МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ по профессиональному модулю: «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными» Тема: «Оказание помощи медицинской сестре в подготовке к лечебным мероприятиям: уход за стомами»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

по профессиональному модулю:

«Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»

Раздел: ПМ3. Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий.

МДК 07.01.Технология оказания медицинских услуг

Тема: «Оказание помощи медицинской сестре в подготовке к лечебным мероприятиям: уход за стомами»

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело

(углубленной подготовки)

Специальности 34.02.01 Сестринское дело

(базовой подготовки)

Купино

2015 г.

Тема: Оказание помощи медицинской сестре в подготовке к лечебным мероприятиям: уход за стомами

Этико - деонтологическое исследование

Первое, что испытывает пациент перед операцией наложения стомы -чувство страха, после же операции - чувство неловкости, растерянности и опять страха: как теперь жить?

Задача медсестры - помочь пациенту, научить жить с новыми проблема­ми: качество жизни пациента меняется, но жизнь продолжается. К обучению необходимо привлекать и его близких

, с разрешения пациента, разумеется. Кто, как не близкий человек, должен оказывать моральную поддержку и по­могать в уходе пациенту. Не забывайте: каждый пациент имеет право на кон­фиденциальность.

Работу следует проводить корректно, профессионально, обязательно проверяя результаты обучения. Если пациент понял, почувствовал, что он не отверженный, что может продолжать образ жизни, близкий к обычному - ос­новная задача медсестры выполнена с успехом.

Правила техники безопасности

Правила касаются и медицинского персонала, и пациента. Медперсонал обязан работать с пациентами, имеющими стомы, в чистых резиновых пер­чатках, а при работе с пациентами, имеющими трахеостому - еще и в маске. Пациенты или их близкие, самостоятельно ухаживающие за стомами, тоже должны работать в чистых перчатках или в крайнем случае (так как уход за

одним "пациентом, а не несколькими, как у медсестры), тщательно мыть руки до и после манипуляций лучше с антибактериальным мылом (хорошо дезин­фицирует). Те и другие должны тщательно соблюдать все рекомендации вра­ча и правила дезинфекции с тем, чтобы не вызвать воспаление стомы или распространение внутрибольничной инфекции, а также обезопасить себя.

Теоретическая часть

Стома - это отверстие из какого-либо органа, выполненное хирургиче­ским путем, когда при травмах, воспалительных процессах, онкологических заболеваниях удаляются участки пораженной ткани или восстанавливается проходимость. Обычно стома имеет округлую или овальную форму и здоро­вую розовую окраску (как в полости рта). В зависимости от того, из какого органа отверстие, стома получает свое название.

Стомы желудочно-кишечного тракта

Для того, чтобы лучше понять, что такое стомы желудочно-кишечного тракта, вспомните, как функционирует желудочно-кишечный тракт.

Гастростома

Гастростома - отверстие в желудке, сообщающее желудок с внешней средой.
Гастростомия ( gastrostomia; греч. gaster желудок stoma рот,отверстие,проход ) - операция образования искусственного наружного свища в желудке.
Она производится с целью:
- обеспечения пациента питанием;
- осуществления терапевтических мероприятий;
- отведения содержимого желудочно-кишечного тракта при непроходимости его нижележащих отделов;
- временного выключения функции нижележащих отделов желудочно - кишечного тракта и создания более благоприятных условий для заживления ран, язв и т. д.

Гастростома накладывается при следующих состояниях:
- значительные ожоги пищевода в результате приема агрессивных жидкостей;
- запущенные злокачественные опухоли пищевода;
- язвенные процессы желудочно - кишечного тракта;
- операции на желудке или обширные вмешательства на других органах брюшной полости для разгрузки желудка;
- гнойно-некротические заболевания органов брюшной полости - острый деструктивный аппендицит, перитонит и др;
- туберкулез кишечника.

Для этого через наложенное отвер­стие в стенке желудка и передней брюшной стенке вводится резиновая трубка (зонд). При временном свище (накладывается до окончания создания искуствен­ного пищевода) резиновую трубку фиксируют к коже швами. Медсестра должна следить за тем, чтобы трубка (зонд) не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался свищевой канал.

Внимание! Если это случилось, не пытаться ввести выпавшую трубку!

Срочно вызвать врача!

Для того чтобы содержимое не вытекало, трубку сгибают и перевязы­вают или пережимают зажимом. Перед кормлением трубку освобождают и на ее конец надевают воронку, через которую кормят пациента.

При постоянной непроходимости пищевода (например, при далеко за­шедших формах рака и так далее) образуют постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже передней брюшной стенки. При сформировавшемся свище медсестра, а затем и сам пациент или его родственники вводят трубку только для кормления.

Алгоритм ухода за кожей вокруг гастростомы:

1. Кожу вокруг гастростомы гладко выбрить.

2. Промыть теплой кипяченой водой или раствором фурацилина 1:5000 или 10% раствором танина или 0,5% раствором марганцовокислого калия.

3. Подсушить с помощью салфеток.

4. По назначению врача, нанести ту или иную индифферентную мазь, пасту, присыпку:

цинковую пасту, пасту Лассара, дерматоловую пасту, мазь "Стомагезив"; присыпки: сухой танин, тальк, каолин.

5. После впитывания остатки снять салфеткой.

Помните! Смысл использования мазей, паст, присыпок - образование корки, предохраняющей кожу от раздражения при попадании на нее желудочно­го сока.

Внимание! Уход за кожей вокруг других стом, описанных в данном модуле, та­кой же, как и за кожей вокруг гастростомы.

Резиновую трубку, используемую для кормления через гастростому, промывают теплой кипяченой водой (если она фиксирована). При смене трубки в условиях клиники - дезинфекция - первые три этапа предстерилизационной очистки. Стерилизация (см. режим стерилизации резиновых изде­лий).

Стомы кишечника (илеостома, колоностома)

Илеостома - искусственный наружный свищ подвздошной кишки. Отверстие, где здоровый конец подвздошной кишки выводится (открывается) на переднюю брюшную стенку, называется илеостомой. Илеостома создается оперативным путем в тех случаях, когда выделение каловых масс через прямую кишку невозможно.
Пациент после наложения илеостомы нуждается в постоянном наблюдении и уходе, он не может управлять деятельностью своего кишечника, однако, выполняя указанные рекомендации и используя современные средства ухода за стомой, может сохранить привычный образ жизни.
Уход за пациентом с илеостомой в стационаре должна осуществлять медицинская сестра. В ряде стран медицинские работники проходят специальное обучение приемам ухода за илеостомой, а также методам обсуждения с пациентом деликатных проблем. При этом они приобретают статус стомотерапевта.
Операция наложения искусственного наружного свища тонкой кишки называется энтеростомия.
В зависимости от места наложения энтеростомы различают:
- еюностомию - свищ в верхнем отделе тонкого кишечника (в тощей кишке),
- илеостомию - свищ в нижнем отделе тонкого кишечника (в подвздошной кишке).
Искусственные свищи в верхнем отделе тонкой кишки накладывают с целью питания, а в нижнем отделе - для выведения содержимого кишечника при неустранимой непроходимости.
Илеостома обычно располагается в нижней части живота справа или слева от средней линии, отдельно от основного операционного рубца. В зависимости от характера заболевания пациента илеостома может быть временной и постоянной.

Операцию создания илеостомы производят в целях:
- опорожнения кишечника от содержимого и газов;
- лечения нарушения функции кишечника в результате развития воспаления брюшины - перитонита;
- улучшения функции кишечника после устранения причины препятствующей прохождению кишечного содержимого (опухоль, инородные тела и т.д.)

Созданный тонкокишечный свищ может сопровождаться

серьезными осложнениями:
- длительное не заживление свища, ведущее к прогрессивному истощению;
- развитие воспаления брюшины - перитонита;
- нагноение и расхождения основного операционного разреза в результате инфицирования илеостомы;
- развитие воспалительных процессов тканей передней брюшной стенки;
- кровотечение из свища;
- образование спаек (сращений между органами полостей организма или между поверхностью этих органов и внутренней поверхностью полости) в брюшной полости.

Принципы ухода за иелиостомой

Операция наложения илеостомы достаточно тяжела для пациента. Необходимо помнить, что сразу после операции через стому выделяется слизь, а в течение первых 24-48 часов - серознокровянистое отделяемое. По мере восстановления функции кишечника из стомы начнут выделяться газы. Выделения из илеостомы частые, жидкие, содержат пищеварительные ферменты и могут очень сильно повреждать кожу, а присоединение инфекции, при неправильном уходе за стомой, может привести к развитию острых воспалений окружающих тканей. Кроме того, через свищ теряется много питательных веществ, что приводит к истощению больного. Медсестра должна обеспечить уход за илеостомой, обучить пациента уходу, а также консультировать его по возникшим проблемам.

Цель ухода за илеостомой:

- предотвратить развитие воспаления, изъязвления и инфицирования кожи вокруг стомы;
- обеспечить свободное отхождение содержимого из стомы без неприятного запаха, чтобы больной мог находиться в обществе;
- собрать в контейнер все отделяемое из стомы, при необходимости провести определение его объема и необходимое исследование;
- защитить одежду больного от загрязнений кишечным отделяемым.

Уход за больным с илеостомой в стационаре включает:
- перевязку илеостомы;
- подбор и применение калоприемника.

Решение проблем пациента с илеостомой после выписки из стационара заключается в:
- проведении регулярной смены калоприемника;
- обеспечении правильного питания пациента с илеостомой;
- организации правильного образа жизни пациента с илеостомой.

КАЛОПРИЕМНИК - пластиковый мешок, укрепленный на кишечном свище для сбора отделяемого. Калоприемники могут быть дренируемыми и недренируемыми. Больным с илеостомой рекомендуется использовать дренируемые калоприемники, обеспечивающие более щадящие условия для состояния пациента.

Однокомпонентный дренируемый калоприемник, представляет собой мешочек и клеящуюся пластину, в составе единого, цельного блока. Мешочек имеет отверстие с зажимом для удаления содержимого.

Двухкомпонентный дренируемый калоприемник состоит из мешочка и клеящейся пластинки, которая выполняет функцию «второй кожи». Мешочек прикрепляется к клеящейся пластине.

Поясной калоприемник фиксируется с помощью пояса, меняется только мешочек калоприемника. Не рекомендуется для длительного использования, так как происходит сдавливание органов брюшной полости, что может повлиять на состояние стомы.

Миникалоприемник используют в течение короткого времени (например, для занятия спортом). Состоит из клеящейся пластины и колпачка для прикрытия стомы.

Подбор калоприемника

Выбор подходящего калоприемника для конкретного пациента является важным компонентом для реабилитации больных. При подборе учитываются: прогноз заболевания, конституция пациента, размер и форма стомы, социальная адаптированность (возраст, интеллект), физические возможности, стиль жизни.
У большинства пациентов диаметр стомы составляет 25-35 мм.
Для подбора необходимого отверстия для стомы в комплекте имеется шаблон с нанесенными контурами стандартных отверстий для стомы различной величины.

Если стома имеет неправильную форму или размер стомы не совпадает с контурами стандартных отверстий шаблона, следует наложить шаблон на стому и обвести ее контуры карандашом; затем, осторожно, стараясь не повредить мешочек калоприемника, вырезать отверстие в клеящемся покрытии калоприемника на 2-3 мм больше намеченного контура.

Смена калоприемника в домашних условиях

Частота смены зависит от типа используемого калоприемника.
Однокомпонентные калоприемники нужно менять, когда содержимое мешочка занимает половину его объема или пациент ощущает неудобство от нахождения калоприемника. При применении двухкомпонентного калоприемника клеящуюся пластину оставляют на 3-4 дня, только освобождая мешочек от содержимого (дренируемый тип) или меняя его, когда удобно.
Советы по уходу за стомой в домашних условиях.
Смену калоприемника в домашних условиях лучше проводить в ванной комнате, но надо уметь это делать и в туалете, если возникнет необходимость проводить эту процедуру вне дома. Все необходимые предметы для ухода за стомой нужно хранить вместе в отдельной емкости с крышкой и в готовом для использования виде.

Особенности питания

Пациент должен знать, что илеостома приводит к выключению функции толстой кишки, тонкая кишка лишь частично компенсирует возможность толстой кишки всасывать воду и минеральные соли, вырабатывать некоторые витамины. Способность к накоплению и регулярному выделению кишечного содержимого утрачивается полностью. Только к концу второго месяца после операции тонкая кишка адаптируется настолько, что большая часть больных может восстановить прежний режим питания.
Пациент и его близкие должны знать, что характер питания оказывает решающее влияние на частоту его стула. Пищу необходимо принимать через определенные промежутки времени, есть медленно, тщательно пережевывая. Пациентам с илеостомой в течении 4-6 недель после операции необходимо избегать продуктов, богатых клетчаткой и дающих в кале много неперевариемых частиц. В последующем богатые клетчаткой продукты могут добавляться в рацион в небольших количествах.
В течение дня следует отдельно от твердой пищи употреблять не менее 1500-2000 мл жидкости и 6-9 г соли. Голодание или ограничение количества принимаемой пищи ведут к чрезмерному образованию газов и поносу. Ужинать лучше рано и принимать пищу в небольшом количестве, что приведет к уменьшению количества выделений через стому в ночное время.
Следует помнить, что реакция на принимаемые пищевые продукты индивидуальна, следовательно, каждый подбирает себе диету в соответствии с учетом особенностей своего организма.

Продукты, ускоряющие опорожнение кишечника

Сахар, мед, фрукты, соленья, маринады, копчености. Богатые растительной клетчаткой; черный хлеб, сырые овощи и фрукты, жиры (в т.ч. растительное масло), зеленая фасоль, молоко, свежий кефир, соки, холодные блюда и напитки, мороженное. Ускоряют опорожнение кишечника волнение, торопливая еда и подъем тяжести.

Продукты, замедляющие опорожнение кишечника

Вяжущие и легкоусваемые блюда: белые сухари, злаки, творог, слизистые супы, кукуруза, протертые каши, изюм, рис, кисели, крепкий чай, кофе, какао. К запорам ведут малоподвижный образ жизни пациента, употребление ограниченного количества жидкости, а также болеутоляющие, антидепрессанты.

Продукты, не влияющие на опорожнение кишечника

Паровое и рубленое мясо, рыба, измельченные фрукты и овощи без кожуры и косточек. Кожура помидоров, яблок, орехи, огурцы, мякоть цитрусовых вызывают спазмы кишечника, приводят к болям в животе.

Образ жизни пациента с илеостомой

У людей со стомой масса проблем социально-экономического и медицинского характера. Они нуждаются в правильном подборе средств ухода за стомой, у них возможны осложнения, и наконец, им просто намного сложнее жить, чем здоровым людям.
Перед выпиской из стационара необходимо обучить пациента уходу за стомой, дать письменную инструкцию с рекомендациями. Сообщить родственникам или близким пациента, что необходимо приготовить дома для ухода за стомой, объяснить им правила ухода за свищем.
Поскольку слизистая оболочка (ткань, выстилающая внутреннюю поверхность кишки) чрезвычайно нежна и ранима, уход за стомой - это прежде всего соблюдение правил гигиены и защита стомы от травм.
Находясь после выписки из стационара под наблюдением врача по месту жительства, необходимо решить вопросы, касающиеся дальнейшей трудовой деятельности и образа жизни.
Прооперированный человек должен научиться жить со стомой, приспособиться к ней. А это не только проблема ухода за стомой, но и психологическая адаптация. В большинстве случаев пациент со стомой возвращается к нормальному образу жизни и к работе, если она не связана с тяжелой физической нагрузкой. Нужно помнить, что жизнь со стомой - это не болезнь!

Колостома - искусственный наружный свищ толстой кишки.

Когда выделение каловых масс через прямую кишку невозможно, в том или ином отделе кишечника делают искусственное отверстие. При этом пищеварительный тракт продолжает работать нормально (на рисунке показана колостома, наложенная при опухоли сигмовидного отдела толстого кишечника).

Наиболее частыми причинами формирования свищей являются огнестрельные ранения, колотые раны, повреждения при дорожно-транспортных происшествиях, острая кишечная непроходимость, опухоли и другие тяжелые заболевания. Колостомия может быть выполнена на любом подвижном отрезке толстой кишки. Наиболее частые места наложения стом (см. рис):
- цекостома (1);
- трансверзостома (2, 3, 4);
- сигмоидеостома (5).

После операции наложения колостомы пациент лишен возможности управлять деятельностью собственного кишечника, осуществлять произвольную функцию удержания каловых масс и газов, в связи с чем больному рекомендуют пользоваться калоприемниками.

Общие требования к калоприемнику

Медицинский персонал хирургического отделения должен помочь больному решить какой калоприемник будет для него наилучшим и обучить больного (или родственников) обращению именно с этим конкретным типом калоприемника. Он должен:
- легко застегиваться и расстегиваться, застежка должна быть спереди (если это поясной калоприемник);
- защищать кожу;
- помещать испражнения;
- соответствовать изгибам тела;
- быть незаметным;
- не пропускать запахов.
Наиболее удобны модели калоприемников, конструкции которых позволяют больному без помех наклоняться. Различают поясные и клеящиеся калоприемники в зависимости от того, как они прикрепляются.

Питание пациента с колостомой

У пациента с колостомой желудочно-кишечный тракт работает нормально. Специальной диеты для больных с колостомами не существует. Есть надо регулярно и добиться ежедневного стула. Нужно знать какие продукты могут вызвать образование газов (метеоризм). Возможно развитие запоров. Следует отдавать предпочтение продуктам: пшеничному и ржаному хлебу, хлебу из муки грубого помола, изделиям из теста; супам на мясном насыщенном бульоне с большим количеством крупно нарезанных овощей (свекла, капуста, бобовые); блюдам из нежирного мяса, рыбы, птицы; блюдам и гарнирам из муки, круп, бобовых и макаронных изделий, грибам; свежим овощам и фруктам в натуральном или слабопроваренном виде; молоку (при переносимости) и разнообразным молочным продуктам; некрепкому чаю или кофе с молоком (какао исключить); сокам и минеральной воде в охлажденном виде. Нельзя принимать острую пищу. Пища может быть приготовлена в любом виде, соль добавляется по вкусу. Объем потребления жидкости не менее 1,5 л в день.

Рекомендуется принимать пищу не реже 3-5 раз в день, в одно и то же время. Необходимо объяснить пациенту, какую пищу надо принимать: пища должна быть легкоусвояемой высококалорийной, послабляющей.

Нельзя принимать острую пищу.

Помощь пациенту с колостомой в стационаре

В лечебном учреждении необходимо:
- обучить пациента и при необходимости родственников правилам ухода за стомой;
- наблюдать за стомированным пациентом (вести протокол);
- регистрировать пациента в стомакабинете для дальнейшего регулярного наблюдения;
- дать письменные инструкции перед выпиской из стационара.

Нужно помнить, что жизнь со стомой - это не болезнь. Но оперированный человек в первый год после операции должен научиться жить со стомой, приспособиться к ней. И это не только проблема ухода за стомой, но и психологическая адаптация.
В большинстве случаев пациенты со стомами возвращаются к нормальной жизни и приступают к той работе, которую выполняли до операции.
Если его работа связана с тяжелыми физическими нагрузками необходимо поменять ее. Нужно обсудить условия работы пациента, прежде чем он попадет домой.
Человек со стомой может путешествовать, имея при себе все необходимые предметы для ухода за стомой и калоприемник.

Уход в домашних условиях

Необходимо проверить наличие всех вещей для ухода за колостомой и смене калоприемника/

Все необходимые для ухода за стомой предметы:
- чистый калоприемник;
- ножницы;
- паста Лассара;
- пинцет;
- стерильные салфетки;
- пластиковый пакет.

Калоприемник лучше всего менять в ванной комнате, но надо научиться делать это и в туалете, так как туалет - самое приемлемое место для проведения такого процесса вне дома.

На этапе выполнения процедуры необходимо:
1. подготовить чистый калоприемник. Ножницами увеличить центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя стому;
2. осторожно отделить использованный калоприемник начиная с верхней части, стараясь не тянуть кожу;
3. выбросить использованный калоприемник в газету или пластиковый пакет;
4. очистить кожу вокруг стомы сухой марлевой салфеткой;
5. обработать теплой мыльной водой с помощью салфетки стому и кожу вокруг нее;
6. высушить салфетками кожу вокруг стомы досуха; нанесите защитную мазь, вотрите в кожу до полного впитывания;
7. с помощью мерки убедитесь, что размер и форма стомы не изменилась и приклейте на стому чистый калоприемник.

1. Вымыть руки.
2. Утилизировать использованный калоприемник.

Использованный калоприемник нужно опорожнить в унитаз, отрезав нижнюю часть закрытого калоприемника ножницами, затем тщательно промыть его под струей воды над унитазом, завернуть в бумагу и выбросить.

Запомните!
Не следует пытаться спускать использованные калоприемник в унитаз, так как они изготовлены из пластмассы, можно засорить канализацию.

Стомы мочевыделительной системы (цистостома)

Эпицистостома - надлобковый мочепузырный свищ (отверстие в мочевом пузыре для отвода мочи).
Эпицистостома создается оперативным путем при некоторых заболеваниях, нарушающих естественный отток мочи, например, аденоме предстательной железы и опухолях мочевыводящих путей.

При наложении эпицистостомы делают высокое сечение (прокол) мочевого пузыря. Если эпицистостома наложена на длительное время или постоянно, дренаж мочи осуществляется через головчатый катетер Пеццера или головчатый катетер Малеко. При сформировавшемся свище такой катетер не требует фиксации.

Сечение мочевого пузыря, установку катетера, его смену (при необходимости), а также удаление катера выполняет врач.

Мочеприемник - система для сбора мочи. Мочеприемник состоит из дренажного мешка (камеры) и соединительной трубки. Современные мочеприемники имеют антибактериальные фильтры, которые препятствуют развитию уроинфекции. Для быстрого слива мочи камера может иметь краник.
Мочеприемник через трубку соединяется с дистальным концом катетера. Нельзя допускать перекручивания трубки, по которой идет отток мочи, особенно в ночное время.
Если больной ходит, мочеприемник прикрепляется к его голени или бедру, если он лежит, мочеприемник подвешивается к раме кровати. Чтобы обеспечить хороший отток мочи, мочеприемник должен быть установлен всегда ниже мочевого пузыря.
Медсестра должна научить больного удалять мочу из мочеприемника и технике присоединения и отсоединения мочеприемника и катетера.

Уход за эпицистостомой включает:
- промывание мочевого пузыря и катетера,
- обработку кожи вокруг стомы и смену повязки.
Уход за эпицистостомой осуществляет процедурная медицинская сестра. При эпицистостоме мочевой пузырь промывают по мере необходимости, но не реже 2-х раз в неделю.
Процедура ухода за эпицистостомой проводится в 3 этапа: подготовка к процедуре, выполнение процедуры, окончание процедуры. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащение.

Параметры оценки и контроля качества

1. С кожи вокруг стомы должны быть удалены все загрязнения.
2. Признаки воспаления должны быть распознаны и сообщены врачу.
3. Не должно быть признаков гематурии: из катетера должна выделяться светлая моча без примеси крови и сгустков.

Возможные осложнения

Характерным явлением для урологических вмешательств является просачивание мочи вокруг дренажей. Поэтому требуется частая смена повязок по мере промокания.
Большое значение имеет наблюдение за функционированием дренажей.
Очень важно вовремя заметить прекращение оттока по дренажу - оно может быть обусловлено выпадением или перегибом катетера, закупоркой катетера сгустками крови.

Нужно объяснить пациенту, что жизнь со стомой - это не болезнь. Пациент должен научиться жить со стомой и приспособиться к ней.
В большинстве случаев пациенты со стомой возвращаются к нормальной жизни и приступают к той работе, которую выполняли до операции.

Где, когда и как часто лучше всего менять калоприемник? мочепри­емник?

Идеальным местом является ванная комната, где есть теплая вода. Если такой возможности нет, достаточно взять с собой в отдельную комнату ем­кость с теплой водой и все необходимое для смены калоприемника или моче­приемника, а также ухода за кожей вокруг стом. Наилучшее время смены -раннее утро, в это время органы менее активны, но в основном время смены зависит от заполнения калоприемника или мочеприемника, которые должны быть заполнены не менее, чем наполовину. Следует избегать неоправданных необходимостью смен, поскольку можно повредить кожу и вызвать ее раз­дражение.

Что необходимо для смены калоприемника, мочеприемника, приме­нения резиновой трубки (зонда) для кормления через гастростому:

- Новый (чистый) калоприемник, мочеприемник, резиновая трубка.

- Мерка (линейка, трафарет) для проверки того, не изменился ли размер стомы.

- Пасты, мази, дез. растворы, которыми обычно пользуется пациент.

- Бумажные или марлевые салфетки (стерильные).

- Бумажный пакет или целофановый пакет, или газета для использо­ванного калоприемника (мочеприемника).

- Маленькое зеркальце для осмотра стомы.

Как менять калоприемник?

Технику смены калоприемника объясняют еще в больнице, однако, хо­рошо иметь в качестве напоминания перечень необходимых для этого опера­ций.

Еще до начала процедуры необходимо позаботься о том, чтобы иметь все нужные предметы.

1) Подготовьте чистый калоприемник. (Ножницами, если это необходи­мо, увеличьте центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя стому).

2) Осторожно отделите использованный калоприемник, начиная с верх­ней части. Старайтесь не тянуть кожу.

3) Положите использованный калоприемник в газету, в бумажный или пластиковый пакет, отложите в сторону.

4) Вытрите кожу вокруг стомы, используя сухие марлевые или бумаж­ные салфетки.

5) После этого с помощью теплой воды и салфетки промойте стому и кожу вокруг нее. Можно также использовать раствор фурацилина 1:5000.

6) Промокните салфетками кожу вокруг стомы досуха (не пользуйтесь ватой, она оставляет ворсинки).

7) Если пациент пользуется защитным кремом или мазью, втереть в ко­жу до полного впитывания. Убрать избыток крема.

8) С помощью мерки проверьте, что размер или форма Вашей стомы не изменились.

9) Наконец, приклейте вокруг стомы чистый калоприемник, пользуясь инструкциями изготовителя.

Как менять мочеприемник?

Это зависит от типа мочеприемника. Мочеприемник, описанный выше, меняется так:

1) Подготовьте чистый мочеприемник.

2) Отделите трубку мочеприемника от катетера (дренажа).

3) Слейте мочу из использованного мочеприемника, положите его в целофановый пакет и отложите в сторону.

4) Соедините чистый мочеприемник с дренажом.

5) С помощью мерки проверьте размер стомы.

Как ухаживать за кожей вокруг стомы?

Смотри уход за кожей вокруг гастростомы.

Что делать с использованными калоприемниками, мочеприемника- ' ми, резиновым зондом?

В случае, если калоприемник или мочеприемник не могут быть сменены на новый, ими можно пользоваться несколько раз. В таких случаях моча или кал выливается в унитаз и в целях дезинфекции калоприемники (мочеприем­ники) промывают водой, затем на 1 час заливают 3% раствором хлорамина, затем вновь промывают водой.

Если пациент не будет использовать данный калоприемник (мочеприем­ник), его кладут в целофановый пакет и выбрасывают в контейнер для мусо­ра, резиновую трубку (зонд) для кормления через гастростому в домашних условиях промывают теплой кипяченой водой (с целью - смыть остатки пи­щи), затем раствором фурацилина 1:5000 и вновь теплой кипяченой водой. Кипячение зонда производится не менее 30 минут.

Подобные действия возможны, если пациент не ВИЧ-инфицирован, не болен болезнью Боткина, и калоприемник, мочеприемник или резиновый зонд используются им индивидуально.

Что делать, если пациента беспокоит запах мочи? кала?

В таком случае можно порекомендовать:

- соблюдать диету (смотри ниже);

- при смене мочеприемника предварительно налить туда немного (50 мл) 0,1% раствора риванола, или фурацилина 1:5000, которые, по­мимо антисептического действия способствуют устранению запаха;

- пользоваться дезодорантами;

- проветривать помещение;

- менять мочеприемник или калоприемник по мере надобности.

Где и как носить мочеприемник? калоприемник?

Можно порекомендовать сшить специальный мешочек для мочеприем­ника и укрепить его за пояс.

Внимание! Уровень мочеприемника (а следовательно и мешочка) должен быть обязательно ниже уровня цистостомы. Поэтому чаще всего пациенты носят их в брюках.

Описанные выше калоприемники прикрепляются клейкой лентой, пре­дохраняющей кожу от раздражения, поэтому пациентам рекомендуется но­сить плотные плавки, помогающие фиксации калоприемника.

Можно ли пациенту мыться?

Можно, но лучше частями с помощью родственников, чтобы вода не по­пала в стому. После мытья обязательно обработать кожу вокруг стомы.

Что можно пациенту есть?

Особенности питания через гастростому - см. модуль "Принципы лечеб­ного питания".

Особенности питания при илеостоме и колоностоме: не рекомендуется жирная острая пища, употребление большого количества углеводов (вызыва­ют брожение, усиливают запах). Нужно помнить, что употребление лука, чеснока, яиц, капусты, гороха вызывает усиленное газообразование. Курение натощак ускоряет выделение кишечного содержимого. С целью расширения диеты следует порекомендовать пациенту фиксировать в записной книжке свои наблюдения за консистенцией кала, частотой стула, газообразованием и запахом. Есть следует медленно и спокойно, не реже 3-4 раз в сутки. При цистостомах жидкости необходимо пить побольше, причем лучше клюквен­ный морс или чай с лимоном, чтобы меньше образовывалось слизи, которая закупоревает катетер (дренаж).

Что делать, если у пациента с илеостомой, колоностомой запор?

В этом случае применяется клизма (500-600 мл воды или 200 мл вазели­нового масла).

Перед введением наконечника перчатку смазать вазелином, ввести конец в свищ (стому) для определения направления вышележащего отдела кишеч­ника.

Внимание!

Обязательно предупредить пациента, что в случае признаков воспаления стомы (покраснение, гнойнички и так далее), а также в случае задержки мочи, появления крови в моче, срочно обратиься к вра­чу!

Стома трахеи

Трахеостома - это отверстие на передней поверхности трахеи, т.е. наружный свищ трахеи. Ее накладывают, чтобы обеспечить доступ воздуха в легкие. Операция накладывания трахеостомы называется трахеостомия. В некоторых случаях, например при опухолях гортани, голосовых связок, трахеостомия осуществляется планово. В других случаях непроходимость дыхательных путей возникает в послеоперационном периоде из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены через эндотрахеальную трубку. В этих случаях трахеостомия делается экстренно. Трахеостома может быть временной и постоянной.

Виды трахеостомических трубок

Проходимость трахеостомы поддерживают с помощью трахеостомических трубок. В практике часто используется 2 вида трубок.

При смене пластмассовых или наружных металлических трубок следует использовать трубки одного и того же диаметра.
При использовании трубки меньшего диаметра быстро возникает сужение трахеостомы, что может в дальнейшем потребовать хирургического расширения трахеостомического хода.

Металлическая трубка (из нержавеющей стали), состоит из двух трубок: наружной и внутренней.
Наружная трубка имеет сбоку отверстия для тесемок, с помощью которых ее можно фиксировать к шее (не забывайте, что тесемки должны быть пропущены через отверстия дважды и закреплены узлом).
Внутреннюю трубку (стоящей с внешней) в первые дни после операции вынимают, промывают, очищают ватой навернутой на корнцанг (или пинцет) и кипятят, и затем вновь вставляют во внешнюю.

Пластмассовая трубка хорошо санируется (очищается) без извлечения из трахеи.

Трахеостома - это открытая рана, которую надо вести по всем правилам асептики «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным».
Необходима защита кожи вокруг трахеостомы, в виду возможности образования зоны мацерации кожи, для чего используют антисептики: раствор йодоната 1% или раствор бриллиантовой зелени 1%, поэтому повязки вокруг трахеостомы нужно менять 5-6 раз в день. Нужно приготовить все необходимое для данного алгоритма.

Уход за полостью рта

После наложения трахеостомы следует осуществлять постоянный уход за полостью рта, поскольку там скапливаются слюна и слизь, а на губах могут образовываться трещины. В связи с этим необходимо:
- бережно удалять слизь из ротоглотки,
- осматривать губы, язык, полость рта.
- очищать полость рта тампонами, смоченными в физиологическом растворе
- смазывать губы увлажняющим кремом.

Увлажнение слизистой трахеи

Чтобы вдыхаемый воздух не раздражал слизистую оболочку трахеи, необходимо увлажнять его. Это достигается:
- периодическим применением ингаляторов;
- дыханием через увлажненную марлю (все эти способы увеличивают сопротивление дыханию, что снижает их ценность) - рис 1
- периодическим введением в трахеостому 2-4 мл 4% раствора соды или трипсина - рис 2
- обеспечением высокой гидратации больного

Уход за трахеостомой в стационаре

- в первые дни после операции (накладывания трахеостомы) в палате должен находиться отсасывающий аппарат (отсос) для периодического удаления выделяющейся мокроты
- каждые 4-5 часов внутреннюю трахеостомическую трубку необходимо чистить. С этой целью на корнцанг накручивают вату, смачивают ее теплой водой и вводят внутрь трубки несколько раз.
- внутреннюю трубку необходимо менять при перевязке
- если при кашле, беспокойном поведении больного или слабой фиксации трубки, она выпала из трахеостомы, то ее необходимо ввести в трахеостому при помощи трахеорасширителя и разводят бранши, чтобы удержать трахею открытой. Пациенту нужно сказать, что ему нечего не угрожает и попросить лежать спокойно, так как активные движения могут привести к появлению одышки и усилят тревогу.
- надо предупредить больного, что он не сможет разговаривать, необходимо договориться с ним о коммуникации (кивок головы, «да», «нет», жесты и блокнот и ручка)
- если у больного внезапно появляется кашель, «чувство нехватки воздуха», удушье, учащение дыхания, сердцебиение и кожные покровы становятся синюшными, то необходимо вызвать врача и начать очищать дыхательные пути.
- у пациента должна быть возможность быстро вызвать персонал (телефон, кнопка сигнализации).

Как ухаживать за кожей?

Так же, как и за кожей вокруг стом желудочно-кишечного тракта. Осо­бенность в том, что под наружную трубку подкладывается марля в несколько слоев. Всему этому должна обучить медсестра.

Как ухаживать за внутренней трубкой?

По мере надобности очищать ее от слизи, промывать горячей кипяченой водой.

Как избежать застоя в дыхательных путях?

Пациент самостоятельно закапывает в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды) или химотринсин, или любой другой фермент, направленный на разжижение слизи, мокроты. Затем откашливается.

Как осуществить речевой контакт с пациентом?

Предупредить, что при разговоре нужно прикрывать отверстие трубки пальцами.

Пример использования сестринского процесса

Ситуация:

При патронаже на дому медсестра хирургического кабинета поликлини­ки посетила пациентку с колоностомой.

I этап - сбор информации (опрос): пациентка жаловалась на неприятный запах от стомы, она стесняется ходить в магазин, гуляет поздно вечером, что­бы не встретить знакомых, стала плохо спать. Из беседы выяснилось, что па­циентка любит кислую капусту, лук, часто их употребляет, питается в разное время, старается есть пореже: 2 раза в сутки.

При осмотре: признаков воспаления кожи вокруг стомы нет, от калоприемника резкий неприятный запах.

У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: быть чистым, из­бегать опасности, общаться, спать.

IIэтап - постановка сестринских диагнозов (проблем пациента):

1) неприятный запах от стомы

2) беспокойный сон

3) социальное одиночество

Приоритетный диагноз (проблема): неприятный запах от стомы.

III Этап - планирование.

Краткосрочная цель: через 1-2 дня пациентка осознает, что с ее пробле­мой можно справиться, выполняя все рекомендации медсестры.

Долгосрочная цель: пациентка постоянно будет выполнять рекоменда­ции медсестры, и запах от калоприемника ее не будет беспокоить.

План:

1) медсестра будет беседовать о необходимости выполнять все ее реко­мендации, направленные на устранение проблемы пациентки по 10 минут ежедневно в течение 5 дней;

2) медсестра обучит пациентку правильному дезинфицированию кало­приемника или замене на новый, своевременному опорожнению ка­лоприемника;

3) медсестра обучит правильному использованию дезодорантов (1,5-2 мл на дно калоприемника);

4) медсестра проверит, правильно ли пациентка осуществляет уход за кожей вокруг стомы;

5) медсестра будет беседовать об индивидуальном питании пациентки 10-15 минут в течение 5-7 дней (питаться в одно и то же время, ис­ключить кислую капусту, лук и другие газообразующие продукты);

6) медсестра порекомендует почаще проветривать помещение;

7) медсестра будет посещать пациентку в течение недели - ежедневно, в течение месяца 1 раз в неделю, затем один раз в месяц с целью выяв­ления новых проблем и контроля за выполнением прежних рекомен­даций.

IV этап - Реализация. Медсестра реализует намеченный план сестрин­ских вмешательств.

Vэтап - Оценка. Пациентка выполняет рекомендации медсестры. Неприятный запах существенно уменьшился. Цель достигнута.

Манипуляции

- уход за кожей вокруг стом

- промывание мочевого пузыря через головчатый катетер

- дезинфекция мочеприемника, калоприемника, резиновой трубки (зон­да), внутренней трубки трахеостомической канюли

- смена калоприемника и мочеприемника

- кормление пациента через гастростому

Оснащение рабочего места

Муляж с имитацией стом, перчатки, пинцет или зажим, резиновая трубка (зонд), трахеостомическая канюля, мочеприемник, калоприемник, головчатый катетер. Дез. растворы: фурацилин 1:5000, 10% танин, 0,5% марганцевокис-лый калий, 0,1% риванол, 3% раствор борной кислоты. Цинковая паста, паста Лассара, дерматоловая паста, мазь "Стомагезив", присыпки, сухой танин, тальк, каолин. Салфетки, бинт, шприц Жанэ, почкообразный лоток, емкость с 3% хлорамином.

Глоссарий

СТОМА

- отверстие из какого-либо органа, выполненное хи­рургическим путем, когда при травмах, воспалитель­ных процессах, онкологических заболеваниях удаля­ются участки пораженной ткани или восстанавливает­ся проходимость

ГАСТРОСТОМА

- от двух латинских слов "gastr" (гастр) - желудок, "stoma" - отверстие, дословно - желудочное отверстие, другими словами - желудочный свищ. Накладывают его при непроходимости пищевода

ИЛЕОСТОМА

- отверстие (свищ) подвздошной кишки

КОЛОНОСТОМА

- отверстие (свищ) толстой кишки

ЦИСТОСТОМА

- отверстие из мочевого пузыря. Цель накладывания цистостомы - выведение мочи

ТРАХЕОСТОМА

- отверстие в трахее

Выберите один правильный ответ

1. Задание

Кожу вокруг свища смазывают

спиртом

гидрокартизоновой мазью

ихтиоловой мазью

пастой Лассара

р-ром йода

2. Задание

Желудочный свищ - это

эпицистостома

трахеостома

гастростома

илеостома

колоностома

3. Задание

Отверстие из какого-либо органа, выполненное хирургическим путем

4. Задание

Гастростома - отверстие из

желудка

кишечника

трахеи

мочевого пузыря

почки

5. Задание

Кишечные стомы накладывается с целью

кормления

выведения шлаков

введения лекарственных средств

Решите кроссворд

¹

⁹

⁴

⁸

⁶

³

⁷

¹²

¹³

⁵

¹⁴

¹⁶

¹¹

²

¹⁵

¹⁷

¹⁰

По горизонтали:

2. Кожа вокруг стомы обрабатывается 0,5% раствором…

4. Свищ, наложенный на желудок

5. В трахею вливается 2-3 капли

8. Отверстие в трахее

10. Вокруг трахеостомической трубки кожа обрабатывается 70%

13. Вокруг трахеостомической трубки кожа обрабатывается 1% раствором

14. Отверстие

15. Удушение

По вертикали:

1. Шпателем на кожу вокруг стомы наносится слой подогретой пасты

3. Искусственное заднепроходное отверстие

6. Искусственное отверстие в мочевом пузыре для выведения мочи

7. Свистящий дыхательный шум

9. Рассечение трахеи

11. При наличии вязкой мокроты в трахеотомическую канюлю капают 4% раствор

15. При невозможности питания через желудок накладывается на прямую кишку

16. Операция создания пищеварительного свища с целью искусственного кормления

17. Искусственное отверстие в области подвздошной кишки