не проходят по точкам окклюзионных контактов

+

+

Минимальная толщина вкладки

Определяется локализацией дефекта (полость должна погружаться в дентин).

1,5мм

Ширина перешейка между бугорками для I класса.

Не более 1/2

Может быть более Ѕ (за счет применения адгезионной техники фиксации)

Ширина перешейка между бугорками для II класса.

Не более 1/3

Может быть более 1/3

Толщина вкладки для покрытия опорных бугорков

1,5мм

2,0мм

Финирование краев полости.

Окклюзионный скос 15-200, придесневой 30-450

Не проводится. Может быть эмалевым ножом в придесневой области.

Закругление всех внутренних и наружных углов

+

Проводится тщательное сглаживание всех углов.

5. Материалы и методы, используемые при изготовлении вкладок

Вкладки применяются из различных сплавов металлов:

1) благородные (на основе золота, платины, палладия, серебра)

-сплав на основе золота (75%) "Супер-ТЗ" - альтернатива золотому сплаву 900 пробы;

- сплав на основе золота (85%) "Супер-КМ" используется преимущественно с керамическим покрытием.

2) неблагородные (на основе кобальта-хрома, никель-хрома, из нержавеющей стали).

Чаще всего используют золотые сплавы и чистое золото. Данный вид вкладок имеет огромное преимущество перед другими, т.к. в процессе жевания края вкладки притираются к тканям зуба очень плотно. Будучи очень пластичным, золото обеспечивает идеальное краевое прилегание.

Единственным недостатком остается низкая эстетичность такой вкладки.

Одним из методов изготовления вкладки является метод литья.

Для этого смоделированную вкладку из воска непосредственно во рту (прямой способ) или в лаборатории на модели (косвенный метод) передают в литейную лабораторию. В последней изготавливают форму, выжигают воск, а образовавшиеся пустоты в форме заполняют сплавом. Далее готовую вкладку отбеливают и передают в клинику для припасовки и фиксации в полости рта.

6. Вкладки из композиционных материалов

В восстановлении дефектов зубов непрямые реставрации из композитных материалов имеют особое преимущество. Непрямые композитные реставрации предназначены для замещения дефектов зубов в тех случаях, когда применение прямой техники не практично, т.к. сопровождается полимеризационной усадкой и стрессом, приводит нарушению краевого прилегания и прочности. Такие реставрации могут быть армированы, для достижения лучших прочностных характеристик и легко поддаются починке непосредственно в полости рта. Суммируя, можно сказать, что преимущества непрямого восстановления зубов композитными материалами заключаются в том, что:

• Реставрации получаются прочнее;

• Обеспечивается лучше краевое прилегание;

• Реставрация однородна, устраняетсяпроблема усадки материала;

• Для фиксации требуется тонкий слой цементирующего материала;

• Абразивность материала меньше, чем укерамических конструкций;

• Простота и быстрота изготовления;

• Легкость починки непосредственно в полости рта;

• Долговечность;

• Высокая окупаемость.

B лаборатории на модели моделируют из композиционного материала вкладку, которую полимеризуют в специальной камере, где на нее воздействуют температурой и светом. Благодаря чему происходит более полная полимеризация материала, нежели чем при полимеризации в полости рта только источником света (гелиолампой).

Например, система Tescera ATL (BISCO) сочетает в себе композитные материалы и полимеризационный процессор, в котором высокое давление устраняет пористость композитного материала до начала световой полимеризации последнего. Температурная обработка также способствует повышению прочности материала и высокой степени конверсии, а отсутствие кислорода обеспечивает чистую и точную поверхность окончательного изделия.

7. Культевые штифтовые вкладки

Культевая вкладка - это специальная зубная конструкция, основным назначением которой считается распределение жевательной нагрузки равномерно на корневую систему зуба, что не дает давлению пломбы разрушить ее. После того, как будет установлена вкладка, на ней фиксируется коронка, которая изготавливается из металлокерамики.

Основными составляющими культевой вкладки считаются коронка и корневая часть. Последняя устанавливается в корне зуба в подготовленных каналах. Коронковая представляет собой культю зуба, подходящей для протезирования формы.

Некоторые пациенты путают и считают, что литая культевая штифтовая вкладка это то же, что и внутриканальный штифт. Но главным отличием считается то, что штифт только переносит нагрузку на корень, не распределяя его, а в случае с многокорневыми зубами может даже привести к разрушению корней. В отличие от него, эта конструкция цельная, то есть удерживает корни в одном положении и не дает им разойтись. Кроме того, культевая вкладка за счет своей формы переносит нагрузку не только на корень, но и на основание зуба.

РАЗНОВИДНОСТИ КОНСТРУКЦИЙ

ВКЛАДКА КУЛЬТЕВАЯ ШТИФТОВАЯ ПО МЕТОДУ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ЛИТОЙ ИЛИ РАЗБОРНОЙ:

Литая изготавливается из специального сплава определенного состава при высоких температурах в печи. Цельнолитая вкладка состоит из коронковой части и штырей, которые фиксируются в каналах зуба. Он прочная, но требует времени для ее изготовления, а также немалого опыта стоматолога и техника.

Разборная вкладка показана при восстановлении многоканального зуба. В этом случае за счет расположения каналов все штифты не смогут войти и приходится устанавливать их по отдельности. Внешне такая конструкция не отличается от вышеописанной, но нужно помнить, что после установки удалить ее уже нельзя, поэтому все работы необходимо проводить аккуратно и точно.

КУЛЬТЕВЫЕ ВКЛАДКИ РАЗЛИЧАЮТСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МАТЕРИАЛОВ:

Металлическая изготавливается из особого сплава, в состав которого входит кобальт, хром и драгоценные металлы. Она особенно прочная, но их минус в том, что вкладка может просвечиваться через коронку, то есть страдает эстетка. По этой причине металлические вкладки используются для восстановления только жевательных зубов. Отличным вариантом в этом случае будет золотая вкладка.

Керамическая конструкция изготавливается из прессованной керамики. Также в современных стоматологиях начали использовать оксид циркония. Такие вкладки прочные и эстетические, но и цена их будет на порядок выше металлических. Керамические модели дешевле, но по прочности они уступают как металлическим, так и циркониевым вкладкам.

Изготавливаются такие конструкции с помощью специального оборудования, что исключает погрешности и обеспечивает идеальное прилегание к стенкам канала.

Существует еще и металлокерамическая вкладка. Она прочнее керамической, но ее главным минусом считается то, что она нередко выпадает из каналов. Это объясняется тем, что степень расширения материала различная, что и приводит к появлению щелей между стенками канала и конструкцией, приводящих к разгерметизации.

В некоторых клиниках в виде экономного варианта вам могут предложить композитную вкладку. Она мало чем отличается от пломбы, но процесс ее изготовления сложнее, а значит, выше стоимость. Такие вкладки не надежные, обладают малой прочностью и не выполняют всех обязанностей, возложенных на них.

ХОД ИЗГОТОВЛЕНИЯ

штифтовые вкладки

Независимо от того, используется ли керамическая вкладка культевая, штифтовая вкладка из металла или металлокерамическая, важное значение имеет правильная подготовка канала зуба и коронки. В первую очередь, требуется удалить нерв, если это не было приведено ранее, и запломбировать канал, а также провести лечение кариозных процессов. Через пару дней, когда масса застынет, можно переходить к подготовке канала. Для этого определяется вид вкладки, ее форма и материал, из которого она будет изготовлена. Далее с помощью бормашины создается углубление в канале нужной длины и ширины. В обязанности врача на этой стадии входит создание ложа, находящегося точно по оси канала, что исключит его перелом.

После этого переходят к снятию слепка. Важно сделать точный слепок, потому что от этого зависит правильность формы вкладки. Уже по слепку зубной техник будет отливать модель из гипсовой смеси.

Следующим этапом будет сканирование подготовленной модели и зуба. Выстраивается компьютерная модель, на основании которой и будет изготовлена культевая вкладка.

Из полученной заготовки фрезеровальный станок создает вкладку из керамического материала. Для придания дополнительной прочности ее помещают в печь для обжига. После этого она готова к установке.

Это процесс изготовления кармической вкладки. Металлическая делается совершенно иначе. После того, как создан слепок, мастер, используя беззольные штифты, создает модель будущей вкладки. На ее основании создается форма из смеси, в которую техник с помощью специального оборудования будет заливать металл. Через некоторое время он перейдет в твердую фазу. Остается только обработать конструкцию, отполировать ее и отдать стоматологу на примерку.

Как только будет готова штифтовая вкладка, врач приступает к ее фиксации. В этом процессе он может использовать цементы, а также светоотверждаемые материалы. Выбор осуществляется исходя из того, из чего сделана сама вкладка. Канал просушивается, очищается и конструкция фиксируется в нем. Через пару дней, когда материал полностью застынет, можно переходить к созданию коронковой части. В большинстве случаев применяются металлокерамические коронки, но с целью экономии вы можете заказать металлопластмассу или, напротив, циркониевую модель.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Сразу отметим, что использовать штифтовые вкладки вы можете только в том случае, если остался целый корень. Применение конструкции показано, если коронка зуба разрушена, имеются дефекты положения зубов или их формы, отмечаются патологии в области десны, то есть пришеечный кариес, если нельзя использовать реставрацию или пломбы. Также вкладки используются как дополнительное крепление в том случае, если требуется армировать зубы при их шинировании.

Кроме того, важно правильно запломбировать зуб. Если врач не уверен в том, что канал пройден полностью и существует вероятность развития периодонтита, то нет смысла рисковать и ставить вкладку, потому что после этого вскрыть канал не удастся.

Даже при условии соблюдения всех рекомендаций, не исключены различные осложнения. После установки вкладки имеется риск развития вторичного кариеса. В большинстве случаев сразу после установки пациенты отмечают болезненность. Это объясняется тем, что во время фиксации происходит давление на апекс зуба, что и вызывает небольшое воспаление. Через 2-3 дня ощущения проходят. Для того чтобы снизить неприятные последствия рекомендуется делать культю под коронку не высокой, что исключит ее контакт с зубами, а значит, давление на нее возникать не будет.

При соблюдении всех рекомендаций штифтовая вкладка прослужит вам 5-10 лет, а в некоторых случаях и больше. Все зависит от того, какой материал использовался, как пациент пользуется зубом, а также учитываются индивидуальные особенности. В случае необходимости при разрушении коронки врач может посоветовать поменять ее. Вкладка в этом случае остается на своем месте. В виде временной конструкции вы можете установить коронку из пластмассы.

В том случае, если произошло выпадение вкладки, требуется снова обработать канал, при необходимости запломбировать его и установить конструкцию на место. Но в этом случае гарантии снимаются, потому что уже нельзя быть уверенными в идеальности соприкосновения поверхностей.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ КАЧЕСТВА ВКЛАДОК И ИХ МИНУСЫ

В первую очередь, отметим, что штифтовые вкладки надежные и прочные. С помощью такой конструкции появляется возможность восстановить правильную форму зубов. Все это облегчает протезирование с помощью мостов. За счет того, что полость полностью закрыта штифтовой вкладкой, бактерии и остатки пищи не проникают в ткани зуба и не вызывают его разрушение.

В том случае, если разрушилась коронка, вы всегда можете заменить ее, используя стандартную процедуру протезирования. Прослужат такие конструкции не меньше 5 лет. В зависимости от используемого материала вы можете восстанавливаться все зубы, а вот для передних особенно себя зарекомендовали циркониевые штифтовые вкладки.

Относительными минусами считается то, что стоит такая конструкция немало. В том случае, если каналы не затронуты, возникает необходимость проводить эндодонтическое лечение. Кроме того, во время подготовки канала уходит минимум два миллиметра здоровых тканей для создания ложа под штифтовую вкладку.

Но все же плюсов такой конструкции много по сравнению с минусами. Также в сторону штифтовых вкладок склоняет еще и то, что уход за ними минимален. Вам нужно только чистить зубы два раза в день, использовать в течение дня флос или ершики для очищения межзубного промежутка.

Что касается внешнего вида, то здесь все зависит от используемой коронки. В том случае, если применялись пластмасса или недорогая керамика, они могут потемнеть. Исправить это можно с помощью профессиональной чистки. Особенно привлекательными остаются циркониевые коронки. Рисунок на них полностью повторяет эмаль, а текстура не подвергается воздействию пищевых красителей.

Итак, вкладки - это отличный способ восстановления разрушенного зуба. Они помогают справляться с такими проблемами как дефект положения, формы, а также незаменим, когда коронковая часть разрушена полностью. Учитывая то, что существуют противопоказания к их применению, не стоит сидеть дома и гадать, подойдет ли вам этот метод лечения зубов. Только очная консультация поможет найти ответы на все ваши вопросы

Заключение

Недостатки прямых композитных реставраций очевидны. И, несмотря на прогресс в развитии композиционных материалов для прямых реставраций, вкладки остаются наиболее совершенным методом восстановления дефектов твердых тканей зубов. Развитие систем на основе СAD-СAM технологий будет способствовать тому, что микропротезирование зубов вкладками станет еще более доступным.

Список литературы:

1. Одонтопрепарирование при восстановлении дефектов твердых тканей зубов вкладками/ Арутюнов С.Д. и соавт.-М.: Молодая гвардия, 2007

2. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника/ Е.Н. Жулев. -Н. Новгород: Издательство НГМА, 2000

3. Препарирование зубов под вкладки: учебное пособие/ Е.Н. Жулев, С.Д. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 2006

4. Ортопедическая стоматология/ Под ред. В.Н. Копейкина, М.З.Миргазизова.- М.: Медицина, 2001

5. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. 5 курс: учебное пособие/ Под ред. И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричева, Б.П. Маркова.- М., Практ. Мед., 2007

6. Практическая терапевтическая стоматология/ А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - М.: МЕДпресс- информ, 2008.

Размещено на Allbest.ru