Методическая разработка практического занятия по инфекционным болезням Методы диагностики инфекционных заболеваний

Севастопольское государственное бюджетное образовательное учреждение

профессионального образования

«Севастопольский медицинский колледж имени Жени Дерюгиной»

«СОГЛАСОВАНО»

протокол методической цикловой комиссии

от ______________20__г №___

Председатель ЦМК

__________________________

«УТВЕРЖДАЮ»

Зам. директора по учебной работе

________________Полстянко Н.Н.

«_____» _______________ 2016 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА: «Устройство и режим инфекционной больницы.

Методы диагностики инфекционных болезней»

ПМ.01 Диагностическая деятельность

Дисциплина МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Р. 2.1.2 Диагностика инфекционных заболеваний с курсом ВИЧ

Специальность 31.02.01 «Лечебное дело» Курс ІІ

Ф.И.О. автора: Павленко Надежда Ивановна

2016

Пояснительная записка

Методическая разработка предназначена для преподавателей медицинских училищ и колледжей для проведения практического занятия по теме «Методы диагностики инфекционных заболеваний» по учебной дисциплине МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин, Р.2. 1.2 Диагностика инфекционных заболеваний с курсом ВИЧ, специальность 31.02.01 «Лечебное дело».

Методической целью практического занятия является формирование профессиональных компетенций, соответствующих основным видам профессиональной деятельности в рамках темы данного практического занятия.

Методическая разработка содержит информацию об основных этапах, методах и формах обучения, методах контроля знаний, необходимых для изучения данной темы. Кроме того, добавлены приложения, с помощью которых осуществляется контроль исходного уровня знаний, закрепление изученного материала, указания по выполнению внеаудиторной самостоятельной работы. Имеются эталоны ответов.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

І. Тема:Устройство и режим инфекционной больницы.

Методы диагностики инфекционных болезней .

Актуальность темы: Клинические проявления инфекционных болезней могут быть многообразными, нередко - атипичными, что может привести к госпитализации больного в лечебное заведение любого профиля. Умение распознать инфекционную патологию, грамотно провести обследование, сформулировать и обосновать диагноз необходимы любому медицинскому работнику в т. ч. фельдшеру.

Диагностика должна осуществляться с клинико-эпидемиологических позиций, то есть с

учетом эпидемиологического анамнеза. Это основной принцип диагностики инфекционных

болезней. Основу диагностики инфекционных заболеваний представляет комплекс клинико-

эпидемиологического обследования больного, которое дополняется данными

лабораторных и других специальных методов исследования.

ІІ. Дисциплина МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин, Р. 1.1.

Р. 2.1.2 Диагностика инфекционных заболеваний с курсом ВИЧ

ІІІ. Цель: Ознакомиться с устройством и режимом работы инфекционной больницы. Освоить основные методы диагностики инфекционных заболеваний. Приобрести навыки опроса пациента. Освоить методы объективного и субъективного обследования пациента. Овладеть навыками забора материала от больных для бактериологического и серологического исследования.

1. Учебные цели занятия:

Студент должен знать:

• Общие принципы классификации заболеваний.

• Методы клинического, лабораторного, инструментального обследования.

• Методы объективного обследования пациентов терапевтического профиля.

• Порядок сбора жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни больного.

• Последовательность и правила общего осмотра пациента.

• Методы специфической лабораторной диагностики

• Методическую документацию (история болезни, амбулаторная карта пациента).

Студент должен уметь:

• Планировать обследование пациента.

• Проводить расспрос пациента, выделять основные и дополнительные жалобы.

• Собирать анамнез (заболевания; жизни; эпиданамнез).

• Проводить физикальное обследование пациента (общий осмотр, пальпация,

определение ЧДД и ЧСС).

• Проводить термометрию, антропометрию.

• Проводить постановку в/к аллергической диагностической пробы

• Проводить забор материала от больных для бактериологического

и серологического исследования

• Интерпретировать результаты различных методов диагностики.

• Обеспечивать личную безопасность во время работы с пациентами

и инфицированным материалом

3.Воспитательные цели:

• Развивать чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий.

• Акцентировать внимание на важности получения всеобъемлющей информации о пациенте с целью постановки правильного диагноза и выбора оптимальной тактики ведения пациента.

3. Развивающие цели:

• Повышение мотивации к учебе.

• Развитие устойчивого интереса к дисциплине, активация познавательной деятельности по овладению программным учебным материалом.

3. Тип занятия: практическое занятия

4. Время проведения: 270 мин

ІV. Формирование общих компетенций: ОК 1- ОК 13;

Формирование профессиональных компетенций:

Код компетенции

Содержание

ПК 1.1.

Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

ПК 1.2.

Проводить диагностические исследования.

ПК 1.3.

Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

ПК 1.6.

Проводить диагностику смерти.

ПК 1.7.

Оформлять медицинскую документацию.

V. Схема интеграционных связей:

1. Междисциплинарные связи:

Дисциплина ПМ

Анатомия и физиология человека

ПМ.01. Диагностическая деятельность

Методы диагностики инфекционных заболеваний

Основы микробиологии и иммунологии

ПМ.07. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра

Основы патологии

ПМ.02. Лечебная деятельность и все последующие ПМ 03.-ПМ. 06

Основы латинского языка с медицинской терминологией

Диагностика внутренних болезней и последующие клинические дисциплины

2. Внутридисциплинарные связи:

Реализация практических навыков опроса, объективного и субъективного методов при обследовании пациентов с инфекционной патологией.

VI. Оснащение занятия:

1. Методическое: методическая разработка практического занятия, мультимедийная презентация, материалы исходного и конечного уровня знаний, инструкция.

2. Техническое: ТСО

3. Материальное: термометры ртутные, лента сантиметровая, фонендоскопы,тампоны, петли, чашки Петри, пробирки, шприцы, муляжи

VII. Методы и приемы обучения:

Метод

Основное назначение

Уровень усвоения

Приёмы

Мотивация

1.Объяснительно-иллюстративный

Организация усвоения информации обучаемыми, путём сообщения им учебного материала и обеспечения его успешного восприятия.

α-I

Словесные:

-беседа, рассказ, дискуссия, работа с учебным пособием, объяснение;

Наглядные:

- иллюстрации, демонстрация;

Формирует теоретические и практические знания. Воспитывает нравственность, терпение. Развивает внимание, логическое мышление.

2.Репродуктив-ный

Формирование умений и навыков использования и применения полученных знаний.

α - II - III

Решение ситуационных задач, выполнение практических заданий, работа по алгоритму.

Обогащают знания, формируют умения и навыки, трудолюбие, наблюдательность, систематичность и аккуратность в работе.

3. Проблемное изложение

Раскрытие в изучаемом учебном материале различных проблем и показ способов их разрешения.

α - II - III

Постановка проблемы, анализ, установление причинно-следственных связей.

Развивает самостоятельность мышления, быстроту реакции, способствует развитию творческих решений.

4. Частично-поисковый

Постепенная подготовка обучаемых к самостоятельной подготовке и решению проблем.

α - III

Эвристическая беседа, работа с книгой, доказательства, сравнение, обобщение.

Развивает самостоятельность мышления, творческий подход к делу.

VIII. Перечень обязательной, нормативной и дополнительной литературы:

№

п/п

Дисциплина

/профессиональ-ный модуль

(при необходимости по разделам/МДК)

с указанием специальности

Вид

занятий

Наименование учебно-методической литературы (автор(ы), место издания, издательство, год издания, кол-во страниц)

Кол-во

студ./

кол-во

экземпля-ров

Обеспеченность,

%

Наличие электрон-ной версии

Приме-чание*

1.

«Инфекционные болезни»

МДК.01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Р.01.01.2 Диагностика заболеваний

Р.2.1 Диагностика внутренних болезней

Р.2.1.2 Диагностика инфекционных заболеваний с курсом ВИЧ- инфекции

Теорети-ческое занятие

Диагностика инфекционных заболеваний МДК 01.01.Пропедевтика клинических дисциплин

учеб. пособие в соответствии с ФГОС для специальности «Лечебное дело» для студ. учреждений сред. мед.проф. образования

А.К. Белоусова Ростов н/Д : Феникс

2015. - 184 с.

25/

-

В.А. Малов

У.Я. Малова

Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии

М. «Академия»,2009, 345с.

25/25

100

+

Т.В.Антонова,

М.М. Антонов,

В.Б. Барановская,

Д.А. Лиознов

Сестринское дело при

инфекционных болезнях с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии

М. «ГЕОТАР-Медиа», 2014, 412с.

25/25

100

+

IХ. Организационно-деятельностная структура занятия

№

Основные этапы занятия, их функции и содержание

Деятельность преподавателя

Деятельность студентов

Материалы метод. обеспечения: контроля, наглядности, ТСО, инструкции

Время в мин.

1

2

3

4

5

6

1

Подготовитель-ный этап.

- Организация занятия:

- проверка внешнего вида, заполнение журнала

- мотивация учебной деятельности

-контроль исходного уровня знаний

-тестовый контроль (приложение № 1)

- фронтальный опрос (перечень вопросов - информационный блок)

- знакомство с особенностями работы инфекционного стационара

Отмечает отсутствующих, выясняет причины, обращает внимание на внешний вид студентов.

Сообщает тему занятия, обращает внимание студентов на актуальность изучаемой темы,

цели и задачи, стоящие перед студентами, важность знания предмета для успешного овладения профессией в целом

Раздает тестовые задания, проводит инструктаж.

Сообщает критерий оценки.

Проводит опрос студентов согласно учебным целям.

Анализирует ответы, корректирует ошибки

Знакомит студентов с устройством и режимом работы инфекционного стационара

Студенты готовят дневники, алгоритмы манипуляций,учебники, ручки, карандаши

Записывают тему и план занятия в дневнике.

Отвечают на тестовые задания.

Отвечают и обосновывают свои ответы

Техническое обеспечение: компьютер, мультимедийный проектор, экран, электронная презентация по теме.

Активизация мыслительной деятельности студентов на тему занятия, привлечение внимания и осознание её значимости для будущей работы.

Тесты исходного уровня знания (приложение 1)

2 мин

3 мин

15 мин

30 мин

2.

Основной этап

Формирование профессиональных умений и навыков.

1. Сбор жалоб, анамнеза болезни, жизни, эпидемиологического анамнеза;

2.Проведение объективного обследования пациента; трактовка анамнестических данных, оценивания общего состояния;

3.Формулирование и обоснование диагнозов;

4.Составление плана дополнительных методов обследования пациентов;

5.Овладение техникой забора и посева крови для бактериологическо-го исследования;

6.Овладение техникой забора и посева мочи для бактериологических исследований;

7.Овладение техникой забора и посева кала для бактериологических исследований;

8.Овладение техникой забора крови для серологических и биохимических исследований;

9.Овладение техникой постановки внутрикожной диагностической аллергической пробы.

Демонстрирует пример опроса, наблюдает, корректирует самостоятельную работу студентов, обращает внимание на правильность проведения обследования пациента. Оценивает работу студента

Демонстрирует технику выполнения манипуляций, дает методические рекомендации к самостоятельной работе, наблюдает, корректирует самостоятельную работу студентов, обращает внимание на правильность выполнения манипуляций.

Оценивает работу студента

Работая в парах, собирают жалобы, анамнез жизни, анамнез заболе-вания, эпиданамнез.

Проводят объективное обследование

с последующей записью данных в учебной истории болезни (прил. 3).

Составляют план дополнительных методов обследования пациента.Выписывают напрвления.

Отрабатывают технику забора материала от больных для бактериологичес-кого и серологического исследования, демонстрируют преподавателю.

Отрабатывают технику постановки внутрикожной диагностической аллергической пробы, демонстрируют преподавателю.

Инструкция к практическому занятию (приложение 2).

Презентация темы занятия.

Практический тренинг на рабочем месте на статистах.

Инструкция к практическому занятию.

40 мин

90 мин

3

Заключительный этап

1. Работа с дневниками. Обобщение и систематизация усвоенных знаний, умений и навыков.

2.Контроль и коррекция уровня умений и навыков.

- Тестовый контроль конечного уровня знаний

- Индивидуальные задачи

2. Подведение итогов занятия.

Проверка дневников

Обеспечение контроля усвоения знаний.

Оценка результатов тестового контроля.

Оценка результатов решения

Оценивает бригаду в целом и каждого студента индивидуально, обращает внимание на сложные моменты темы, выставляет оценку каждому студенту с комментариями.

Систематизируют полученную информацию

Отвечают на тестовые задания.

Решают ситуационные задачи.

Соотнесение результатов деятельности с поставленной целью и задачами, осуществление самооценки

Тесты конечного уровня знаний, ситуационные задачи.

(приложение 4)

10 мин

20 мин

5 мин

Домашнее задание

Окончание занятия

Дает рекомендации по выполнению домашнего задания: сделать записи в дневнике.

Даёт указания по уборке рабочего места

Слушают, записывают задания, задают вопросы.

Приводят в порядок рабочее место

5 мин

5 мин

Информационный блок

Изучаемые вопросы

Уровень усвоения

Общие принципы классификации заболеваний.

α - II

Методы клинического, лабораторного, инструментального обследования.

α - II

Методы объективного обследования пациентов терапевтического профиля.

α - II

Порядок сбора жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни больного.

α - II

Последовательность и правила общего осмотра пациента.

α - II

Методы специфической лабораторной диагностики

α - II

Отрабатываемые манипуляции

Объективное обследование пациентов

α - II- III

Составление плана дополнительных методов обследования пациентов

α - II- III

Забор и посев крови для бактериологическо-го исследования

α - II- III

Забор и посев мочи для бактериологических исследований

α - II- III

Забор и посев испражнений для бактериологических исследований

α - III

Забор крови для серологического исследования

α - III

Забор крови для биохимического исследования

α - III

Постановка внутрикожной диагностической аллергической пробы

α- III

III. Контролирующий блок

• Вопросы для активизации познавательной деятельности студентов при изучении нового материала

1. Каковы основные причины болезней человека?

2. Что такое «диагностика»? Основные разделы диагностики.

3. Понятие о врачебной тайне.

4. Взаимоотношения фельдшера с подчиненным медицинским персоналом.

5. Техника термометрии. Места измерения температуры. Оценка полученных данных.

6. Перечислите лихорадки по степени повышения температуры.

7. Назовите основные типы лихорадок и охарактеризуйте каждый из них.

8. Перечислите и охарактеризуйте кожные высыпания.

9. Назовите методы специфической лабораторной диагностики инфекционных заболеваний.

10. Симптом, синдром. Определение понятий.

• Контролирующие материалы в форме тестовых заданий с эталонами ответов, задач, индивидуальных карточек и т.д.(Приложение №1,2,3)

• Эталоны ответов к тестовым заданиям, задачам

• Критерии оценки знаний и умений на практическом занятии

Оценка «5» (отлично) ставится на практическом занятии в случае, когда студент показал высокую степень самостоятельности при выполнении манипуляций, а ответ его представлял собой последовательное, логическое, грамотное изложение материала

Оценка «4» (хорошо) ставится студенту при допущении им незначительных неточностей при выполнении манипуляций, хотя изложение того или иного вопроса может быть приемлемым для оценки «5»

Оценка «3» (удовлетворительно) ставится в том случае, когда студент выполняет ту или иную манипуляцию, однако проявляет при этом усвоение только главных элементов навыка, само выполнение манипуляции носит черты неудовлетворительности. Изложение того или иного вопроса может быть приемлемым для оценки «4»

Оценка «2» (неудовлетворительно) ставится студенту в случае, если он выполняет ту или иную манипуляцию, допускает грубые искажения элементов навыка, само выполнение беспорядочно, при этом положительный ответ изменить оценки не может.

• Вопросы для закрепления и систематизации полученных знаний

• Организация приема больных в больницу. Задачи приемного покоя.

• Назовите основные медицинские документы.

• Правила ведения истории болезни. Какие данные вносятся в историю болезни?

• Что такое «субъективное исследование»?

• Что такое «объективное исследование»? Что входит в этот раздел?

• Каков порядок проведения расспроса больного?

• Какое значение имеют паспортные данные больного?

• Какие жалобы считаются основными?

• Какие жалобы считаются второстепенными?

• История настоящего заболевания. Определение понятия.

• Перечислите основные вопросы, на которые нужно получить ответ при выяснении истории настоящего заболевания.

• История жизни больного. Определение понятия. Последовательность опроса по разделу истории жизни больного.

• Для чего необходимо собирать семейный анамнез? Понятие о наследственных болезнях. Для чего необходимо выяснять профессиональный маршрут? Какое влияние может оказать профессия больного на возникновение и развитие заболевания? Что такое профессиональные вредности и какое влияние они оказывают на состояние здоровья человека?

• Какое значение имеют перенесенные ранее заболевания и травмы? Какими могут быть отдаленные последствия этого?

• Для чего следует собирать аллергологический анамнез?

• Для чего следует собирать эпиданамнез анамнез?

• Какие методы лабораторных исследований применяют для диагностики инфекционных заболеваний?

• Какой биологический материал можно взять для исследования у пациента с инфекционным заболеванием?

• Какие реакции включает серологический метод диагностики?

• В чем суть бактериологического метода диагностики?

Приложение №1

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

«Методы диагностики инфекционных заболеваний»

ВАРИАНТ I

1. Инфекционные болезни чаще возникают:

а) в странах с низким уровнем жизни;

б) в странах с высоким уровнем жизни;

в) уровень заболеваемости не зависит от уровня жизни.

2. Для инфекционных больных характерна следующая последовательность периодов:

а) инкубационный, продромальный, разгара, реконвалесценции;

б) продромальный, инкубационный, разгара, реконвалесценции;

в) реконвалесценции, продромальный, инкубационный, разгара;

г) инкубационный, разгара, продромальный, реконвалесценции.

3. Эпиданамнез - это:

а) сбор данных о дате заболевания, течении и динамике болезни;

б) сбор данных о возможном месте и обстоятельствах заражения инфекционным заболеванием;

в) все ответы верны.

4. Основными методами лабораторной диагностики, позволяющими подтвердить диагноз инфекционного заболевания, являются:

а) общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование крови на сахар;

б) общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи;

в) бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое исследование;

г) анализ мочи по Зимницкому, исследование крови на билирубин.

5. Диагностическое значение имеет следующий результат иммунобиологического исследования:

а) выявление любого уровня антител при однократном исследовании;

б) рост титров антител при двукратном исследовании с интервалом в 7-10 дней;

в) снижение титра антител при двукратном исследовании с интервалом в 7-10 дней.

6. Ступорозное состояние сознания больного характеризуется… .

а) оцепенением, застывание конечностей и туловища в любом положении, часто очень неудобном

б) бессознательным состоянием с утратой рефлексов

в) состоянием оглушения, рефлексы сохранены, на вопросы отвечает, дезориентация в пространстве и времени

г) состоянием оглушения с короткими периодами "просветления", сохранены рефлексы и реакция на болевые раздражители

7. Температура тела здорового человека в подмышечной впадине… .

а) 36,9°С - 37,8°С

б) 36,4°С - 36,8°С

в) 37,0°С - 38,2°С

8. Диапазон температуры при высокой лихорадке… .

а) 37°С - 38°С

б) 41°С - 42°С

в) Более 40°С

г) 38°С - 39°С

д) 39°С - 40°С

9. Диапазон температуры при субфебрильной лихорадке… .

а) 37°С - 38°С

б) 41°С - 42°С

в) Более 40°С

г) 38°С - 39°С

д) 39°С - 40°С

10. Экзантемой называют:

а) сыпь на слизистых оболочках;

б) сыпь на коже.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

«Методы диагностики инфекционных заболеваний»

ВАРИАНТ II

1. Сопорозное состояние сознания больного характеризуется… .

а) оцепенением, застыванием конечностей и туловища в любом положении, часто очень неудобном

б) бессознательным состоянием с утратой рефлексов

в) состоянием оглушения, рефлексы сохранены, на вопросы отвечает, дезориентация в пространстве и времени

г) состоянием оглушения с короткими периодами "просветления", сохранены рефлексы и реакция на болевые раздражители

2. Диапазон температуры при гиперпиретической лихорадке… .

а) 37°С - 38°С

б) 41°С - 42°С

в) Более 40°С

г) 38°С - 39°С

д) 39°С - 40°С

3. Крайняя степень исхудания называется… .

а) гипотрофия

б) атрофия

в) атония

г) кахексия

4. Для инфекционных больных характерна следующая последовательность периодов:

а) инкубационный, продромальный, разгара, реконвалесценции;

б) продромальный, инкубационный, разгара, реконвалесценции;

в) реконвалесценции, продромальный, инкубационный, разгара;

г) инкубационный, разгара, продромальный, реконвалесценции.

5. Эпиданамнез - это:

а) сбор данных о дате заболевания, течении и динамике болезни;

б) сбор данных о возможном месте и обстоятельствах заражения инфекционным заболеванием;

в) все ответы верны.

6. .Основными методами лабораторной диагностики, позволяющими подтвердить диагноз инфекционного заболевания, являются:

а) общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование крови на сахар;

б) общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи;

в) бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое исследование;

г) анализ крови на билирубин, анализ мочи по Нечипоренко.

7. Энантемой называют:

а) сыпь на слизистых оболочках;

б) сыпь на коже.

8. Диапазон температуры при субфебрильной лихорадке… .

а) 37°С - 38°С

б) 41°С - 42°С

в) Более 40°С

г) 38°С - 39°С

д) 39°С - 40°С

9.Диагностическое значение имеет следующий результат иммунобиологического исследования:

а) выявление любого уровня антител при однократном исследовании;

б) рост титров антител при двукратном исследовании с интервалом в 7-10 дней;

в) снижение титра антител при двукратном исследовании с интервалом в 7-10 дней.

10. Температура тела здорового человека в подмышечной впадине… .

а) 36,9°С - 37,8°С

б) 36,4°С - 36,8°С

в) 37,0°С - 38,2°С

Эталоны ответов на тесты исходного контроля

№

1 вариант

2 вариант

А

В

А

Б

Б

Г

В

А

Б

Б

В

В

Б

А

Б

А

А

Б

Б

Б

Критерии оценок:

«5»- 90%(ошибок 0-1)

«4»-80-89%(ошибок 2)

«3»79-70%(ошибок 3)

«2»менее 70% правильных ответов (более 3 ошибок)

КОНТРОЛЬ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

Заполнить таблицу «Виды анамнеза»:

Виды анамнеза

Определение понятия

Значение для диагностики

Анамнез болезни

Анамнез жизни

Эпиданамнез

Наследственный анамнез

Профессиональный анамнез

Аллергологический

анамнез

Установите соответствие .

1. Перкуссия

1.Точечные кровоизлияния в кожу

2. Симптом

2.Выстукивание

3. Энантема

3.Высыпания на коже

4. Пальпация

4.Пузырек с серозным содержимым

5. Одышка

5.Увеличение колличества лейкоцитов

6. Удушье

6.Выздоровление

7. Тахикардия

7.Учащенное дыхание

8. Брадикардия

8.Культура возбудителя, выделенная из желчи

9. Экзантема

9.Значительное увеличение печени

10. Везикула

10.Степень патогенности микроорганизма

11. Биликультура

11.Урежение сердцебиений

12. Кома

12.Определение существа и особенностей болезни

13. Вирулентность

13.Высыпания на слизистой

14. Петехии

14.Крайняя степень одышки

15. Реконвалесценция

15.Безсознательное состояние

16. Патогенез

16.Уменьшение суточного количества мочи

17. Гепатомегалия

17. Механизм развития заболевания

18. Диагноз

18.Учащенное сердцебиение

19. Лейкоцитоз

19.Отдельный признак заболевания

20. Олигурия

20.Ощупывание

Дополните:

1. Инфекционный процесс - это взаимодействие микроорганизма и _____________.

2. Субклинической формой называют такую форму инфекционного процесса, для которой характерно _____________________________________.

3. Форму инфекционного процесса, при котором заболевание вызвано двумя или более возбудителями, называют____________________________________________.

4. Форму инфекционного процесса, при котором к уже имеющемуся инфекционному заболеванию присоединяется еще одно, называется______________________________.

5. По локализации возбудителя в организме человека инфекционные болезни делятся на:

а) _____________

б) _____________

в) _____________

г) _____________

д)_____________

6. Виды экзантем:

а) _____________

б) _____________

в) _____________

г) ______________

д) _____________

е) _____________

7. Перечислите основные синдромы инфекционных болезней:

а) ____________

б) ____________

в) ____________

г) _____________

д) _____________

е) _____________

ж) ____________

з) _____________

ИНСТРУКЦИЯ

к практическому занятию по теме

«Методы диагностики инфекционных заболеваний»

Цель: Ознакомиться с особенностями и режимом работы инфекционногостационара. Освоить методы объективного и субъективного обследования пациента. Овладеть техникой забора материала от больных для бактериологического и серологического исследования.

Учебные цели:

Студент должен знать:

Студент должен уметь:

• Определение заболеваний. Общие принципы классификации инфекционных заболеваний.

• Методы объективного обследования пациентов терапевтического профиля.

• Порядок сбора жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни больного,эпиданамнеза .

• Последовательность и правила общего осмотра пациента.

• Методика, правила, порядок проведения пальпации перкуссии, аускультации и их диагностическое значение.

• Правила забора материала от больных для бактериологического исследования.

• Методическую документацию (история болезни, амбулаторная карта пациента).

• Планировать обследование пациента.

• Проводить расспрос пациента, выделять основные и дополнительные жалобы.

• Собирать анамнез (заболевания; жизни).

• Собирать эпиданамнез.

• Проводить физикальное обследование пациента (общий осмотр, пальпация лимфоузлов, выявление отеков, оценка тургора кожи, измерение ЧДД и пульса).

• Проводить термометрию, антропометрию.

• Интерпретировать результаты различных методов диагностики.

• Проводить забор материала от больных для бактериологического и серологического исследования.

• Проводить в/к диагностическую аллергическую пробу.

План занятия :

1.Пользуясь учебником и конспектом лекций, составьте и запишите пример возможных жалоб пациента с кишечной, воздушно-капельной, кровяной, контактной инфекцией.

2.Работая в парах, соберите жалобы, анамнез жизни и анамнез заболевания у пациента, с последующей записью данных в учебной истории болезни.

3.Отработайте методику визуального осмотра пациента на статисте, данные записать в учебную историю болезни.

4.В дневнике заполните таблицу «Типы лихорадок»:

№

Тип лихорадки

Характеристика

Постоянная, или устойчивая лихорадка (febris continua)

Послабляющая лихорадка (febris remittens, ремитирующая)

Перемежающая лихорадка (febris intermittens, интермитирующая)

Истощающая лихорадка (febris hectica, гектическая)

Обратная, или извращённая лихорадка (febris inversus)

Неправильная, или нерегулярная лихорадка (febris irregularis)

5.Определите на студенте-статисте температуру тела,ЧСС, АД и запишите данные в температурный лист.

ФОРМА N 004/У ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

П

АД

Т

у

в

у

в

у

в

У

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

120

175

39

90

125

38

80

100

37

70

75

36

60

50

35

Дыхание

6. Составьте план дополнительных методов диагностики, выпишите направления;

9. Отработайте технику забора и посева крови для бактериологического исследования, продемонстрируйте преподавателю.

7. Отработайте технику забора и посева мочи для бактериологических исследований, продемонстрируйте преподавателю.

8. Отработайте технику забора и посева кала для бактериологических исследований, продемонстрируйте преподавателю.

9. Отработайте технику забора крови для серологических и биохимических исследований, продемонстрируйте преподавателю.

10. Отработайте технику постановки внутрикожной диагностической аллергической пробы, продемонстрируйте преподавателю.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО С ОФОРМЛЕНИЕМ

КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие для студентов

В учебно-методическом пособии в систематической форме изложена методика обследования объективного статуса инфекционного больного. Излагаются порядок и основные требования к оформлению истории болезни с учетом цикличности течения различных инфекционных болезней, многообразия клинических проявлений, а так же анализа эпидемиологической информации и ситуации. В пособии излагаются особенности обследования инфекционных больных, алгоритм интегральной оценки полученной информации, т.е. специфика пропедевтики инфекционных болезней.

Предназначено для студентов, обучающихся по специальности: лечебное дело.

ВВЕДЕНИЕ

Особенности течения инфекционного заболевания, его диагностики, дифференциальной диагностики и лечения послужили основанием для создания пособия по методике ведения истории болезни инфекционного. Основной его задачей является отражение главных этапов в написании и ведении истории болезни в клинике инфекционных болезней.

Учение о методах распознавания болезней называется диагностикой (способность распознавать).

Диагноз (распознавание) - это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного в терминах современной медицинской науки. Диагноз формируется на основании конкретных симптомов или признаков заболевания. Изучением диагностического значения симптомов занимается наука семиология.

Симпто́м (от греч. σύμπτομα - случай, совпадение, признак) - один из отдельных признаков, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности.

Решающие симптомы представляют собой наиболее характерный для конкретной болезни признак (патогномоничный). Например, пятна Вельского - Филатова - Коплика при кори; тризм жевательных мышц при столбняке; карбункул на коже с безболезненным струпом, окруженный венчиком дочерних элементов, при сибирской язве.

Опорные симптомы (факультативные) также типичны для данного заболевания, однако могут быть и при некоторых других болезнях. Например, стул со слизью и прожилками крови при шигеллезе может быть и при сальмонеллезе; симптомы Кернига и Брудзинского свойственны менингококковому менингиту, но могут быть и при субарахноидальном кровоизлиянии.

Наводящие симптомы часто встречаются при подозреваемой болезни, но могут быть и при ряде других заболеваний (головная боль, гепатомегалия, ангина).

Правильная оценка клинических синдромов важна не только для постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, прогноза течения, исходов, развития неотложных состояний

Синдромом (др.-греч. συνδρομή - стечение, скопление) - совокупность симптомов с общим патогенезом.

История болезни - это документ, составляемый на каждого больного в стационаре и предназначенный для регистрации сведений о диагнозе, течении и исходе болезни, а также о лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных за время пребывания больного в стационаре; отражающий работу врача, его опыт, знания, профессионализм, умение клинически мыслить; это свидетельство правильного ведения больного врачом и/или совершенных им ошибок.

Истории болезни - это документ:

• Медицинский;

• Научный (статистический) - по истории болезни можно проанализировать заболеваемость, частоту проявлений заболеваний, особенности клинического течения и эффективность различных методов лечения;

• Юридический документ

Принципы формирования диагноза.

При формировании диагноза следует придерживаться определенных особенностей, присущих медицинской науке.

1. При оформлении диагноза указывают:

а) основное заболевание на момент общения с больными;

б) осложнения этого заболевания;

в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при лечении основного заболевания.

2. Учитывают, что существуют следующие виды диагноза:

а) прямой или по аналогии;

б) дифференциальный диагноз;

в) синтетический или полный диагноз;

г) диагноз путем наблюдения за больными;

д) диагноз по лечебному эффекту (ex juvantibus);.

3. По времени выявления заболевания различают:

а) ранний диагноз;

б) поздний диагноз;

в) ретроспективный диагноз;

г) посмертный диагноз.

Необходимо помнить, что болезнь - подвижный процесс (С.П. Боткин) и диагноз в период наблюдения за больным, его лечения, может меняться.

4. По степени обоснованности различают:

а) предварительный (гипотетический) диагноз;

б) окончательный (обоснованный) диагноз;

в) диагноз под вопросом (сомнительный).

5. Существуют четыре стороны диагноза:

а) морфологическая;

б) функциональная;

в) патогенетическая и патофизиологическая;

г) этиологическая.

Особенности диагностики инфекционных болезней. При диагностике инфекционных болезней имеют в виду две особенности:

1) необходимость срочной постановки диагноза;

2) обязательное применение комплексного метода диагностики.

Эти особенности обусловлены тем, что при инфекционных болезнях речь идет не только о лечении больных, а прежде всего о системе мероприятий по купированию возникшего эпизоотического очага и предупреждению дальнейшего распространения болезни. При большинстве инфекционных болезней любой отдельно взятый метод диагностики не может считаться решающим. Комплексный же метод диагностики позволяет поставить более точный диагноз. Этот метод включает эпизоотологический, клинический, патоморфологический, бактериологический, вирусологический и другие методы

Клиническая история болезни инфекционного больного должна содержать исчерпывающую информацию, на основании которой можно составить план обследования, установить логически аргументированные предварительный и окончательный диагнозы, назначить адекватную терапию инфекционного больного.

История болезни является основным документом, отражающим подробные данные о состоянии здоровья пациента, о факторах, которые могут влиять на возникновение, течение и исходы инфекционных заболеваний при всем их многообразии. Обследование любого больного должно проводиться по общепринятой схеме по всем органам и системам.

Написание истории болезни требует от студента глубоких теоретических знаний на основе активного изучения литературы, касающейся данного и сходных с ним заболеваний. Результаты обследования и лечения больного должно быть обобщено в эпикризе. При этом студент закрепляет свои навыки всестороннего, системного исследования больного и логически излагает все полученные данные.

Обследовать больного необходимо внимательно, тщательно и бережно. В процессе общения с больным следует строго придерживаться принципов деонтологии. Во время клинического обследования желательно передать больному элементы санитарно-гигиенических знаний. Видный отечественный ученый И.Р. Брауде писал: «Инфекционная больница должна быть школой гигиены для больного». В связи с тем, что в инфекционной патологии вопросы диагностики на ранних сроках болезни нередко решаются только на основании данных анамнеза, студентов следует приучать к активному, подробному выяснению и грамотному изложению анамнеза.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Место работы и должность

Домашний адрес

Дата заболевания

Дата обращения

Дата и время поступления в стационар

Диагноз направившего учреждения

Диагноз при поступлении

Диагноз клинический (окончательный):

основной;

осложнения;

сопутствующий;

2. История развития настоящего заболевания

3. Эпидемиологический анамнез

4. Анамнез жизни

5. Аллергологический анамнез

6. Данные объективного исследования

7. Предварительный диагноз с обоснованием

8. План обследования больного

9. Данные лабораторных и специальных методов исследования (выписать из истории болезни; дать оценку этим данным)

10. Дифференциальный диагноз

11. Клинический диагноз: основное заболевание с обоснованием, осложнения, сопутствующие заболевания

ЖАЛОБЫ

Жалобы по своей сути являются субъективным проявлением болезни. При первичном осмотре целесообразно дать больному возможность их произвольного изложения. Ни при одной инфекции больные не предъявляют жалоб, которые могли бы рассматриваться как патогномоничные. Близкие жалобы регистрируются у больных разными инфекционными, а в значительной мере и неинфекционными болезнями. Вместе с тем анализ жалоб больного для подготовленного студента высокоинформативен. При этом непременными условиями успеха являются: целенаправленная детализация жалоб больного, выделение ведущих жалоб, учет их сочетаний и, конечно, знание особенностей картины болезни при различных инфекциях. При системном описании жалоб студент должен уметь выделить главное и второстепенное. Разумнее в начале представить жалобы, характеризующие заболевание как инфекционное. При этом практически удобнее использовать условное разделение заболеваний на группы: инфекции с общетоксическим синдромом, с поражением центральной нервной системы, острые кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек.

При инфекциях с общетоксическим синдромом больные обычно жалуются на головную боль, общую слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Важно, по возможности оценить степень интенсивности этих жалоб. Так слабовыраженная головная боль регистрируется при самых разных инфекциях. Вместе с тем резко выраженная головная боль побуждает предположить нейроинфекцию или тиф. Важно также уточнить характер головной боли. Важны факты не только повышения температуры, но и суточные колебания ее, продолжительность лихорадки, наличие ознобов, потов, реакция на жаропонижающее средство. Большого внимания заслуживает повторная рвота церебрального генеза, не приносящая облегчения, общая гиперстезия. При наличии жалоб на артралгии и миалгии уточняют их преимущественную локализацию. Жалобы общетоксического генеза могут быть при любых инфекциях, как проявление синдрома общеинфекционной интоксикации.

Жалобы на расстройство стула, боли в животе, тошноту, рвоту характеризуют группу инфекционных заболеваний с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (острые кишечные инфекции). Ведущая жалоба больных - появление частого разжиженного стула. Важно уточнить частоту, объем дефекаций, характер позывов, степень разжижения (водянистый, жидкий, кашицеобразный) и цвет фекалий, наличие примесей (комки слизи, прожилки крови). Важно выяснить наличие тошноты, рвоты, время возникновения, характер рвотных масс, кратность, сочетание диареи со рвотой. Необходима так же детализация характера и преимущественной локализации боли в животе, наличие тенезмов, ложных позывов, спазма и болезненности сигмовидной кишки.

Заложенность носа, насморк, першение в горле, боли в горле, за грудиной, кашель и т.п. является признаками инфекций с поражением дыхательных путей и легких. Необходим дополнительный расспрос больных для уточнения их характеристики. Кашель может быть сухим (непродуктивным) и влажным (продуктивным с отделением мокроты), умеренной интенсивности, приступообразным, переходящим в удушье, судорожным (при коклюше). Мокрота может отделяться в разных количествах, слизистая и гнойная, без примеси и с примесью крови. Насморк - со скудным или обильным отделяемым, серозным, слизистым или слизисто-гнойным, сукровичным. Боли в горле, уточнение их интенсивности.

При некоторых инфекциях помимо общетоксического синдрома выявляются и жалобы указывающие на развитие органной патологии. Таковы в частности, жалобы на уменьшение мочеотделения, жажду, полиурию.

Больные вирусными гепатитами поступают, как правило, уже после появления желтухи. Ведущие жалобы - желтушное окрашивание склер и кожи, потемнение мочи (холурия), посветление кала (ахолия). Уточнение последовательности этих проявлений, наличие болей в правом подреберье, выраженного зуда кожи имеют важное диагностическое значение. Важно уточнить наличие и характер преджелтушного периода. Больные инфекционными заболеваниями с

преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек обычно жалуются на высыпания различного характера. Жалобы на чувство жжения, напряжения кожи, зуд, умеренные боли на отдельных участках кожи и слизистых оболочках, на которых вскоре выявляются объективные изменения.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Анамнез болезни включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса надо выявить в хронологической последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни, это один из основных компонентов сбора анамнеза болезни. Аналогичным образом учитывается динамика объективных проявлений болезни, прежде всего лихорадки. Особое внимание обращается на цикличность заболевания, что характерно для инфекционной патологии.

Диагностически важно выявить первые признаки данной нозологической формы инфекционного заболевания, т.е. начального периода болезни (ранняя диагностика). При многих инфекционных заболеваниях начало острое с бурным прогрессированием основных клинических симптомов. При таких инфекциях начальный период исчисляется часами. В этих случаях, обычно больные могут указать даже часы начала болезни. При других - продолжается от 3 до 9 дней и больше. Отсчет времени развития инфекционного заболевания в случаях острого начала, молниеносного течения проводится в часах, в других случаях при постепенном развитии отмечается по дням болезни. Нужно стремиться к выявлению и группировке синдромов, характеризующих инфекционное заболевание: общеинфекционного, диарейного, с поражением нервной системы, дыхательной системы, экзантемы, желтухи и т.п. Следует выяснить проводившееся до госпитализации лечение больного, уточнить, какие препараты он принимал, так как многие из них (антибиотики, сульфаниламиды и др.) могут изменить клиническое течение болезни.

Результаты клинических, инструментальных, лабораторных и других исследований, выполненных до поступления больного в лечебное учреждение, должны быть отражены в истории болезни. Выяснение анамнеза болезни должно быть неторопливым, вдумчивым, всесторонним, с участием самого больного и учетом его психологических особенностей, характера, интеллекта, воспитания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

В диагностике инфекционных болезней необходимость детального сбора эпиданамнеза представляет наиболее существенную особенность расспроса больных. Эпидемиологический анамнез является специфической частью истории болезни инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания. В диагностике многих инфекционных болезней характерный эпиданамнез имеет если не решающее, то, во всяком случае, первостепенное значение. Это особенно значимо при эпидемических вспышках. Кроме того, по данным эпидемиологического анамнеза становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

Целью эпидемиологического анамнеза является: установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:

• контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболеванием, нахождение в очаге инфекции, возникновение заболевания в период эпидемической вспышки, случаи инфекционных заболеваний по месту проживания и работы;

• выезд за границу и проживание в других странах;

• пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах, выезды на природу, сады и огороды;

• возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой;

• возможность внутриутробного или перинатального заражения;

• вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций, проведение некоторых косметических процедур, нанесение татуировок, совместное пользование бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой, использование нестерильных шприцов (особенно типично среди наркоманов).

• случайные половые связи, перенесенные венерические заболевания;

• профилактические прививки (сведения о прививках нужны для ориентировочной оценки защиты против определенных инфекционных заболеваний, целесообразно отметить возможные реакции на прививки, факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях может изменить клиническую картину болезни, способствовать стертому или абортивному ее течению).

• санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения, употребление сырой воды (из каких источников), употребление инфицированных пищевых продуктов, характер принимаемой пищи: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты, без повторной термической обработки, салаты просроченное пастеризованное молоко, консервированные, копченые или вяленые продукты;

• перенесенные в прошлом подобные заболевания и возможная связь с настоящим;

• укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

• профессия больного и возможная связь с заболеванием;

• наличие ушибов, ранений, некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап). Заражение столбняком может произойти при травмах;

Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении эпидемиологического анамнеза обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Этот раздел истории болезни включает сведения об условиях жизни, характера работы больного. Проживание или служба в прошлом неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях, в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.). Место рождения, где и в каких условиях рос и развивался, образование,

Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время.

Бытовые условия (частный дом, благоустроенная квартира), семейное положение, характер питания.

Вредные привычки (курение, с какого возраста, сколько сигарет в день; употребление спиртных напитков как часто, в каком количестве; прочие вредные привычки). Вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточность или переходу в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные инфекции., перенесенные ранее заболевания, травмы, операции.

В анамнезе жизни в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного в связи со стойким постинфекционным иммунитетом. Неинфекционные перенесенные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Хронические сопутствующие заболевания требуют осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии.

Семейно-половой анамнез: для женщин - характер менструального цикла. Дата последней менструации, менопауза - с какого возраста; количество беременностей и их течение, наличие выкидышей, количество родов и абортов; для мужчин - половая функция (нормальная, повышена, снижена, отсутствует).

Состояние здоровья родителей и других близких родственников. Уточнить наличие у них туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических забо-леваний, нарушений обмена веществ, сахарного диабета. Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным иммунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Некоторые патологические состояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (ферментопатии с кишечными инфекциями, пигментные гепатозы с вирусными гепатитами). Наследственные заболевания следует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больного.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Основными целями аллергологического анамнеза являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекций сопутствующими аллергическими реакциями, а также проведение дифференциальной диагностики аллергических болезней с синдромосходными инфекционными заболеваниями, особенно сопровождающихся экзантемами.

В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости антибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакции на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов. Особое внимание уделяется применению ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенсибилизации организма. Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница и др.), так как этих пациентов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых аллергических реакций.

При оценке аллергологического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни протекают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.

В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью: «Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было».

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективное исследование инфекционного больного проводится по общепринятой в терапевтической клинике методике.

Клинические проявления инфекционного заболевания многообразны. Наиболее трудно выявить ранние признаки в начальном периоде заболевания. Оценка полученной информации может быть достаточной, если помнить, что «мелочей» при исследовании быть не должно. Это предполагает проведение тщательного осмотра больного. При любой нозологической форме обследуются все органы и системы.

Особенно важны для диагностики инфекционных заболеваний патогномоничные симптомы, присущие только определенным болезням. Но даже и они не имеют абсолютного значения, так как их отсутствие не исключает соответствующего диагноза.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (предагональное), терминальное (атональное). Состояние больного оценивается выраженностью интоксикации, состоянием сознания, степенью расстройства функций органов и систем. Положение (активное, пассивное, вынужденное); сознание (ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред и т.п.); выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное и др.); осанка, походка, телосложение, конституция (нормостеник, гиперстеник, астеник); температура тела.

Кожные покровы и видимые слизистые

Особое значение имеет окраска кожи лица: гиперемия, бледность, цианоз. При некоторых заболеваниях могут быть одутловатость, ассиметрия.

Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, цианотичный, желтушный и др.; депигментация кожи, ее локализация, сыпь и их характеристика.

Кожные изменения. Многие инфекционные болезни протекают с сыпью. Сыпь бывает разнообразной:

- розеолезная сыпь - из отдельных розовых пятнышек, величиной 2-4 мм в диаметре, исчезающая при надавливании и растяжении кожи;

- макулезная сыпь - из пятен отличающихся от розеол большими раз-мерами;

- петехиальная сыпь - состоит из мелких элементом не исчезающих при надавливании и растяжении кожи (возникает в результате кровоизлияний из мелких сосудов);

- геморрагическая сыпь - в виде кровоизлияний различной величины;

- эритема - представляет собой сплошное покраснение кожи на одном или нескольких более или менее обширных участках;

- папулезная сыпь - состоит из элементов размером до 2-4мм, возвышающихся над поверхностью кожи. Папула может развиваться на месте розеол или макулы и сыпь в этом случае носит характер розеолезно-папулезной, или пятнисто-папулезной;

- везикулезная (пузырьковая) - из полостных образований с серозным или серозно-гемморрагическим экссудатом. Исходом этого вида сыпи может быть образование корочек, которые отпадая не оставляют следа. При нагноении содержимого везикул они превращаются в пустулы.

Для правильной диагностики необходимо учитывать не только характер сыпи, но и время ее появления, последовательность ее распространения, локализацию и количество элементов.

Сыпь имеет значение для ранней диагностики при таких болезнях как скарлатина, краснуха, ветряная оспа, менингококковая инфекция, иерсиниоз и герпетическая инфекция.

Характерная сыпь имеется при ряде других болезней (корь, сыпной и брюшной тифы). Однако она появляется в поздние сроки болезни на фоне других более ранних симптомов.

Первичный аффект образуется при некоторых инфекционных болезнях на месте входных ворот инфекции. У больных сибирской язвой это карбункул, при кожной форме туляремии и чумы образуется язва, в местах присасывания клещей - инфильтраты с некрозом.

Диффузные эритематозные изменения (гиперемия, отек, болезненность) большого участка кожных покровов характерны для рожи, эризипелоида, системного клещевого боррелиоза.

Желтушное окрашивание кожи, склер является симптомом нарушения пигментного обмена, наиболее частой причиной которого является гепатит.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная; степень влажности: нормальная, повышенная, сухость, шелушение. Видимые слизистые оболочки описываются по следующим параметрам: цвет, зернистость, высыпания (энантема); налеты, афты, некроз, отечность и др. В состоянии конъюнктив отмечаются: влажность, отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлияния. Ногти: форма, окраска, ломкость. Волосы: выпадение волос, чрезмерное развитие волос (указать где).

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой: развит слабо, умеренно, чрезмерно. Отеки: их консистенция, выраженность и локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи. Подкожные вены.

Периферические лимфатические узлы

Локализация: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные (локтевые), паховые, подколенные; величина в см; форма: овальная, круглая, неправильная; поверхность: гладкая, бугристая; консистенция: твердая, мягкая, эластичная; спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность; болезненность при прощупывании.

Лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов. В патологический процесс могут вовлекаться как отдельные лимфоузлы или группы, расположенные на пути оттока лимфы из первичного очага инфекции, так и несколько групп удаленных друг от друга лимфатических узлов. В первом случае говорят о регионарном лимфадените, во втором - о полиадените. Воспалительный процесс может затрагивать лимфатические сосуды.

Наблюдается поражение как наружных (затылочных, шейных, околоушных, подчелюстных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных), так и внутренних лимфоузлов (мезентериальных и медиастинальных). Частным случаем поражения лимфатического аппарата при инфекционных болезнях является острый тонзиллит (ангина) - при дифтерии, скарлатине, инфекционном мононуклеозе и других болезнях.

Мышцы. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая; тонус: нормальный, пониженный, повышенный (ригидность мышц); сила; болезненность. Кости: аномалия строения, деформация или деструкция, периоститы. Суставы: форма, подвижность болезненность, отечность, синовииты и бурситы, сухожилия и связки (болезненность, уплотнения, узлы). Обращается внимание на болезненность при движениях, окраску кожи и т.д.

Система органов дыхания

Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, кровотечения; гортань: охриплость голоса, афония; форма грудной клетки; тип дыхания; глубина и ритм дыхания; число дыханий в минуту; движение грудной клетки при дыхании; пальпация: резистентность, определение голосового дрожания; перкуссия: сравнительная, топографическая; аускультация: характер дыхательных шумов. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры), их локализация, характер, звучность, калибр хрипов. Бронхофония.

Сердечно - сосудистая система

Сердечно-сосудистая система при острых инфекциях страдает всегда.

Видимая пульсация артерий. Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение на обеих руках, ритм, частота, наличие дефицита пульса (чему равен), наполнение, напряжение, величина, скорость; артериальное давление; верхушечный толчок; пальпаторная болезненность; перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости, конфигурация сердца; аускультация: тоны сердца и их характер, шумы.

Система органов пищеварения

Система органов пищеварения должна оцениваться по таким данным как сухость во рту, слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, запор, понос. Описание начинается со слизистой полости рта: окраска (гиперемирована, бледная, желтушная), энантемы, налеты, изъявления, афты, пятна Филатова-Коплика, состояние зубов и десен. Особо отмечается изменение языка: влажный, сухой, «лаковый», «малиновый», обложенный. Характер налета на нем: густой, поверхностный, белый, серовато-белый, желто-бурый, темно-коричневый. Тремор языка, свободно ли высовывает. Симптом Говорова-Годелье.

Необходимо обратить внимание на глотание - свободно или затруднено. Зубы, десны, мягкое и твердое небо; окраска, налет геморрагии; зев (задняя стенка глотки); миндалины (размеры небных миндалин (I, II, III степени увеличения), изменение их окраски и рельефа, состояние участков, окружающих миндалины (небных дужек, мягкого неба, язычка, задней стенки глотки), характер гиперемии, утолщение слизистой, наложение слизи, гноя, фибринозные налеты, афты, участки некроза, гнойные фолликулы, истечение гноя из лакун, воспалительный отек миндалин и окружающих тканей, наличие тризма жевательной мускулатуры. Исследование живота: величина, форма (вздутый, втянутый), симметричность, участие в акте дыхания; конфигурация, видимая перистальтика. Перкуссия: симптом Падалки. Аускультация. Ориентировочная поверхностная пальпация. Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация по Образцову В.П. и Стражеско Н.Д..; печень: видимое увеличение. Пальпация печени: свойства края и поверхности, болезненность. Размеры по Курлову (в см.); желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка.

Мочевыводящая система

При обследовании мочеполовой системы обращается внимание на мочеиспускание - произвольное, непроизвольное, болезненное, безболезненное, его частоту, суточное количество и цвет мочи. Боли в поясничной области - острые, тупые, ноющие, приступообразные, продолжительность их. Важна окраска мочи: соломенно-желтая, насыщенно-желтая, кровянистая, в виде «мясных помоев», «темная» моча.

Осмотр поясничной области: выбухание, припухлость, пальпация почек, болевые точки почек, мочеточников, болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого). Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Выделения из мочеполовых органов. Орхиты, эпидидимиты, утолщение семенного канатика. При показаниях исследуется предстательная железа. У женщин отмечается также цикличность менструаций, по показаниям производится гинекологическое исследование.

Половая система: молочные железы (осмотр, пальпация), пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

Эндокринная система

Нарушение роста, телосложения, исхудание, ожирение; соответствие физического и умственного развития возрасту; соответствие вторичных половых признаков паспортному полу; щитовидная железа (осмотр, пальпация).

Нервная система и органы чувств

Черепно-мозговые нервы, органы чувств: обоняние, вкус, осязание, зрение, слух, объем активных и пассивных движений, сила мышц, координация движения, проба Ромберга, нарушение чувствительности, менингеальные симптомы, рефлексы, патологические рефлексы, состояние психики (речь, чтение, письмо, счет, настроение, адекватность суждения), вегетативная нервная система.

Наиболее значимые для постановки диагноза синдромы:

Синдром интоксикации. Для подавляющего большинства инфекционных болезней характерен общетоксический синдром. Клинически он представляет собой частое сочетание лихорадки с многочисленными другими проявлениями интоксикации.

Катарально-респираторный синдром. Он является признаком объединяющим ОРЗ, в основе его лежит катаральное воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, характеризующееся образованием обильного экссудата дыхательных путей различного характера (слизистый, серозный, гнойный). Проявляется насморком, кашлем, слезотечением. При многих заболеваниях, не относящихся формально к группе респираторных, этот синдром бывает выражен также интенсивно: корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз, герпетическая инфекция, острый назофарингит менингококковой этиологии, пневмококковая, микоплазменная инфекции, орнитоз.

Диспепсический синдром. Характерен для острых кишечных инфекций, таких, как дизентерия, ПТИ, холера, но встречается при многих других инфекционных и неинфекционных болезнях (вирусный гепатит, брюшной тиф и паратифы, пневмония и др.). Этот синдром характеризуется тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в животе, возможно вздутием и урчанием в животе. При многократной рвоте и частом обильном жидком стуле появляются такие симптомы, как ощущение сухости во рту, жажда, судороги, прекращение отделения мочи, что свидетельствует о нарушении водно-электролитного баланса - обезвоживании.

Гепатолиенальный синдром - одно их важных проявлений многих инфекционных заболеваний, сопровождающихся циркуляцией возбудителя в крови . Он выражается в сочетанном увеличении печени и селезенки, что объясняется активными реакциями ретикулогистиоцитарной ткани в указанных органах.

Менингеальный синдром. В это понятие входят следующие симптомы: стойкая головная с боль, повторная рвота, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, «менингеальная» поза больного, выбухание большого родничка у детей раннего возраста. Все это свидетельствует о воспалении мозговых оболочек, но может наблюдаться и в случае повышения внутричерепного давления и при менингитах (так называемый, менингизм).

Синдром экзантем. Поражение кожи (экзантема) и слизистых оболочек (энантема) отмечается при многих инфекционных заболеваниях и имеет большое значение в постановке диагноза. Однако экзантема может появляться и при соматических заболеваниях - аллергические сыпи лекарственного и пищевого генеза, болезнь Верльгофа, Шенлейна-Геноха.

Синдром лихорадки. Наиболее часто в поликлинических условиях врачу терапевтического профиля приходится встречаться с заболеваниями, сопровождающимися синдромом лихорадки. Лихорадка - характерное проявление многих инфекционных болезней (тифо-паратифозные заболевания сыпной тиф и болезнь Брилла, сепсис, грипп и ОРВИ, менингококковая инфекция инфекционный мононуклеоз, малярия, токсоплазмоз, бруцеллез, лептоспироз трихинеллез, орнитоз и др.). Однако лихорадочный синдром может встречаться при соматических заболеваниях (злокачественные новообразования, коллагенозы гипертиреоз, диэнцефальнай синдром и др.).

При оценке лихорадочного синдрома необходимо учитывать его выраженность, продолжительность и тип температурной кривой.

Термометрия:

Норма: 36,8±0,4 °С (min в 6.00 , max в 18.00)

По высоте различают температуру:

• Субфебрильную - 37-38°С

• Умеренную повышенную - 38,1-39°С

• Высокую - 39.1-40 °С

• Чрезмерно высокую - 40.1-41 °С

• Гиперпиретическую - свыше 41°С

Виды лихорадки:

1.Постоянная, или устойчивая лихорадка (febris continua). Наблюдается постоянно повышенная температура тела и в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает одного 1⁰ С.

2. Послабляющая лихорадка (febris remittens, ремитирующая). Суточные колебания температуры превышают 1⁰ С.

3. Перемежающая лихорадка (febris intermittens, интермитирующая). Суточные колебания, как и при ремитирующей, превышают 1⁰ С, но здесь утренний минимум лежит в пределах нормы.

4. Истощающая лихорадка (febris hectica, гектическая). По утрам, как и при интермитирующей, наблюдается нормальная температура тела, но вот суточные колебания температуры доходят до 3-5⁰ С и часто сопровождаются изнуряющими потами.

5. Обратная, или извращённая лихорадка (febris inversus) отличается тем, что утренняя температура тела больше вечерней.

6. Неправильная, или нерегулярная лихорадка (febris irregularis)проявляется чередованием различных типов лихорадки и сопровождается разнообразными и неправильными суточными колебаниями.

Наряду с перечисленными основными синдромами при некоторых инфекционных заболеваниях выявляют специфические поражения отдельных органов:

- почек - при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) и лептоспирозах;

- половых органов - при бруцеллезе, эпидемическом паротите и др.

ГИППОКРАТА ЛИЦО.Синонимы: fades hippocratica; Гиппократа маска.

Совокупность характерных изменений лица (безучастное выражение, втянутые щеки, запавшие глаза, кожа бледно-серого цвета, покрытая каплями пота) у больных в крайне тяжелом состоянии, связанном с обезвоживанием организма.

КЛЕММА (KLEMM) СИНДРОМ.Синонимы: tetanus Klemm, синдром Розе, tetanus Rose, tetanus Janin, tetanus hydrophobicus, tetanus capitis, tetanus facialis.

Форма течения столбняка с судорогами при глотании и парезом лицевого нерва: двусторонний тризм, паралич лицевого нерва и односторонние нарушения чувствительности языка (обычно на стороне входных ворот). Если входными воротами служил глаз, то наблюдаются также птоз, косоглазие, анизокория, миоз. Иногда развивается паралич подъязычного нерва. Остальные симптомы, как при обычном столбняке.

«КРАСНОЙ ВИШНИ» СИМПТОМ.

Кровоизлияния в склеры при тяжелых формах геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

КРАУЗЕ - УТХОФФА (KRAUSE - UHTHOFF) СИМПТОМ.

Признак эксикоза - мягкие глазные яблоки.

«КРОВАВОГО ПОТА» СИНДРОМ. Появление на веках пота красного цвета. Целостность кожных покровов при этом не нарушена. Иногда наблюдается снижение роговичных рефлексов. Такой же пот выступает на лице, в области наружных половых органов, реже на груди. Считают, что синдром обусловлен повышенной проницаемостью сосудов, наблюдающейся при поражении промежуточного мозга. Синдром иногда является последствием инфекций (малярия, желтая лихорадка, чума и др.), интоксикаций.

ЛОБЗИНА СИНДРОМ. При быстром нагибании головы больного происходит расширение зрачков и усиление головной боли. Один из болевых менингеальных феноменов, наблюдающихся при менингите.

ОППЕНГЕЙМА СИНДРОМ. «Геморрагическая энцефалопатия» - головная боль, судороги, нистагм, параличи черепно-мозговых нервов, мосто-бульбарные симптомы, пирамидные симптомы. Наблюдается при гриппе, сыпном тифе, скарлатине, малярии, дифтерии с одновременным появлением в головном мозге диапедезных кровоизлияний.

Так, сыпь на слизистых оболочках щек в виде мелких очагов некроза является патогномоничной для кори (пятна Филатова-Коплика). Мелкие петехии на мягком небе (энантема Розенберга) наблюдаются при сыпном тифе, скарлатине, псевдотуберкулезе.

«Кроличий глаз» с кровоизлияниями на переходной складке конъюнктивы (синдром Киари-Авцына) характерен для сыпного тифа и болезни Брилла.

Тяжесть состояния должна оцениваться по выраженности симптомов интоксикации, нарушению жизненно важных функций систем и органов:

- выраженность лихорадочной реакции (температура тела, озноб);

- наличие признаков ИТШ (бледность или цианоз, холодная кожа туловища, конечностей, частый пульс, низкое АД, уменьшение диуреза, кровоизлияния под конъюнктиву и слизистые);

- нарушение сознания (оглушенность, сонливость, возбуждение, дезориентация, галлюцинации, бред);

- признаки нарушения водно-электролитного баланса (интенсивные рвота и понос, быстрая потеря веса, сухость кожи и слизистых, субнормальная температура тела, анурия);

- нарушение дыхания (сильная одышка, затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха, отек ротоглотки, цианоз);

- появление неврологических симптомов (сильная головная боль, менингеальные явления, парезы мышц конечностей и лица, судороги).

Прогноз у инфекционного больного должен рассматриваться как неблагоприятный при:

- значительном нарушении функций органов (имеющихся или возможных);

- возникновении осложнений основного заболевании;

- фоновых хронических заболеваниях;

- пожилом возрасте больного.

Инаппарантная инфекция - одна из форм инфекционного процесса, характеризующаяся отсутствием клинических проявлений болезни, но сопровождающаяся нарастанием титров специфических АТ в результате развития иммунных реакций к Аг возбудителя.

Манифестные формы инфекционного процесса составляют обширную группу инфекционных болезней, вызываемых воздействием на организм человека различных микроорганизмов - бактерий, вирусов, простейших и грибов. Для развития инфекционного заболевания недостаточно только внедрения патогенного возбудителя в организм человека. Макроорганизм должен быть восприимчивым к данной инфекции, отвечать на воздействие возбудителя развитием патофизиологических, морфологических, защитно-приспособительных и компенсаторных реакций, определяющих клинические и другие проявления болезни. При этом микро- и макроорганизм взаимодействуют в определенных, в том числе и социально-экономических, условиях внешней среды, неизбежно влияющих на течение инфекционного заболевания.

Атипичные манифестные инфекции могут протекать как стертые, латентные и микст-инфекции. Стертая (субклиническая) инфекция представляет вариант манифестной формы, при котором клинические признаки заболевания и смена его периодов выражены нечетко, зачастую минимально, а иммунологические реакции отличаются незавершенностью. Диагностика стертой инфекции вызывает значительные трудности, что способствует пролонгированию инфекционного заболевания в связи с отсутствием своевременного полноценного лечения.

Атипичными формами инфекционного заболевания считают состояния, отличающиеся доминированием в его клинических проявлениях признаков, не свойственных данному заболеванию, или отсутствием типичных симптомов. Например, преобладание менингеальных симптомов (менинготиф) или отсутствие розеолезной экзантемы при брюшном тифе. К атипичным формам относят и абортивное течение, характеризующееся исчезновением клинических проявлений заболевания без развития его типичных признаков. При стертом течении болезни характерные для нее симптомы отсутствуют, а общие клинические проявления выражены слабо и кратковременно.

Возможно одновременное возникновение двух инфекционных заболеваний, вызванных разными возбудителями. В таких случаях говорят о смешанной инфекции, или микст-инфекции.

Развитие инфекционного заболевания может быть обусловлено диссеминированием патогенных возбудителей, находившихся ранее в организме человека в виде дремлющего латентного очага инфекции, или активацией условно-патогенной и даже нормальной флоры, населяющей кожу и слизистые оболочки. Такие заболевания известны как эндогенные инфекции (аутоинфекции).

Возможно повторное заражение одним и тем же возбудителем с последующим развитием заболевания (обычно в манифестной форме). Если такое инфицирование произошло после окончания первичного инфекционного процесса, его определяют как реинфекция.

От реинфекций и, особенно, смешанных инфекций следует отличать суперинфекции, возникающие при заражении новым инфекционным агентом на фоне уже имеющегося инфекционного заболевания.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (с обоснованием)

Осмотр завершается предварительным диагнозом, который должен представлять собою логический вывод из полученной информации. Он, как правило, устанавливается на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок. Включает диагноз основного заболевания, его осложнений и диагноз сопутствующих заболеваний. Предварительный диагноз должен отражать нозологическую форму заболевания, то есть его этиологию.

Пример обоснования предварительного диагноза

На основе жалоб больного (слабость, отсутствие аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье, темная моча, светлый кал), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по артралгическому типу на протяжении 8 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного ухудшилось), эпидемиологического анамнеза (за 2 мес. до настоящего заболевания больной был оперирован и получал гемотрансфузии) и результатов фискальною обследования (яркая желтуха склер и кожных покровов, брадикардия, гипотония, обложенный и отечный язык, увеличение печени на 5 см, увеличение селезенки на 1 см) можно поставить предварительный диагноз «Вирусный гепатит В».

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

План обследования должен отличаться конкретностью, выбором наиболее информативных методов в нужной последовательности. Составляется исходя из предварительного диагноза, с целью установления окончательного диагноза и проведения дифференциальной диагностики. В плане обследования условно могут быть выделены следующие отдельные разделы.

1. Общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование на сифилис и на ВИЧ-инфекцию по эпидемиологическим и клиническим показаниям.

2. Исследования для подтверждения предварительного диагноза: бактериологические, вирусологические, серологические, аллергологические и др.

Бактериологические исследования включают посевы крови, испражнений, мочи, отделяемого с небных миндалин, мокроты и др. Их необходимо начинать до назначения этиотропных средств лечения.

Серологические исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7-10 дней).

3. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и другие исследования по соответствующим клиническим показаниям.

План обследования может и должен быть дополненным по соответствующим показаниям.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оцениваются данные лабораторных исследований крови, мочи, результаты бактериологического, серологического и др. методов исследования, результаты дополнительных методов исследования, заключения специалистов-консультантов (взятые из истории болезни больного) с учетом нормативных показателей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного. Сначала необходимо перечислить заболевания, с которыми куратор считает необходимым проводить дифференциальный диагноз у данного больного. С каждым из заболеваний дифференциальный диагноз проводится следующим образом: следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируемого больного и могут быть при заболевании, с которым проводится диффе-ренциация, т.е. обосновывается необходимость включения данного заболевания в число дифференцируемых. Затем отмечаются различия в клинической симптоматике с использованием анамнестических данных, данных физикального обследования, а также эпидемиологических сведений и результатов лабораторного исследования.

Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развернуто, в повествовательной форме, не менее чем с 4-5 заболеваниями, используя лекции и литературные источники.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз должен быть сформулирован данными клинического обследования и наблюдением в динамике, исключением других заболеваний и подтвержден методами специфического лабораторного обследования или комплексом других тестов.

При оформлении клинического диагноза должны быть выделены: основное заболевание; осложнения; сопутствующие заболевания.

Формулировка должна быть в соответствии с общепринятыми классификациями, и включать: название болезни; клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую его форму; характер течения; стадию, фазу, степень активности; степени функциональных расстройств и тяжести заболевания;

Обосновывается клинический диагноз по характерным синдромам с учетом жалоб, анамнестических данных, физикальных данных, лабораторно-инструментальных данных.

Госпитализация должна производиться при определенных показаниях.

Показания клинического характера:

- тяжелое течение болезни или неблагоприятный прогноз;

- наличие фоновых хронических заболеваний, утяжеляющих течение болезни;

- возникновение осложнений;

- невозможность организации необходимого лечения или ухода за больным в домашних условиях.

Эпидемиологические показания:

- случаи высокозаразных, характеризующихся тяжелым течением, болезней (особо опасные инфекции, сыпной тиф, брюшной тиф, больные малярией при наличии комаров);

- подозрение на высокозаразное опасное заболевание (лихорадка неясного генеза в течение 5-ти дней и более, лихорадящие больные в эпидочаге);

- лица, относящиеся к декретированным профессиям (работники пищевых объектов, водопровода, детских учреждений);

- больные кишечными и детскими инфекциями из квартир, где проживают работники декретированных профессий;

- больные из закрытых коллективов (интернаты, общежития, гостиницы).

Работа инфекционного отделения

Правила работы в мельцеровском боксе

Войдя в предбоксовое помещение медицинский работник плотно закрывает за собой дверь, переобувается в сменную обувь, моет руки, высушивает полотенцем для рук и надевает второй халат, который находится здесь же, перчатки, маску и колпак. Открыв вторую дверь, переходит в палату бокса.

Инфекционных больных доставленных санитарным транспортом принимают через отдельный вход. Во внешнем предбокснике с пациента снимают личную одежду и отправляют для проведения камерной дезинфекции. Пациент проходит санитарную обработку в санитарной комнате, затем одевает больничную пижаму и проходит в палату бокса, где находится до окончания лечения.

Выходя из бокса во внутренний предбоксник, медицинский работник плотно закрывает за собой дверь, моет руки в перчатках, высушивает полотенцем для перчаток, снимает перчатки и помещает их в емкость с дезинфицирующим средством, затем снимает маску, колпак, второй халат и помещает их в емкость с дезинфицирующим средством. Обувает сменную обувь, моет руки, высушивает полотенцем для рук, выходит во внутренний коридор отделения, плотно закрыв за собой дверь.

При организации дезинфекционных мероприятий в ЛПУ необходимо учитывать специфику стационара и знать объекты, наиболее часто и массивно колонизируемые возбудителями ВБИ, их устойчивость к лечебным и дезинфицирующим средствам. Поверхности санитарно-технического оборудования, постельное и нательное белье, предметы ухода.

Под внутрибольничными инфекциями понимают инфекционные болезни, заражение которыми или развитие которых у больных произошло в период их пребывания в стационаре. Также к ВБИ относят случаи заражения медицинского персонала (например, вирусным гепатитом В или С).

Мед. персонал должен применять все меры, направленные на предотвращение ее дальнейшего распространения. Объявляется карантин и изоляция всех больных.

Обеспечение инфекционной безопасности пациента и медицинского персонала.

Для обслуживающего персонала в отделении выделяются бытовые помещения (раздевалка, душевая, комната для приема пищи).

Верхнюю одежду и обувь персонала хранят в индивидуальных шкафах раздельно от санитарной одежды. Не допускают использования сменной обуви из тканевых материалов.

По окончании работы обслуживающий персонал проходит санитарную обработку.

Персонал обязан постоянно следить за чистотой своих рук и санодежды. Ногти должны быть коротко острижены. халаты, шапочки меняют после каждой смены, а случае загрязнения - чаще. За выполнением этих требований следит старшая сестра отделения.

Перед раздачей пищи больным, после каждого соприкосновения с их выделениями или загрязненным бельем или посудой, после осмотра больного персонал моет руки и дезинфицирует их.

Принимать пищу в халатах или в коридорах ухаживающему персоналу категорически запрещается.

Обслуживающий персонал, работающий в одном отделении, не имеет права входить в другое отделение без смены халатов, тапочек, маски.

У двери изолятора вывешивают халаты, шапочки для обслуживающего персонала и устанавливают сосуд с де. Раствором.

При входе в палату к больным с капельными инфекциями, и в периоды, неблагополучные по заболеваемости гриппом, во все палаты персонал обязан надевать четырехслойные маски из марли, закрывающие рот и нос. Маски меняются каждые 4 часа. Персонал с симптомами гриппа и других ОРЗ к работе не допускается.

Правила инфекционной безопасности медицинского персонала

Персонал, обслуживающий инфекционных больных, обязан:

- приходя на работу, снимать личную одежду и обувь и надевать спецодежду и санодежду, спецобувь и предохранительные приспособления, предусмотренные нормами;

- по окончании работы пройти обработку в санитарном пропускнике (принять душ);

- вешать домашнюю одежду и спецодежду обязательно в разных шкафах;

- периодически обеззараживать свои индивидуальные шкафы в гардеробной;

- во время ухода за больными следить за чистотой рук (ногти рук должны быть коротко подстрижены) и спецодежды, после каждой манипуляции с больными, соприкосновения с их выделениями или загрязненным бельем и посудой, проведения дезинфекции, а также перед приемом пищи и по окончании работы обязательно мыть и дезинфицировать руки; использованные щетки для мытья рук обеззараживать;

- при наличии на руках порезов, ссадин и других кожных повреждений, а также при работе, связанной с возможностью загрязнения рук мокротой или другими выделениями больного (переноска плевательниц, суден и горшков с выделениями, приготовление смывов и мазков, разборка инфекционного белья и т.д.), обязательно надевать резиновые перчатки; после работы перчатки подлежат обеззараживанию;

- при мойке посуды столовой, медицинской, аптечной, а также посуды из-под выделений надевать прорезиненный фартук.

Материалом для исследования могут быть (в зависимости от характера заболевания): кровь, спинномозговая жидкость, мокрота, кал, моча, дуоденальное содержимое, рвотные массы, промывные воды желудка, содержимое элементов сыпи, лимфоузлов, смывы со слизистых оболочек, трупный материал.

Материал, который отправляется в лабораторию, сопровождается направлением (форма № 204у). Материал доставляется в отдельной упаковке, так как это заразный материал. При некоторых заболеваниях материал должен доставляться при температуре 370С (при менингококковой инфекции), на льду (при ротавирусной инфекции). При особо опасных инфекционных заболеваниях взятие материала, его упаковка и доставка проводятся с особыми мерами предосторожности.

35