Статья: Восстановление флоры кишечника

ТЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ «ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЛОРЫ КИШЕЧНИКА»

В поисково-исследовательской работе принимают участие студенты третьего курса отделения «Фармация» и преподаватель предмета «Фармакология» Кожабекова З.Х.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ:

1. Ознакомление с препаратами, применяемыми для улучшения микрофлоры кишечника.

2. Изучение принципов лечения дисбиозов.

3. Мониторинг лекарственных препаратов.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Умение анализировать основные параметры фармакологических эффектов лекарственных препаратов.

ОЖИДАЕМЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:

• Ознакомление с новыми лекарственными препаратами, основным требованием к которым является безопасность и эффективность лечения.

Термины, встречающиеся в лекции
(ключевые слова)

ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

• Единство

• Целостность

• Способность к саморегуляции

Микрофлора (микробиота) - микроорганизмы населяющие человека представленые вирусами, бактериями и грибами. Грибы не являются растениями, т. е. термин микрофлора становится неправомерным, наиболее верным будет термин «Микробиота»

Микроэкология (эубиоз)- нормальная микрофлора, как совокупность микробиоценозов различных частей тела человека. Состояние равновесия микроэкологии организма характерно для полного здоровья

Дисбактериоз (дисбиоз) -нарушение функционирования и механизмов взаимодействия организма человека его микрофлоры и окружающей среды.

Микробиоценоз кожи

Грамположительные микроорганизмы, имеющие более мощную клеточную стенку - в основном это различные виды эпидермальногостафилококка, коринебактерий и т.д.

Основными параметрами, характеризующими микробиоценоз слизистой дыхательных путей, полости рта, являются :

• его необычайная гетерогенность в смысле составляющих таксономических групп;

• наличие динамического равновесия авирулентных и патогенизированных стадий (форм) одних и тех же видов, взаимодействие которых с иммунными и защитными механизмами обеспечивает стабильность симбиоза с макроорганизмом (например, L- формы стрептококков, бацилл).

Микробиоценоз слизистой верхних дыхательных путей

• Нормальная микрофлора слизистой глотки в основном представлена двумя родами - Streptococcus и Neisseria, которые высеваются у 90% обследованных. Бактерии родов Staphylococcus, Haemophilus и Corinebacterium составляли добавочную группу микрофлоры слизистой глотки, частота высеваемости которой была ниже, чем у основных представителей и составляла от 46 до 26% здоровых людей.

• В транзиторную группу микроорганизмов слизистой глотки входят бактерии родов Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Proteus, а также микроорганизмы родов Candida, Micrococcus, Branhamella, Moraxella, Acinetobacter, Pseudomonas. Наиболее часто встречаются Candida (19,9%), значительно реже обнаруживаются представители других перечисленных родов (5,4 - 5,8%).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ

Процесс "заселения" кишечника микроорганизмами - жизненно важное физиологическое явление, в результате чего возник тесный союз (симбиоз), где микроорганизмы взяли на себя часть функций организма-хозяина.

Микробиота кишечника

• Кишечная микрофлора по весу составляет около 4-5 кг и представлена более чем 400 видами микроорганизмов.

• При бактериологическом исследовании удается определить около 20 видов бактерий и на основании этого делать приблизительные (!) выводы о микробиоценозе.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ

• Желудок - плотность бактерий менее 1000 в 1 мл

• Факторы стерильности:

• бактерицидное действие слюны и соляной кислоты (желудочного сока),

• бактерицидное действие желчи,

• микробный антагонизм ацидофильной флоры,

• кишечный сок.

ФУНКЦИИ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ

1. ЗАЩИТНАЯ - предупреждает колонизацию кишечника болезнетворной микрофлорой (за счет снижения кислотности до значений рН=4,0-3,8):

• уменьшение функциональной нагрузки на печень;

• профилактика инфекционных заболеваний;

• снижение риска канцерогенеза, обусловленного представителями болезнетворной микрофлоры.

2.Участие в поддержании ИММУННОГО СТАТУСА организма человека (участвуют в синтезе лимфоцитов и иммуноглобулинов);

• Эпителиальная (выстилающая) поверхность кишечника, "заселенная" микробами рассматривается как "колыбель" иммунной системы.

3.СИНТЕТИЧЕСКАЯ - участие в синтезе некоторых нутриентов: витаминов (витамины В1, В2, В6, В12, С, К, никотиновая, пантотеновая, парааминобензойная и фолиевая кислота), аминокислот, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот:

• в слизистой оболочке слепой кишки содержится в 10 раз больше витамина В12, чем в слизистой желудка;

• потребность биотина и фолиевой кислоты может полностью удовлетворяться за счет синтеза этих витаминов кишечной микрофлорой;

• кишечная палочка синтезирует 9 витаминов;

• бифидобактерии синтезируют витамин С, молочную кислоту.

4.ФЕРМЕНТПРОДУЦИРУЮЩАЯ - осуществляет гидролиз клетчатки, крахмала, белков, жиров, деконъюгацию желчных кислот и регуляцию пищеварения.

5. Участие в МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ (двигательной) деятельности кишечника - стимуляция перистальтики кишечника и обеспечение нормальной эвакуации его содержимого.

6. Микрофлора является естественным БИОСОРБЕНТОМ (биофильтром):

• микроорганизмы способны накапливать и элиминировать значительное количество соединений тяжелых металлов, фенолов, формальдегидов и других токсичных веществ.

КЛАССИФИКАЦИЯ: НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА КИШЕЧНИКА ПО КОЛИЧЕСТВЕННЫМ СООТНОШЕНИЯМ

• Основная или облигатная или постоянноя (аутохтонная) микрофлора. Обязательная для толстой кишки. Это, преимущественно, грамположительные бесспоровые анаэробы - бифидобактерии и грамотрицательные бактероиды. Составляет 90-95% микробиоценоза человека.

• Сопутствующая микрофлора. Представлена, в основном, аэробами - лактобактерии, кокковые формы, кишечная палочка (E.coli). В сумме эти микроорганизмы не превышают 5% микробиоценоза. Лактобактерии и E.coli являются синергистами бифидобактерий.

• Остаточная микрофлора (условно-патогенная или факультативная микрофлора). К этой группе относятся стафилококки, кандиды, протей, синегнойная палочка, энтеробактерии, кампилобактерии. Удельный вес этой группы в норме не превышает 1% от общего количества микроорганизмов.

Классификация: нормальная микрофлора кишечника в зависимости от времени присутствия бактерий в кишечнике

• индигенную или резидентную или облигатную (бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка, бактероиды, энтерококки);

• факультативную или непостоянную (стафилококки, протей, клостридии, кампилобактер, клебсиеллы, микрококки, некоторые эшерихии.),

• случайную или транзиторную (синегнойная палочка, патогенные энтеробактерии).

Классификация: нормальная микрофлора кишечника по локализации в кишечнике

• Мукоидная (мукозная) микрофлора (М-микрофлора), к которой относят микроорганизмы (преимущественно бифидобактерии и лактобактерии), тесно ассоциированная с эпителием слизистой оболочки кишечника.

• Полостная микрофлора (П-микрофлора), представленная микроорганизмами, которые локализуются в просвете кишечника (бактероиды, вейлонеллы, энтеробактерии).

Классификация: нормальная микрофлора кишечника в зависимости от расщепляемых микрофлорой пищевых веществ:

• протеолитические бактерии - бактероиды, протей, клостридии, кишечная палочка и · сахаролитические бактерии - бифидо- и лактобактерии, энтерококки.

ПРИЧИНЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ДИСБАКТЕРИОЗУ

• социальные и биологические факторы (новые условия обитания, изменения питания, влияние экологически неблагоприятных факторов, чрезмерные и длительно не купирующиеся стрессы, болезни обмена веществ, наркомания и алкоголизм);

• антибиотикотерапия;

• недостаток в продуктах питания пищевых волокон;

• нарушения нормального продвижения кишечного содержимого, например, при стенозах, слепых петлях или же при условиях, когда нарушается перистальтика кишок (например, при склеродермии);

• желудочная ахлоргидрия, поскольку желудочный сок обладает бактериальными свойствами;

ПРИЧИНЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ДИСБАКТЕРИОЗУ

• витаминная недостаточность;

• острые и хронические инфекционные болезни;

• нарушения процессов переваривания и всасывания; при данной патологии питательные вещества не расщепляются и не всасываются и поэтому становятся отличной питательной средой для развития микроорганизмов;

• избыточное употребление в пищу продуктов, способствующих брожению, гниению и развитию патогенной флоры;

• нарушения иммунного статуса различного генеза;

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КИШЕЧНОГО ДИСБИОЗА

• снижение содержания полноценной кишечной палочки;

• увеличение количества кишечной палочки с измененными биологическими свойствами (сниженной ферментативной активностью, неподвижных, безиндольных);

• появление гемолитической кишечной палочки и стафилококков, отсутствующих в норме;

• изменение соотношения между аэробной и анаэробной микрофлорой;

• снижение содержания или исчезновение бифидобактерий;

• изменение соотношения между облигатными и факультативными микроорганизмами;

• наличие условно патогенных энтеробактерий;

• миграция микрофлоры за границы привычной зоны обитания (синдром избыточной колонизации тонкой кишки).

Принципы коррекции нарушений микрофлоры кишечника

• Устранение экзогенных факторов риска (коррекция питания, употребление чистой питьевой воды и пр.).

• Компенсация нарушенных функций организма и достижение ремиссии хронических заболеваний.

• Подавление избыточной условно-патогенной микрофлоры.

• Прием препаратов, содержащих живые бактерии с учетом возраста и состояния биоценоза.

• Закрепление полученного на предыдущих этапах первоначального эффекта.

Оптимальные свойства, которыми должны обладать пробиотики:

• устойчивость к низкой рН желудочного сока, желчным кислотам, бактериоцинам и др.

• высокая адгезивность и антагонизм к условно патогенной и патогенной микрофлоре;

• способность к оптимальному росту в кишечнике и самоэлиминации;

• низкая степень транслокации через кишечный барьер; способность к длительному сохранению жизнеспособности в желудочно-кишечном тракте.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА

• Бактериальные препараты (пробиотики):

Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике от 1 до 10% от общей дозы и способны выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры (энтерол, бифиформ, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс и др.). Курс лечения - 1-2 месяца.

• Продукты метаболизма нормальной микрофлоры (питательная среда):

Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры и способствуют размножению нормальной микрофлоры (лактулеза, хилак форте).

ПРОБЛЕМЫ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ (ЧБД).
ТАКТИКА ПЕДИАТРА.

Неблагоприятный преморбидный фон:

рахит, анемия, аллергия, хронические расстройства питания, дисбактериоз и другие состояния формируют группу «часто болеющих детей» (ЧБД)

Основные проблемы ЧБД:

• Острые респираторные заболевания с лихорадкой и кашлем

• Дисбактериоз как следствие частого применения антибиотиков и дефектов питания.

Фоновая патология:

• дефицитные состояния- рахит, анемия

• избыточная масса тела, атопия.

Что делать: 1.Укрепить иммунитет, альтернативный путь -восстановление микробиоты - естественной иммунологической системы организма.

Микробиота, что мы о ней знаем?

• Микробиота - это сложная экосистема - своего рода социальная сеть, включающая триллионы бактерий различных микроорганизмов, населяющих наше тело;

• Они заселяют наши органы, объединяясь в разнообразные группы - биотопы, являющихся достаточно сложными системами;

• Совокупность всех биотопов организма человека называется микробиомом. Микробиом тесно взаимодействует с человеком и участвует в основных физиологических процессах - от пищеварения до роста и развития организма человека;

МИКРОБИОЛОГИ ВЫЯСНЯЮТ, КАКИЕ ИЗ НИХ РАБОТАЮТ НА ПРОЦВЕТАНИЕ ОРГАНИЗМА ХОЗЯИНА И КАК ОНИ ЭТО ДЕЛАЮТ.

Кто хозяин? Мы или Они?

Микробиота (Биотопы ) формируется в процессе эволюции и на генном уровне приспосабливается к жизнедеятельности внутри организма человека.

Итог: большинство клеток в теле человека - нечеловеческие, а бактериальные, их 90% и только 10% принадлежат человеку.

Несмотря на микробное различие биотопов у разных людей, бактериальные гены совместно с генами человека создают одинаковый геном с ДНК человека на 99,9% . Эта главная цель микробиоты.

Микробиота - это неотъемлемая часть организма.

• Это 8 миллионов уникальных бактериальных генов. Весьма надежная и гарантированная помощь нашим 22 тысячам генов.

• Следовательно, состояние нашего здоровья, наряду с генетикой, в не меньшей степени определяется особенностями микрофлоры.

• Есть предположения, что развитие таких хронических заболеваний, как ожирение, сахарный диабет 2 типа, астма, рассеянный склероз, аутоиммунные заболевания, аутизм является следствием дисбаланса различных микробов.

• Прием антибиотиков в раннем возрасте способен нарушить сигнальную систему организма и привести к перепроизводству клеток жировой ткани. Нарушается баланс гормонов желудка: грелина (я голоден!) и лептина (я сыт!) в пользу первого.

Вывод: организм человека в целом и населяющая его микрофлора представляют собой микроэкологическую саморегулирующуюся систему.

Наша задача - жить с ней в дружбе и мире, с благодарностью ей помогать,
так как в сложные времена - рождение, взросление ,а также питание, прием антибиотиков, образ жизни и во все другие критические периоды жизни - мы можем нарушить баланс, и тогда микробы спровоцируют заболевание.

Задача биотопов человека состоит в поддержании постоянства внутренней среды организма: защитная, обменная, иммунная.

Основная, защитная роль микробиоты, реализуется за счет многочисленной её части - бифидо- и лактобактерий. Микробиота кишечника ответственна за 80% иммунитет человека.

• Микробиота кишечника -это коллективное сообщество микробов, образующее биопленку на его слизистой оболочке. Биопленка - это микробно-тканевой комплекс. Генная структура микрофлоры тождественна генной структуре макроорганизма.

• Биопленка, как бактериальный газон на слизистой кишечника, создает коллективный иммунитет.

Иммунная система кишечника :

1. распознает (идентифицирует) антиген,

2. удаляет/уничтожает бактерии, вирусы,

3. вырабатывает толерантность к белкам пищи.

Особенности ЖКТ у детей первых месяцев жизни:

• Развитие диареи в первые 2-3 недели жизни связаны с особенностями становления кишечного нормобиоза, который характеризуется «естественным дисбактериозом» в этом возрасте.

• Применение пробиотиков с первых дней жизни является наиболее эффективным и физиологически обоснованным способом профилактики заболеваний ЖКТ и другой патологии у новорожденных .

• Дисбактериоз является по сути своей не наименованием болезни, а микробиологическим проявлением заболеваний ЖКТ.

В настоящее время считают, что дисбактериоз - это лишь клинико-лабораторный синдром, имеющий определенные характеристики и различные причины развития.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА:

• Нерациональное питание

• Антибиотикотерапия

• Продолжительный прием лекарств

• Заболевания ЖКТ

• Ферментопатии (целиакия, лактозная недостаточность и др.)

• Интоксикации различного характера

• Злоупотребление диетами,клизмами, слабительными

• Последствия хирурги- ческих вмешательств

• Злокачественные заболевания

• Экология

Терапия антибиотиками может приводить к поражению кишечника различной степени тяжести: АНТИБИОТИКИ → НАРУШЕНИЕ БАЛАНСА МИКРОФЛОРЫ → АНТИБИОТИКО - АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (ААД) 3-29%: 1.гиперемия и отек слизистой 2.геморагический колит 3. псевдомембранозный колит

Традиционные представления о клинических проявлениях дизбиоза :

• Изменения стула: диарея, запоры

• Аллергия

• Проблемы с кожей

• ЧБД

Особенности микробиоты:

1. Микробиота (биопленка) конкретного человека специфична индивидуальна, генетически детерминирована.

2. Это очень прочная система, в которую нельзя внедрить чужеродный штамм.

3.Вместе с тем эффективность пробиотиков многократно доказана практически при всех заболеваниях, в неонатологии, хирургической, гинекологической, инфекционной и других патологиях.

И ВСЕ-ТАКИ, ПОЧЕМУ НУЖНЫ ПРОБИОТИКИ?

Исследования показали :

• Пробиотики облегчают переработку в биопленке поступающего химуса, а частицы распавшихся лакто- и бифидобактерий в виде готовых молекул могут быть использованы в качестве строительного материала для собственных бактерий человека.

• Задача - выбрать эффективный комплексный пробиотик.

В последнее время для коррекции дисбактериоза предпочтение получили синбиотики.

Пробиотики с доказанной эффективностью

• Lactobacillus rhamnosus GG - Нормобакт L саше

• Biffidobacterium lactis;

• L. Acidophilus - Нормобакт junior

• B. bifidum 12

• Biffidobacterium longum;

• Lactobacillus casei;

• Lactobacillus reuteri - в 2008 году получила статус безусловно безопасной бактерии.

• Saccharomyces boulard - Энтерол

Для доказательства эффективности синбиотиков лиейки «Нормобакт» мы провели опрос среди врачей -гастроэнтерологов города Костаная, которые в своей практике регулярно назначают пациентам «Нормобакт L» и «Нормобакт джуниор». По результатам лечения эти препараты дают реальный положительный эффект при комплексной терапии заболеваний ЖКТ и при устранении симптомов дисбактериоза. Так же мы опирались на исследования Кандидата мед наук, доцента, врача -нутрициолога, отличника здравоохранения Р.К. Сарсенбаевой З.Б.

Показания к применению Нормобакта Junior

ПРОФИЛАКТИКА ДИСБИОЗА ПОСЛЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ:

• Детям в возрасте 3-12 лет по 1 медвежонку 1-2 раза в сутки:

• Детям старше 12 лет и взрослым - по 1-2 медвежонка 2-3 раза в сутки

Профилактический курс проводят в течение 10-14 суток 2-3 раза в год.

ЛЕЧЕНИЕ АНТИБИОТИКО-АССОЦИИРОВАННОЙ ДИАРЕИ:

• Детям в возрасте 3-12 лет - по 1-2 медвежонка 2 раза в сутки

• Детям старше 12 лет и взрослым - по 2-3 медвежонка 3 раза в сутки.Курс лечения ААД - 10-14 суток*

НОВАЯ ФОРМА СИНБИОТИКА - НОРМОБАКТ L САШЕ

• Живые молочнокислые бактерии Lactobacillus rhamnosusGG + фруктоолигосахарид - рафтилоза в форме САШЕ

• 1 саше (3г) содержит максимально высокое количество живых бактерий 4 млд.(4×10⁹ КОЕ)

• и 800мг натуральных пищевых волокон.

• Назначаются с месячного возраста.

Преимущества применения Нормобакта L саше:

• Штамм Lactobacillus GG был выделен из кишечника здорового человека в 1983 и запатентован в 1985). Символы «GG» взяты от первых букв авторов.

• Имеются доказательства, что Lactobacillus rhamnosus GG является самым эффективным пробиотиком в долговременной профилактике развития диареи , ротовирусной инфекции и атопического дерматита у детей самого младшего возраста.

Нормобакт L - это прОбиотик + прЕбиотик = Синбиотик

• Бактерии Lactobacillusr ramnosusGG - нормальная флора кишечника, устойчивы к воздействию желудочного сока, желчи и достигают

толстой кишки живыми.

• В сочетании с пребиотиками обеспечивается максимальная выживаемость .

• Восстановление нормальной микрофлоры уже через 10 дней после начала приема.

Клинические эффекты
пробиотиков с L. rhamnosus GG:

• Профилактика антибиотико-ассоциированной диареи.

• При обследовании 167 детей в возрасте от 2 нед до 13 лет , получавших пробиотики с L. rhamnosus GG в течение 2 нед на фоне антибиотиков отмечалось снижение частоты развития диареи на ~70% по сравнению с плацебо (T. Arvola и соавт. 2006г )

Механизм действия заключается в стимуляции местного иммунитета слизистой кишечника (синтез иммуноглобулинов (Ig) A и G, высвобождение интерферона); выработке соединений, обладающих антимикробной активностью и препятствии адгезии энтеропатогенов к эпителиоцитам кишечника.

Клинические эффекты пробио - с L. rhamnosus GG

• Профилактика нозокомиальных инфекций (диарея и ротавирусный гастроэнтерит). У детей в возрасте от 1 до 36 мес, госпитализированных в стационар с соматическими заболеваниями отмечалось снижение риска развития нозокомиальных инфекций ЖКТ на 40% по сравнению с группой контроля.

• Профилактика развития кишечных колик у 118 здоровых детей в возрасте от 3 до 24 мес, доказано, что B. lactis, Вb-12 и

• L. rhamnosus GG в составе молочной смеси обеспечивает статистически значимое уменьшение числа эпизодов кишечной колики у детей по сравнению с контролем.

Клинические эффекты пробиотиков с L. rhamnosus GG

• Эффективна профилактика атопической экземы у беременных женщин с атопией в анамнезе (атопическая экзема, ринит, бронхиальная астма) при приеме пробиотика в течение 2-4 недель до и после родов.

• Назначение пробиотиков с L. rhamnosus GG и B. lactis Вb-12 женщинам с высоким риском возникновения атопии во время беременности и кормления грудью значительно (на 68%) снижало риск возникновения у ребенка атопической экземы в течение первых 2 лет жизни по сравнению с плацебо.

Рекомендации по применению Нормобакта L

• Грудные дети от 1 месяца и дети до 3 лет - по 1 саше в день во время еды.

• Дети старше 3 лет и взрослые - по 1-2 саше в день во время еды. В среднем 10-14 дней.

• На фоне антибиотиков и после окончания курса продолжительность применения Нормобакта L может составлять 2-3 недели.

• При атопическом дерматите у детей младшего возраста возможно более длительный прием по рекомендации врача.

• Содержимое саше перед применением необходимо растворить в воде, йогурте или молоке ( грудном молоке).

Использование комплекса Нормобакт L особенно эффективно у детей:

• При пищевых токсикоинфекциях

• Дисфункциях пищеварения, нарушениях всасывания пищи, ферментной недостаточности (лактозная и др.)

• Острых и хронических заболеваниях органов пищеварения, печени и желчевыводящих путей, ДЖВП.

• При В12- ,Fe- и фолиеводефицитных анемиях.

Кто нуждается в применении Нормобакта L?

• Дети от 1-го месяца жизни, находящимся на искусственном и смешанном вскармливании;

• Дети и взрослые, прошедшие курс антибиотикотерапии;

• Часто болеющие дети;

• При комплексном лечении экссудативного диатеза и пищевой аллергии;

• При острых кишечных инфекциях (сальмонеллезе, бактериальной дизентерии, вирусных диареях)

• При хронических заболеваниях ЖКТ.

• Беременные и кормящие грудью женщины.

Выводы: Организм человека в целом и населяющая его микрофлора представляют собой микроэкологическую саморегулирующуюся систему.

Наша задача - жить с ней в дружбе и мире, с благодарностью ей помогать, так как в сложные времена - рождение, взросление , питание, прием антибиотиков, образ жизни и во все другие критические периоды жизни - мы можем нарушить баланс, и тогда микробы спровоцируют заболевание.

23