Краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Канский медицинский техникум»

Методическое обеспечение темы

«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких»

по специальности 31.02.01 Лечебное дело

МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

количество часов - 6

преподаватель - А.Ю.Ершова

Канск, 2015

Содержание методического обеспечения темы (МОТ):

1. Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме.

2. Распределение часов по теме в соответствии с программой подготовки специалистов среднего звена (ППССЗ).

3. Контрольно-оценочных средств (КОС) по теме (оценочные средства, которые использует преподаватель на занятии).

4. План самостоятельной работы студентов (СРС) (перечень теоретических источников, перечень вопросов для подготовки к занятиям по теме, перечень индивидуальных домашних заданий).

5. Оценка персональных достижений студентов в рамках освоения ППССЗ.

6. Методическая разработка для преподавателя.

7. Методическая разработка для студента.

8. Дидактический, иллюстративный и раздаточный материал по теме.

9. Список основной и дополнительной литературы для преподавателя и студента по теме.

1. Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 2.9. Осуществлять лечение симптомов и синдромов.

После изучения темы студент должен

иметь практический опыт:

ПО1- назначения лечения и определения тактики ведения пациента;

ПО2- выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;

ПО3- организации специализированного ухода за пациентами с трахеитом, острым и хроническим бронхитом, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких с учетом возраста;

ПО4 - оказания медицинских услуг в терапии.

уметь:

У1- проводить дифференциальную диагностику трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких;

У2- определять тактику ведения пациента;

У3- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;

У4- определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;

У5- применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;

У6- определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;

У7- проводить лечебно-диагностические манипуляции;

У8- проводить контроль эффективности лечения;

У9- осуществлять уход за пациентами с трахеитом, острым и хроническим бронхитом, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких с учетом возраста.

знать:

З1- принципы лечения и ухода в терапии, при осложнениях трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких;

З2- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;

З3- показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;

З4- побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;

З5- особенности применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.

Перечень знаний и умений, обусловленных выделенными ПК и ОК

В ходе освоения ПМ 02 студент должен овладеть профессиональными и общими компетенциями

Знать

Уметь

Иметь практический опыт

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп

• Представление индивидуальных программ медикаментозного и немедикаментозного лечения пациентов в зависимости от возраста, физиологического состояния и характера заболевания.

- Назначать индивидуальные программы немедикаментозного и медикаментозного лечения пациентам в зависимости от возраста, физиологического состояния и характера заболевания.

- Назначения немедикаментозного и медикаментозного лечения пациентам в зависимости от возраста, физиологического состояния и характера заболевания.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента

- Определение тактики ведения пациента при заболевании на догоспитальном и госпитальном этапах. Определение показаний к госпитализации пациента и организации транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение.

-Определять тактику ведения пациента при заболевании на догоспитальном и госпитальном этапах. Определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение.

- Определения тактики ведения пациента.

Определения показаний к госпитализации пациента и организации транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение.

ПК 2.3.Выполнение лечебных вмешательств

• Выполнение лечебно-диагностических вмешательств в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, с соблюдением правил инфекционной и личной безопасности.

- Выполнение требований лечебно-охранительного режима и диетологических принципов лечения.

• Выполнять лечебно-диагностические манипуляции в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, с соблюдением правил инфекционной и личной безопасности.

- Выполнять требования лечебно-охранительного режима и диетологических принципов лечения.

• Выполнения лечебно-диагностических манипуляций в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, с соблюдением правил инфекционной и личной безопасности.

• Выполнения требований лечебно-охранительного режима и диетологических принципов лечения.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения

- Анализ проводимого лечения, изменения состояния здоровья пациента и качества

его жизни, оценку действия

лекарственных препаратов, своевременную

смену плана лечения.

- Фармакокинетику и

фармакодинамику, показания и

противопоказания к назначению

лекарственных средств, побочные

действия, характер взаимодействия

лекарственных препаратов из однородных

и различных лекарственных групп;

особенности применения лекарственных

препаратов у разных возрастных групп.

- Проводить контроль эффективности лечения.

- Определять показания и противопоказания к назначению лекарственных средств.

-Применять лекарственные средства пациентами разных возрастных групп.

- Проведения контроля эффективности лечения.

- Определения показаний и противопоказаний к назначению лекарственных средств.

- Применения лекарственных средств пациентами разных возрастных групп.

ПК 2.5.Осуществлять контроль состояния пациента

• Ежедневную оценку и анализ состояния пациента, наблюдение динамики развития заболевания, определение параметров жизнедеятельности организма пациента, оценка изменений показателей лабораторных и инструментальных методов обследования под влиянием проводимого лечения.

- Проводить ежедневную оценку и анализ состояния пациента, наблюдение динамики развития заболевания, определять параметры жизнедеятельности организма пациента, оценку изменений показателей лабораторных и инструментальных методов обследования под влиянием проводимого лечения.

- Проведения ежедневной оценки и анализа состояния пациента, наблюдения динамики развития заболевания, определения параметров жизнедеятельности организма пациента, оценки изменений показателей лабораторных и инструментальных методов обследования под влиянием проводимого лечения.

ПК 2.6.Организовать специализированный сестринский уход за пациентом

- Своевременное выявление проблем пациента; правильное планирование сестринского ухода за пациентом в зависимости от возраста, пола, нозологии.

• Организацию взаимодействия с родственниками пациента с соблюдением норм профессиональной этики и обучение их принципам и правилам ухода за пациентом.

- Своевременно выявлять проблемы пациента; правильно планировать сестринский уход за пациентом в зависимости от возраста, пола, нозологии.

- Организовать взаимодействие с родственниками пациента с соблюдением норм профессиональной этики и обучить их принципам и правилам ухода за пациентом.

- Своевременного выявления проблем пациента; правильного планирования сестринского ухода за пациентом в зависимости от возраста, пола, нозологии.

- Организации взаимодействия с родственниками пациента с соблюдением норм профессиональной этики и обучения их принципам и правилам ухода за пациентом.

ПК 2.7.Организовать оказание психологической помощи пациенту и его окружению

• Грамотную и корректную организацию психологической помощи и поддержки пациентам и их родственникам, близкому окружению с соблюдением норм профессиональной этики. Создание благоприятной психологической среды для пациента и его родственников при проведении лечения.

- Грамотно и корректно организовать психологическую помощь и поддержку пациентов и их родственников, близкого окружения с соблюдением норм профессиональной этики. Создать благоприятную психологическую среду для пациента и его родственников при проведении лечения.

- Грамотной и корректной организации психологической помощи и поддержки пациентов и их родственников, близкого окружения с соблюдением норм профессиональной этики. Создания благоприятной психологической среды для пациента и его родственников при проведении лечения.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию

• Полноту, точность, грамотность при заполнении медицинской документации с использованием соответствующей медицинской терминологии в соответствии с предъявляемыми требованиями.

- Соблюдать полноту, точность, грамотность при заполнении медицинской документации с использованием соответствующей медицинской терминологии в соответствии с предъявляемыми требованиями.

- Соблюдения полноты, точности, грамотности при заполнении медицинской документации с использованием соответствующей медицинской терминологии в соответствии с предъявляемыми требованиями.

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес

• Демонстрацию интереса к будущей профессии и понимание ее значимости в современном обществе.

- Демонстрировать интерес к будущей профессии и понимать ее значимость в современном обществе.

- Демонстрации интереса к будущей профессии и понимания ее значимости в современном обществе.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество

• Выбор и применение методов и способов решения профессиональных задач в сфере здравоохранения при лечении пациентов;

• Анализ и оценку эффективности и качества собственной профессиональной деятельности.

• Выбрать и применить методы и способы решения профессиональных задач в сфере здравоохранения при лечении пациентов;

- Анализировать и оценивать эффективность и качество собственной профессиональной деятельности.

• Выбора и применения методов и способов решения профессиональных задач в сфере здравоохранения при лечении пациентов;

- Анализа и оценки эффективности и качества собственной профессиональной деятельности.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность

• Грамотное решение стандартных и нестандартных профессиональных задач в сфере здравоохранения при лечении пациентов различных возрастов, при различной патологии и в различных ситуациях.

- Анализ своей профессиональной деятельности и ответственность за нее.

• Грамотно решать стандартные и нестандартные профессиональные задачи в сфере здравоохранения при лечении пациентов различных возрастов, при различной патологии и в различных ситуациях.

- Анализировать свою профессиональную деятельности и нести ответственность за нее.

• Грамотного решения стандартных и нестандартных профессиональных задач в сфере здравоохранения при лечении пациентов различных возрастов, при различной патологии и в различных ситуациях.

- Способности анализировать свою профессиональную деятельности и несения ответственности за нее.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития

• Эффективный поиск необходимой информации.

• Использование различных источников информации, включая электронные.

• Проводить эффективный поиск необходимой информации.

- Использовать различные источники информации, включая электронные.

• Эффективного поиска необходимой информации.

- Использования различных источников информации, включая электронные.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности

• Грамотную работу с персональным компьютером, Интернетом, другими электронными носителями на уровне пользователя.

- Грамотно работать с персональным компьютером, Интернетом, другими электронными носителями на уровне пользователя.

- Грамотной работы с персональным компьютером, Интернетом, другими электронными носителями на уровне пользователя.

ОК 6. Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями

• Взаимодействие с обучающимися, преподавателями и представителями практического здравоохранения в ходе обучения.

- Грамотное взаимодействие с пациентами и их родственниками в процессе выполнения профессиональной деятельности.

- Взаимодействовать с обучающимися, преподавателями и представителями практического здравоохранения в ходе обучения.

- Грамотно взаимодействовать с пациентами и их родственниками в процессе выполнения профессиональной деятельности.

- Взаимодействия с обучающимися, преподавателями и представителями практического здравоохранения в ходе обучения.

- Грамотного взаимодействия с пациентами и их родственниками в процессе выполнения профессиональной деятельности.

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий

• Умение анализировать собственную профессиональную деятельность и деятельность коллег, отвечать за результаты коллективной деятельности. Умение работать в команде, взаимодействовать со студентами и преподавателями, с коллегами по работе и нести ответственность за результат коллективного труда.

- Уметь анализировать собственную профессиональную деятельность и деятельность коллег, отвечать за результаты коллективной деятельности. Уметь работать в команде, взаимодействовать со студентами и преподавателями, с коллегами по работе и нести ответственность за результат коллективного труда.

- Умения анализировать собственную профессиональную деятельность и деятельность коллег, отвечать за результаты коллективной деятельности. Умения работать в команде, взаимодействовать со студентами и преподавателями, с коллегами по работе и нести ответственность за результат коллективного труда.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности

• Анализ инноваций в сфере здравоохранения при лечении пациентов с использованием передовых технологий и планирование применения их в своей профессиональной деятельности.

- Анализировать инновации в сфере здравоохранения при лечении пациентов с использованием передовых технологий и планировать применять их в своей профессиональной деятельности.

- Анализа инноваций в сфере здравоохранения при лечении пациентов с использованием передовых технологий и планирование применения их в своей профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия

• Уважительное отношение к пациентам, бережное и толерантное отношение к представителям других национальностей, вероисповеданий и культур, лицам, принадлежащим к различным социальным слоям общества, милосердное отношение к ветеранам всех войн, бережное отношение к историческому наследию своего народа и народов других национальностей и государств.

- Уважительно относиться к пациентам, бережно и толерантно относиться к представителям других национальностей, вероисповеданий и культур, лицам, принадлежащим к различным социальным слоям общества, милосердно относиться к ветеранам всех войн, бережно относиться к историческому наследию своего народа и народов других национальностей и государств.

- Уважительного отношения к пациентам, бережного и толерантного отношения к представителям других национальностей, вероисповеданий и культур, лицам, принадлежащим к различным социальным слоям общества, милосердного отношения к ветеранам всех войн, бережного отношения к историческому наследию своего народа и народов других национальностей и государств.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку

• Ответственное отношение к окружающему миру живой природы, обществу, ответственность за высказывания и поступки, бережное и ответственное отношение к каждому человеку как к личности, включая пациентов.

- Ответственно относиться к окружающему миру живой природы, обществу, отвечать за высказывания и поступки, бережно и ответственно относиться к каждому человеку как к личности, включая пациентов.

- Ответственного отношения к окружающему миру живой природы, обществу, ответственности за высказывания и поступки, бережного и ответственного отношения к каждому человеку как к личности, включая пациентов.

ОК 12. Обеспечивать безопасные условия труда в профессиональной деятельности

• Четкое соблюдение техники безопасности, соблюдение инфекционной безопасности, соблюдение личной безопасности при работе с пациентами, обеспечение безопасности для пациентов.

- Четко соблюдать технику безопасности, соблюдать инфекционную безопасность, соблюдать личную безопасность при работе с пациентами, обеспечивать безопасность для пациентов.

- Четкого соблюдения техники безопасности, соблюдения инфекционной безопасности, соблюдения личной безопасности при работе с пациентами, обеспечения безопасности для пациентов.

2. Распределение часов по теме, в соответствии с программой подготовки специалистов среднего звена (ППССЗ).

Вид занятия

Кол-во часов

Методическое обеспечение

Лекция

2

Конспект

Практическое занятие

4

КОС

3. Контрольно-оценочные средства (КОС) по теме:

ОС - 1. Входящий тестовый контроль (приложение)

ОС - 2. Решение проблемно-ситуационных задач, выписка рецептов (приложение)

ОС - 3. Выполнение технологий практических умений (приложение)

ОС - 4. Выходной тестовый контроль (приложение)

4. План самостоятельной работы студентов (СРС) по теме (перечень теоретических источников, перечень вопросов для подготовки к занятию по теме, перечень индивидуальных домашних заданий):

1. Повторите теоретический материал «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких», используя в качестве основного источника лекционный материал или учебник: Смолева Э.В. «Терапия с курсом ПМСП», с.37-48.

2. Ответьте на вопросы входящего тестового контроля (вопросы прилагаются).

3. Решите проблемно-ситуационные задачи (смотри приложение).

4. Прокурируйте пациентов с трахеитом, острым и хроническим бронхитом, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких, заполните медицинскую документацию.

5. Выпишите рецепты на лекарственные средства (смотри приложение).

6. Интерпретируйте данные анализов мокроты, общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи; рентгенограмм органов грудной клетки; данных бронхоскопии и других методов дополнительного обследования.

7. Отработайте выполнение лечебно-диагностических манипуляций (см. перечень в приложении).

8. Ответьте на вопросы выходного тестового контроля (вопросы прилагаются).

5. Оценка персональных достижений студентов в рамках освоения программы подготовки специалистов среднего звена (ППССЗ).

Оценка персональных достижений студентов гр. 201 (I, II, III) в рамках освоения МДК 02.01. «Лечение пациентов терапевтического профиля»

тема 1.1. «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких»

№

п/п

ФИО студента

ОС - 1.

Входящий тестовый контроль

ОС - 2.

Решение проблемно-ситуационных задач, выписка рецептов

ОС - 3. Выполнение технологий практических умений

ОС - 4.

Выходной тестовый контроль

Медиана

освоения

знаний и умений по теме

1.1.

Оценка

в журнал

Оценка персональных достижений студентов гр. 202 (I, II, III) в рамках освоения МДК 02.01. «Лечение пациентов терапевтического профиля»

тема 1.1. «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких»

№

п/п

ФИО студента

ОС - 1.

Входящий тестовый контроль

ОС - 2.

Решение проблемно-ситуационных задач, выписка рецептов

ОС - 3. Выполнение технологий практических умений

ОС - 4.

Выходной тестовый контроль

Медиана

освоения

знаний и умений по теме

1.1.

Оценка

в журнал

6. Методическая разработка для преподавателя - 2шт.

Лекционное занятие - 1 методическая разработка (2 ч.), практическое занятие - 1 методическая разработка (4 ч.)

Методическая разработка для преподавателя содержит:

1. Тему занятия.

2. Цели занятия (в соответствии с ППССЗ).

3. Перечень компетенций, которые должен освоить студент (в соответствии с ФГОС и ППССЗ).

4. Тип занятия.

5. Методы и формы обучения.

6. продолжительность занятия.

7. Оснащение занятия.

8. Межпредметные и внутрипредметные связи.

9. Основные этапы занятия и ориентировочное время их проведения, коды формируемых компетенций.

10. Методические указания по проведению основных этапов занятия и отработке практических умений.

11. Список основной и дополнительной литературы для преподавателя и студента по теме.

12. Приложения дидактического контролирующего и обучающего материала.

7. Методическая разработка для студента - 1шт.

1 методическая разработка - практическое занятие - 4ч.

Методическая разработка для студента содержит:

1. Тему занятия.

2. Формируемые компетенции.

3. Цели занятия (в соответствии с ППССЗ).

4. Оснащение занятия.

5. План проведения занятия.

6. Методические рекомендации по выполнению студентами самостоятельной работы с описанием каждого этапа, времени на его выполнение и формы работы.

7. Задание на дом.

8. Список основной и дополнительной литературы для студента по тематике занятия, необходимой для подготовки.

9. Приложения (вопросы для самоподготовки, алгоритмы, схемы и др.)

8. Дидактический, иллюстративный и раздаточный материал по теме (методическое пособие «Технологии выполнения медицинских услуг»; инструкции к лекарственным средствам; «Алгоритм базисной бронходилатирующей терапии хронического обструктивного бронхита»; «Особенности лечения хронического обструктивного бронхита в отдельных группах больных»; «Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при спонтанном пневмотораксе»; «Реабилитационная терапия хронического бронхита»).

9. Список основной и дополнительной литературы.

Основная:

1. Косарев В.П. Общая и клиническая фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.В.Косарев, С.А.Бабанов. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. - 477 с.

2. Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник /А.И Мартынов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2007.-314 с.

3. Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. - 286 с. (Среднее профессиональное образование).

4. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. - Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 367с. с. (Среднее профессиональное образование).

5. Пропедевтика клинических дисциплин / Э.В. Смолева [и др.]; под ред. Э.М.Аванесьянца, Б.В.Кабарухина. - Изд. 4-е. - Ростов н/ Д: Феникс, 2009. - 478 с.: ил. - ( Среднее профессиональное образование).

6. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. - Изд. 10-е, доп. - Ростов н/ Д: Феникс, 2012. - 652, [1] с.: ил. - (Среднее профессиональное образование).

7. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб. - Ростов н/ Д: Феникс, 2011. - 573 с. (Среднее профессиональное образование).

8. Шишкин А. Пропедевтика клинических дисциплин. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Академия, 2012 (Серия СПО).

Дополнительная:

1. 100 клинических разборов. Внутренние болезни: учебное пособие для студентов мед.вузов / пер.с англ. под ред. Ж.Д. Кобалавы. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -320 с.

2. Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие для студентов мед.вузов / Л.Ю. Берзегова .-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008. -320 c.

3. Верткин А.Л. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер / А.Л.Верткин.-М.:Эксмо, 2010.- 528с.

4. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л Гребенев.- М.: Медицина, 2005.-592 с.

5. Денисов И.М. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / И.М.Денисов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2005.-257 с.

6. Елисеев Ю.Ю. Справочник фельдшера / Ю.Ю.Елисеев.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2002.-387 с.

7. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина: учебник для студентов мед.вузов/ В.А. Епифанов .-М.: ГЭОТАР МЕДИА,2009. -568 с.

8. Комаров Ф.И. Руководство для врачей. Диагностика и лечение внутренних болезней: в 3-х томах / Ф.И. Комаров.- М.: Медицина, 2006.-304 с.

9. Милькаманович В.К. Диагностика и лечение болезней органов дыхания: практическое руководство / В.К. Милькаманович. - Мн: Полифакт-Альфа, 2007.-360 с.

10. Михайлов А.А. Справочник фельдшера /А.А. Михайлов.- М.: Новая волна, 2004.-369 с.

11. Михаэль Ю.М. Общепрактическая и семейная медицина / Ю. М. Михаэль.- Мн.: Беларусь, 2007.-298 с.

12. Мухин Н.А., Моисеев, В.С.Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед.вузов + СD / Н.А.Мухин, В.С. Моисеев.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-848 с.

13. Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи: руководство / А.Н. Нагнибеда.- СПб.: СпецЛит, 2005.-317 с.

14. Обрезан А.Г., Стрельников А.А. Семейная медицина: учебное пособие для студентов мед. вузов / А.Г. Обрезан, А.А. Стрельников.-М.: СпецЛит, 2010.- 463 с.

15. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие для студентов мед.вузов / В.Н. Ослопов , Богоявленская, О.В. --М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-464 с.

16. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-208 с.

17. Путов П.П. Руководство по пульмонологии / П.П. Путов.-М.: ГЭОТАРМЕД, 2004.-378 с.

18. Смирнов А.Н. Симптомы и синдромы: краткий словарь-справочник / А.Н. Смирнов .-М.: Практическая медицина,2010.- 269с.

19. Справочник по оказанию скорой неотложной медицинской помощь : в 2-хтомах.-Ростов-н/Д.:Феникс, 2005.-359 с.

20. Суворов А.В. Основы диагностики и терапии неотложных состояний: руководство для врачей / А.В.Суворов.-М.:НГМА,2010.-400 с.

21. Сумин С.А. Неотложные состояния: учебное пособие для студентов мед. вузов / С.А Сумин.-М.: МИА, 2010.- 960 с.

22. Фомина И. Г. Внутренние болезни : учеб пособие / И. Г.Фомина.-М.: Медицина, 2008.- 720 с.

23. Шершень, Г.А. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение: справочник для врачей / Г.А. Шершень.- Мн.: Беларусь, 2005.- 574 с.

24. Яхонтова Ю.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие / Ю.И.Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н.Валенкевич.- Петрозаводск: Петрозаводский университет,2005.- 296 с.

Краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Канский медицинский техникум»

Методическая разработка для преподавателя

Тема:

«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких»

МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

для студентов 2 курса специальности

31.02.01 Лечебное дело

Составила:

Ершова А.Ю.,

преподаватель МДК 02.01.

Лечение пациентов терапевтического профиля

Канск, 2015

ТЕМА: «Лечение трахеитов, острых и хронических бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких»

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

Учебная: Изучить методы медикаментозной коррекции и немедикаментозного лечения трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких.

Освоить общие и соответствующие профессиональные компетенции.

Развивающая: формирование навыков самообразования, самореализации личности, развитие речи, клинического мышления, памяти, совершенствование полученных знаний, умений и навыков.

Воспитательная: привитие умений и навыков учебной работы и коллективного труда. Формирование у студентов целостного миропонимания и современного научного мировоззрения, основанного на признании приоритетов общечеловеческих ценностей: гуманности, милосердия, сострадания, уважения к жизни и здоровью человека.

ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 2.9. Осуществлять лечение симптомов и синдромов.

После изучения темы студент должен

иметь практический опыт:

ПО1- назначения лечения и определения тактики ведения пациента;

ПО2- выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;

ПО3- организации специализированного ухода за пациентами с трахеитом, острым и хроническим бронхитом, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких с учетом возраста;

ПО4 - оказания медицинских услуг в терапии.

уметь:

У1- проводить дифференциальную диагностику трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких;

У2- определять тактику ведения пациента;

У3- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;

У4- определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;

У5- применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;

У6- определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;

У7- проводить лечебно-диагностические манипуляции;

У8- проводить контроль эффективности лечения;

У9- осуществлять уход за пациентами с трахеитом, острым и хроническим бронхитом, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких с учетом возраста.

знать:

З1- принципы лечения и ухода в терапии, при осложнениях трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких;

З2- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;

З3- показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;

З4- побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;

З5- особенности применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.

ТИП ЗАНЯТИЯ: лекционное занятие

МЕТОДЫ И ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ:

• методы организации учебно-познавательной деятельности - объяснительно-иллюстративный, частично-поисковый, интерактивный;

• формы организации учебной деятельности - коллективная.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 90 минут

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: методическая разработка для преподавателя, электронные образовательные ресурсы (мультимедийная презентация), плакаты.

МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ:

а) обеспечивающие: ОП.01. Здоровый человек и его окружение; ОП.02. Психология; ОП. 03 Анатомия и физиология человека; ОП. 07 Основы латинского языка с медицинской терминологией; ОП. 04 Фармакология; ОП. 05 Генетика человека с основами медицинской генетики; ОП. 09 Основы микробиологии и иммунологии; ОП.08. Основы патологии; ПМ. 07 Выполнение работ по профессии Младшая мед.сестра по уходу за больными; МДК 01.01. Пропедевтика внутренних болезней, МДК 01.02. Диагностика внутренних болезней.

б) обеспечиваемые: междисциплинарные курсы ПМ 02. Лечебная деятельность; ПМ. 03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе МДК 03.01 Диф.диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе; ПМ. 04 Профилактическая деятельность МДК 04.01 Профилактика заболеваний и санитарно-гигиеническое образование населения; ПМ. 05 Медико-социальная реабилитация МДК 05.01 Медико-социальная реабилитация.

ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ: лечение нагноительных заболеваний легких, плевритов; лечение пневмоний, дыхательной недостаточности; лечение бронхиальной астмы.

ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ:

1. Организационный момент - 2 мин.

2. Мотивация учебной деятельности. Целевая установка - 3 мин.

3. Объяснение нового материала - 75 мин.

4. Осмысление и систематизация полученных знаний - 5 мин.

5. Подведение итогов занятия - 3 мин.

6. Домашнее задание - 2 мин.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Основная:

1. Косарев В.П. Общая и клиническая фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.В.Косарев, С.А.Бабанов. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. - 477 с.

2. Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник /А.И Мартынов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2007.-314 с.

3. Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. - 286 с. (Среднее профессиональное образование).

4. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. - Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 367с. с. (Среднее профессиональное образование).

5. Пропедевтика клинических дисциплин / Э.В. Смолева [и др.]; под ред. Э.М.Аванесьянца, Б.В.Кабарухина. - Изд. 4-е. - Ростов н/ Д: Феникс, 2009. - 478 с.: ил. - ( Среднее профессиональное образование).

6. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. - Изд. 10-е, доп. - Ростов н/ Д: Феникс, 2012. - 652, [1] с.: ил. - (Среднее профессиональное образование).

7. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб. - Ростов н/ Д: Феникс, 2011. - 573 с. (Среднее профессиональное образование).

8. Шишкин А. Пропедевтика клинических дисциплин. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Академия, 2012 (Серия СПО).

Дополнительная:

1. 100 клинических разборов. Внутренние болезни: учебное пособие для студентов мед.вузов / пер.с англ. под ред. Ж.Д. Кобалавы. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -320 с.

2. Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие для студентов мед.вузов / Л.Ю. Берзегова .-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008. -320 c.

3. Верткин А.Л. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер / А.Л.Верткин.-М.:Эксмо, 2010.- 528с.

4. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л Гребенев.- М.: Медицина, 2005.-592 с.

5. Денисов И.М. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / И.М.Денисов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2005.-257 с.

6. Елисеев Ю.Ю. Справочник фельдшера / Ю.Ю.Елисеев.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2002.-387 с.

7. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина: учебник для студентов мед.вузов/ В.А. Епифанов .-М.: ГЭОТАР МЕДИА,2009. -568 с.

8. Комаров Ф.И. Руководство для врачей. Диагностика и лечение внутренних болезней: в 3-х томах / Ф.И. Комаров.- М.: Медицина, 2006.-304 с.

9. Милькаманович В.К. Диагностика и лечение болезней органов дыхания: практическое руководство / В.К. Милькаманович. - Мн: Полифакт-Альфа, 2007.-360 с.

10. Михайлов А.А. Справочник фельдшера /А.А. Михайлов.- М.: Новая волна, 2004.-369 с.

11. Михаэль Ю.М. Общепрактическая и семейная медицина / Ю. М. Михаэль.- Мн.: Беларусь, 2007.-298 с.

12. Мухин Н.А., Моисеев, В.С.Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед.вузов + СD / Н.А.Мухин, В.С. Моисеев.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-848 с.

13. Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи: руководство / А.Н. Нагнибеда.- СПб.: СпецЛит, 2005.-317 с.

14. Обрезан А.Г., Стрельников А.А. Семейная медицина: учебное пособие для студентов мед. вузов / А.Г. Обрезан, А.А. Стрельников.-М.: СпецЛит, 2010.- 463 с.

15. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие для студентов мед.вузов / В.Н. Ослопов , Богоявленская, О.В. --М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-464 с.

16. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-208 с.

17. Путов П.П. Руководство по пульмонологии / П.П. Путов.-М.: ГЭОТАРМЕД, 2004.-378 с.

18. Смирнов А.Н. Симптомы и синдромы: краткий словарь-справочник / А.Н. Смирнов .-М.: Практическая медицина,2010.- 269с.

19. Справочник по оказанию скорой неотложной медицинской помощь : в 2-хтомах.-Ростов-н/Д.:Феникс, 2005.-359 с.

20. Суворов А.В. Основы диагностики и терапии неотложных состояний: руководство для врачей / А.В.Суворов.-М.:НГМА,2010.-400 с.

21. Сумин С.А. Неотложные состояния: учебное пособие для студентов мед. вузов / С.А Сумин.-М.: МИА, 2010.- 960 с.

22. Фомина И. Г. Внутренние болезни :учеб пособие / И. Г.Фомина.-М.: Медицина, 2008.- 720 с.

23. Шершень, Г.А. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение: справочник для врачей / Г.А. Шершень.- Мн.: Беларусь, 2005.- 574 с.

24. Яхонтова Ю.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие / Ю.И.Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н.Валенкевич.- Петрозаводск: Петрозаводский университет,2005.- 296 с.

Ход занятия

Основные этапы занятия. Коды формируемых компетенций

Ориентировочное время

Содержание этапа.

Методическое обоснование

Организационный момент.

2 мин

Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию.

Мотивация учебной деятельности. Целевая установка.

Формирование ОК 1-4.

3 мин

Преподаватель определяет цели и план занятия.

Объяснение нового материала.

Формирование

ПК 2.1. - 2.9.

75 мин

Преподаватель объясняет новый материал, студенты записывают в тетрадь.

Осмысление и систематизация полученных знаний.

Формирование ОК 6,7.

5 мин

Осмысление материала и практических умений осуществляется с помощью примеров решения заданий.

Подведение итогов.

3 мин

Обсуждаются итоги работы.

Задание на дом.

2 мин

Прочитать: Смолева Э.В. «Терапия с курсом ПМСП», с.37-48.

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Трахеиты: лечение острого и хронического трахеита, профилактика.

2. Острый бронхит: лечение, профилактика.

3. Хронический бронхит: неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе ( кровохарканье, спонтанный пневмоторакс), показания к госпитализации, плановая терапия (информация и советы для пациента и его семьи, медикаментозная терапия - антибиотикотерапия, бронходилататоры, мукорегуляторы и муколитики, противокашлевые препараты, ГКС, лечение дыхательной недостаточности, адаптогены, лечение хронического легочного сердца), фитотерапия, реабилитационная терапия (профилактика).

4. Эмфизема легких: принципы лечения.

5. Хроническая обструктивная болезнь легких: немедикаментозное лечение (отказ от курения, кислородотерапия, питание, реабилитационные программы), медикаментозное лечение (бронхолитики, ГКС, муколитические средства, антиоксиданты), хирургическое лечение.

Краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Канский медицинский техникум»

Методическая разработка для преподавателя

Тема:

«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких»

МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

для студентов 2 курса специальности

31.02.01 Лечебное дело

Составила:

Ершова А.Ю.,

преподаватель МДК 02.01.

Лечение пациентов терапевтического профиля

Канск, 2015

ТЕМА: «Лечение трахеитов, острых и хронических бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких»

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

Учебная: Изучить методы медикаментозной коррекции и немедикаментозного лечения трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких.

Освоить общие и соответствующие профессиональные компетенции.

Развивающая: формирование навыков самообразования, самореализации личности, развитие речи, клинического мышления, памяти, совершенствование полученных знаний, умений и навыков.

Воспитательная: привитие умений и навыков учебной работы и коллективного труда. Формирование у студентов целостного миропонимания и современного научного мировоззрения, основанного на признании приоритетов общечеловеческих ценностей: гуманности, милосердия, сострадания, уважения к жизни и здоровью человека.

ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 2.9. Осуществлять лечение симптомов и синдромов.

После изучения темы студент должен

иметь практический опыт:

ПО1- назначения лечения и определения тактики ведения пациента;

ПО2- выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;

ПО3- организации специализированного ухода за пациентами с трахеитом, острым и хроническим бронхитом, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких с учетом возраста;

ПО4 - оказания медицинских услуг в терапии.

уметь:

У1- проводить дифференциальную диагностику трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких;

У2- определять тактику ведения пациента;

У3- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;

У4- определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;

У5- применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;

У6- определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;

У7- проводить лечебно-диагностические манипуляции;

У8- проводить контроль эффективности лечения;

У9- осуществлять уход за пациентами с трахеитом, острым и хроническим бронхитом, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких с учетом возраста.

знать:

З1- принципы лечения и ухода в терапии, при осложнениях трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких;

З2- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;

З3- показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;

З4- побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;

З5- особенности применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.

ТИП ЗАНЯТИЯ: практическое занятие

МЕТОДЫ И ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ:

• методы контроля за эффективностью учебно-познавательной деятельности - тестовый контроль с применением информационных технологий, письменный и устный контроль, наблюдение и оценка выполнения практических действий, решение проблемно-ситуационных задач, дневник практической деятельности;

• методы организации учебно-познавательной деятельности - объяснительно-иллюстративный, наглядно-демонстрационный, интерактивный, проблемно-поисковый.

• формы организации учебной деятельности - индивидуальная, групповая.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 180 минут

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: учебно-методический комплект по теме: методические разработки для преподавателя, методразработка для студента; дидактический материал, методическое пособие, фонендоскопы, тонометры, карманные ингаляторы, спейсер, пикфлоуметр, посуда для сбора мокроты, лекарственные средства, цифровой манекен для аускультации сердца и лёгких, рентгенограммы, электронные образовательные ресурсы (мультимедийная презентация, электронная медицинская энциклопедия «Диагностика внутренних болезней», атлас «Симптомы внутренних болезней», «Пульмонология: национальное руководство», М.Д. Машковский «Лекарственные средства», «Руководство по скорой медицинской помощи: национальный проект «Здоровье» и др.), плакаты.

МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ:

а) обеспечивающие: ОП.01. Здоровый человек и его окружение; ОП.02. Психология; ОП. 03 Анатомия и физиология человека; ОП. 07 Основы латинского языка с медицинской терминологией; ОП. 04 Фармакология; ОП. 05 Генетика человека с основами медицинской генетики; ОП. 09 Основы микробиологии и иммунологии; ОП.08. Основы патологии; ПМ. 07 Выполнение работ по профессии Младшая мед.сестра по уходу за больными; МДК 01.01. Пропедевтика внутренних болезней, МДК 01.02. Диагностика внутренних болезней.

б) обеспечиваемые: междисциплинарные курсы ПМ 02. Лечебная деятельность; ПМ. 03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе МДК 03.01 Диф.диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе; ПМ. 04 Профилактическая деятельность МДК 04.01 Профилактика заболеваний и санитарно-гигиеническое образование населения; ПМ. 05 Медико-социальная реабилитация МДК 05.01 Медико-социальная реабилитация.

ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ: лечение нагноительных заболеваний легких, плевритов; лечение пневмоний, дыхательной недостаточности; лечение бронхиальной астмы.

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

1. Организационный момент

2. Мотивация учебной деятельности. Целевая установка.

3. Повторение основных сведений по изучаемой теме.

4. Контроль и актуализация опорных знаний (контроль базового уровня знаний).

5. Изучение нового материала.

6. Самостоятельная работа.

7. Осмысление и систематизация полученных знаний и умений (закрепление материала).

8. Подведение итогов.

9. Домашнее задание.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Основная:

1. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. - Изд. 10-е, доп. - Ростов н/ Д: Феникс, 2012. - 652, [1] с.: ил. - (Среднее профессиональное образование).

2. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб. - Ростов н/ Д: Феникс, 2011. - 573 с. (Среднее профессиональное образование).

3. Пропедевтика клинических дисциплин / Э.В. Смолева [и др.]; под ред. Э.М.Аванесьянца, Б.В.Кабарухина. - Изд. 4-е. - Ростов н/ Д: Феникс, 2009. - 478 с.: ил. - ( Среднее профессиональное образование).

4. Шишкин А. Пропедевтика клинических дисциплин. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Академия, 2012 (Серия СПО).

5. Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. - 286 с. (Среднее профессиональное образование).

6. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. - Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 367с. с. (Среднее профессиональное образование).

7. Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник /А.И Мартынов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2007.-314 с.

8. Косарев В.П. Общая и клиническая фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.В.Косарев, С.А.Бабанов. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. - 477 с.

Дополнительная:

1. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-208 с.

10. Верткин А.Л. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер / А.Л.Верткин.-М.:Эксмо, 2010.- 528с.

11. Елисеев Ю.Ю. Справочник фельдшера / Ю.Ю.Елисеев.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2002.-387 с.

12. Комаров Ф.И. Руководство для врачей. Диагностика и лечение внутренних болезней: в 3-х томах / Ф.И. Комаров.- М.: Медицина, 2006.-304 с.

13. Фомина И. Г. Внутренние болезни :учеб пособие / И. Г.Фомина.-М.: Медицина, 2008.- 720 с.

14. Смирнов А.Н. Симптомы и синдромы: краткий словарь-справочник / А.Н. Смирнов .-М.: Практическая медицина,2010.- 269с.

15. 100 клинических разборов. Внутренние болезни: учебное пособие для студентов мед.вузов / пер.с англ. под ред. Ж.Д. Кобалавы. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -320 с.

16. Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие для студентов мед.вузов / Л.Ю. Берзегова .-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008. -320 c.

17. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина: учебник для студентов мед.вузов/ В.А. Епифанов .-М.: ГЭОТАР МЕДИА,2009. -568 с.

18. Михайлов А.А. Справочник фельдшера /А.А. Михайлов.- М.: Новая волна, 2004.-369 с.

19. Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи: руководство / А.Н. Нагнибеда.- СПб.: СпецЛит, 2005.-317 с.

2. Мухин Н.А., Моисеев, В.С.Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед.вузов + СD / Н.А.Мухин, В.С. Моисеев.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-848 с.

20. Справочник по оказанию скорой неотложной медицинской помощь : в 2-хтомах.-Ростов-н/Д.:Феникс, 2005.-359 с.

21. Шершень, Г.А. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение: справочник для врачей / Г.А. Шершень.- Мн.: Беларусь, 2005.- 574 с.

22. Яхонтова Ю.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие / Ю.И.Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н.Валенкевич.- Петрозаводск: Петрозаводский университет,2005.- 296 с.

23. Милькаманович В.К. Диагностика и лечение болезней органов дыхания: практическое руководство / В.К. Милькаманович. - Мн: Полифакт-Альфа, 2007.-360 с.

24. Путов П.П. Руководство по пульмонологии / П.П. Путов.-М.: ГЭОТАРМЕД, 2004.-378 с.

3. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л Гребенев.- М.: Медицина, 2005.-592 с.

4. Денисов И.М. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / И.М.Денисов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2005.-257 с.

5. Обрезан А.Г., Стрельников А.А. Семейная медицина: учебное пособие для студентов мед. вузов / А.Г. Обрезан, А.А. Стрельников.-М.: СпецЛит, 2010.- 463 с.

6. Михаэль Ю.М. Общепрактическая и семейная медицина / Ю. М. Михаэль.- Мн.: Беларусь, 2007.-298 с.

7. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие для студентов мед.вузов / В.Н. Ослопов , Богоявленская, О.В. --М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-464 с.

8. Сумин С.А. Неотложные состояния: учебное пособие для студентов мед. вузов / С.А Сумин.-М.: МИА, 2010.- 960 с.

9. Суворов А.В. Основы диагностики и терапии неотложных состояний: руководство для врачей / А.В.Суворов.-М.:НГМА,2010.-400 с.

Ход занятия

Основные этапы занятия. Цель. Коды формируемых компетенций

Ориентиро-

вочное время

Содержание этапа.

Методическое обоснование

Организационный момент.

Цель: этап дисциплинирует и настраивает студентов на учебную деятельность.

2 мин

Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию.

Мотивация учебной деятельности. Целевая установка.

Формирование ОК 1-4.

Цель: активизировать познавательную деятельность студентов, показать значимость темы для будущей профессии специалиста.

3 мин

Преподаватель даёт задания студентам определить значимость и актуальность темы, дав время на изучение методразработки.

Преподаватель определяет цели и план занятия.

Повторение основных сведений по изучаемой теме. Формирование ОК 4.

Цель: выявить уровень теоретических знаний и степень подготовки к занятию.

5 мин

Преподаватель дает задания студентам повторить теоретический материал по данной теме, используя в качестве основного источника лекционный материал и учебник Смолева Э.В. Терапия с курсом ПМСП.

Контроль и актуализация опорных знаний (контроль базового уровня знаний).

Формирование ОК 4.

Цель: выявить уровень теоретических знаний, оценить степень подготовки к занятию.

10 мин

Преподаватель проводит входящий тестовый контроль.

Изучение нового материала.

Формирование

ПК 2.1.-2.9.

Цель: сформировать умения по лечению трахеитов, острых и хронических бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких.

45 мин

Преподаватель объясняет новый материал (теоретические вопросы по теме занятия - информационный блок, демонстрация пациентов (историй болезни), инструктаж проведения лечебно-диагностических манипуляций, знакомство с медицинской документацией).

Самостоятельная работа студентов. Формирование ОК 2, ОК 4, ОК 5, ОК 6, ОК 8, ОК 12; ПК 2.1., 2.2., 2.3.,2.4., 2.5.,2.6.,2.7., 2.8., 2.9.

Цель: сформировать умения по курации пациентов, решению ПСЗ, выписке рецептов, интерпретации результатов методов дополнительного обследования, выполнению лечебно-диагностических манипуляций.

80 мин

1.Решение проблемно-ситуационных задач, курация пациентов (историй болезни), выписка рецептов, заполнение мед.документации (учебной истории болезни) (см. приложения).

2. Интерпретация данных анализов мокроты, общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи; рентгенограмм органов грудной клетки, данных бронхоскопии и других методов дополнительного обследования (прилагаются к ПСЗ).

3. Отработка выполнения лечебно-диагностических манипуляций (см. перечень в приложении).

Осмысление и систематизация полученных знаний.

Формирование ОК 4,6,7; ПК 2.1.- 2.9.

Цель: систематизировать и закрепить полученные знания и умения.

30 мин

Осмысление материала и практических умений осуществляется с помощью итогов решения ПСЗ, составление краткого конспекта по изучению нового материала (см. информационный блок), выполнение выходного тестового контроля (см. приложение).

Подведение итогов.

3 мин

Обсуждаются итоги работы студентов и выставляются оценки с комментариями. Оценка выставляется с учетом всех этапов занятия.

Домашнее задание.

2 мин

1. Прочитать: Смолева Э.В.. «Терапия с курсом ПМСП», с.69-78.

2. Индивидуальные задания студентам (выполнение учебных историй болезни, составление словаря мед.терминологии, фармакологических таблиц, памяток для больных, тестовых заданий, создание мультимедийных презентаций).

ПРИЛОЖЕНИЯ:

Занятие № 1

Входящий тестовый контроль

Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких»

1. Препараты для лечения гнойного бронхита:

а) амоксициллин, бромгексин

б) преднизолон, эуфиллин

в) теофедрин, супрастин

г) дигоксин, сальбутамол

2. Бронхи, при поражении которых возникают свистящие хрипы:

а) главные

б) долевые

в) сегментарные

г) субсегментарные

3. Основной клинический признак хронического обструктивного бронхита:

а) кашель

б) повышение температуры

в) одышка

г) похудание

4. Частота дыхательных движений в норме (в минуту):

а) 16-18

б) 20-40

в) 60-80

г) 100-120

5. Препарат, относящийся к группе муколитиков:

а) бромид натрия

б) эритромицин

в) ацетилцистеин

г) сумамед

6. …..- метод рентгенологического исследования легких с целью массового профилактического обследования населения:

7. …- раздел терапии, изучающий заболевания органов дыхания:

8. Соответствие разновидности обследования пациента методу:

1. Динамика заболевания а) пальпация грудной клетки

2. Вредные привычки б) анамнез болезни

3. Общее состояние в) осмотр

4. Болезненность грудной клетки г) аускультация легких

5. Хрипы (сухие, влажные) д) анамнез жизни

е) перкуссия

9. Последовательность сбора мокроты на общий анализ:

1. Собирать мокроту утром натощак

2. Приготовить чистую, сухую банку и направление

3. Прополоскать рот водой

4. Отправить мокроту в лабораторию

5. Покашливать и собирать мокроту

10. Фактор риска хронического бронхита:

а) курение

б) бактериальная и вирусная инфекция

в) переохлаждение

г) гиповитаминоз

11. Характер мокроты при остром бронхите:

а) розовая пенистая

б) «ржавая»

в) слизистая

г) стекловидная

12. Фаза дыхания, затрудненная при экспираторной одышке:

а) вдох

б) выдох

в) вдох и выдох

13. Лабораторная посуда для сбора мокроты на бактериологическое исследование:

а) сухая пробирка

б) сухая банка

в) стерильная пробирка

г) стерильная банка

14. Осложнение хронического бронхита:

а) абсцесс лёгкого

б) плеврит

в) туберкулёз

г) эмфизема лёгких

15. …- острое воспаление слизистой оболочки бронхов.

16. Дыхание при эмфиземе легких:

а) усиленное

б) ослабленное

в) амфорическое

г) бронхиальное

17. Перкуторный звук при эмфиземе лёгких:

а) легочной

б) тимпанический

в) тупой

г) коробочный

Эталоны ответов и критерии оценки

Входящий тестовый контроль

Занятие № 1

Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких»

1. а

2. г

3. в

4. а

5. в

6. флюорография

7. пульмонология

8. 1б, 2д, 3в, 4а, 5г;

9. 2 3 1 5 4

10. а

11. в

12. б

13. г

14. г

15. острый бронхит

16. б

17. г

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

«Алгоритм оказания неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе»

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки пневмоторакса:

■внезапная одышка;

■ резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;

■ тахикардия.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются.

Первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, возникает у молодых высоких и худощавых мужчин.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и проявляться усилением дыхательной недостаточности.

Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД >24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, тахикардией (ЧСС > 135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смешением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися одышкой и болью в грудной клетке: пневмонией, ТЭЛА, бронхиальной астмой, вирусным плевритом, переломом ребер, инфарктом миокарда, аритмией, сердечной недостаточностью и др.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

■ Положение больного: сидя (ноги опущены вниз) или лежа с приподнятым головным концом.

■ Постарайтесь успокоить больного.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

Лечение

■ При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

■ Коррекция гипоксии - кислородотерапия.

■ Купирование болевого синдрома - ненаркотические анальгетики.

□ Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (допустимо внутримышечное введение, при котором анальгетический эффект развивается через 30 мин).

■ При выраженном болевом синдроме допустимо использование наркотических анальгетиков:

□ Морфин 1% - 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл(1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■ При напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез: введите иглу самого большого размера (не короче 4,5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте её в этом положении.

■ При развитии бронхоспазма.

□ Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин. При неудовлетворительном эффекте ингаляцию повторить через 20 мин.

■ Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Показания к госпитализации.

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

АЛГОРИТМ БАЗИСНОЙ БРОНХОДИЛАТИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА

Практика бронходилатирующей терапии па­циента с хроническим обструктивным бронхитом ил­люстрируется схемой:

1. На первой ступени назнача­ется ипратропиум бромид.

2. Если через 2-3 нед. на­ступает достоверный клинический эффект, докумен­тированный положительной динамикой показателя ОФВ1 (прирост на 15% и более), терапия ипратропиумом бромидом продолжается.

3. При отсутствии ожидаемого эффекта следует добавить β₂-агонисты либо перейти на лечение комбинированными препа­ратами типа беродуал.

4. Если эффект получен, им до­вольствуются в течение длительного времени.

5. Если его нет, используется сочетанная терапия тремя пре­паратами (ипратропиум бромид +β₂-агонисты + теофиллин) либо двумя препаратами (ипратропиум бромид + пролонгированный теофиллин).

Бронходилататоры

А) М-холинолитики:

Из группы антихолинергических средств наибольшее распространение полу­чил ипратропиум бромид (атровент) в ингаляцион­ной форме. Ипратропиум плохо всасывается через слизистую оболочку бронхов, что избавляет пациен­та от нежелательных системных побочных эффек­тов. Это особенно актуально для лиц пожилого воз­раста. Действие препарата начинается через 30 мин, максимум отмечается через 60 мин, общая продол­жительность действия - 4-8 ч.

Ипратропиум бромид - препарат выбора в базис­ной бронходилатирующей терапии при хроническом обструктивном бронхите. Для купирования присту­пов удушья ипратропиум бромид не используется! Рекомендуемые дозы: по 2 вдоха через 6-8 ч. При использовании больших доз могут появляться су­хость во рту, тремор. Вероятность побочных эффек­тов уменьшается, если пациент пользуется спейсером.

Б) симпатомиметики(β₂-агонисты).

Препараты второго ряда среди бронходилататоров используются в лечении хрони­ческого обструктивного бронхита, первого ряда - в лечении бронхиальной астмы. Их бронходилатирующий эффект при обструктивном бронхите не столь очевиден, как при бронхиальной астме. После инга­ляции действие начинается через 3-4 мин, максимум наступает через 15-30 мин, общая продолжитель­ность действия - 4-5 ч. Ингаляционные дозы назна­чаются через 6-8 ч. Наиболее распространенные пре­параты - Беротек-100, Беротек-200, сальбутамол. Побочные эффекты β₂-агонистов - тахикардия, экстрасистолия, дестабилизация стенокардии. Это ог­раничивает возможности применения препаратов данной группы у пожилых, страдающих ишемической болезнью сердца.

В) Комбинированные препараты.

Антихолинергическими препаратами и β₂-агонистами позволяет добить­ся хорошей бронходилатации при меньшей дозе каж­дого из препаратов. Наибольшее практическое при­менение получил препарат «беродуал», в одной ин­галяционной дозе которого содержится 50 мкг фенотерола (беротека) и 20 мкг ипратропиума бромида (атровента). Назначается по две ингаляционные дозы через 6-8 ч.

Г) Теофиллины.

Обладают эффектом умеренной бронходилатации, уменьшают утомление дыхатель­ных мышц, снижают давление в малом круге кро­вообращения, стимулируют мукоцилиарный транс­порт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, го­ловных болей редки. При обструктивном бронхите обычно применяются пролонгированные препараты: теотард по 300 мг через 12 ч, ретафил в капсулах по 300 мг через 12 ч, теопек по 200 или 300 мг через 12 ч либо теодур-24 в капсулах по 1200 мг 1 раз в сутки, унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки.

«Особенности лечения в отдельных группах больных»

1. Беременным:

• назначаются антибиотики, облада­ющие минимальным тератогенным влиянием (пенициллины, цефалоспорины);

• сульфаниламиды, осо­бенно пролонгированного действия, тератогенны!

• те­ратогенным и эмбриотоксическим действием не об­ладают малые и средние дозы глюкокортикостероидов, муколитики, отхаркивающие препараты, β₂-агонисты и ксантиновые производные;

• М-холинолитики (производные атропина, атровент, тровентол и др.) противопоказаны!

2. Лицам пожилого и старческого возраста:

• ан­тибиотики назначаются с учетом предшествующего, как правило, многократного их использования. Обя­зательно исследование чувствительности микрофло­ры к антибиотикам. Учитывается опасность грибко­вой суперинфекции. Используются антибиотики с минимальным нефро- и ототоксическим действием;

• сульфаниламиды назначаются редко вследствие их нефро- и гемотоксичности;

• β₂-агонисты назначают­ся в малых дозах (опасность аритмий!);

• М-холинолитики нежелательны (задержка мочи, стула, повы­шение внутриглазного давления);

• ксантиновые про­изводные (эуфиллин) внутривенно струйно не вво­дятся (дестабилизация стенокардии, тахикардия, аритмия), их лучше вводить внутривенно капельно;

• длительное назначение глюкокортикостероидов воз­можно под контролем уровня гликемии, цифр арте­риального давления. Ввиду опасности системного остеопороза показаны препараты кальция, анаболи­ческие стероиды, остеогенон, кальцитрин; женщи­нам - индивидуально подобранные малые дозы за­местительных гормональных препаратов по програм­ме поздневременных климактерических симптомов;

• противокашлевые препараты назначаются с осто­рожностью, поскольку они могут угнетать дыхатель­ный центр;

• пожилым людям, страдающим хроническим обструктивным бронхитом, необходимо крайне осторожно назначать психотропные средства для ку­пирования депрессии, тревоги, а также снотворные в связи с их отрицательным влиянием на дыхатель­ный центр.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ И ФТОРХИНОЛОНОВ

I. Бета-лактамы

1. Пенициллины

1. Природные

2. Полусинтетические

Антистафилококковые

С расширенным спектром действия

Антисинегнойные

Пенициллины, комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз

2. Цефалоспорины

(I - IV поколения)

3. Карбапенемы и монобактамы

II. Гликопептиды

III. Полимиксины

IV. Грамицидин

V. Циклосерин

VI. Противогрибковые антибиотики полиенового ряда

VII. Макролиды и азалиды

(I - III поколения)

VIII. Тетрациклины

IX. Линкозамиды

X. Хлорамфеникол

11. Фузидины

XII. Аминогликозиды

(I - III поколения)

XIII. Фторхинолоны

(I -III поколения)

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ И ФТОРХИНОЛОНОВ ПО ИХ ТИПУ

И МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ

Бактерицидные

Бактериостатические

ингибиторы синтеза компонентов микробной стенки

ингибиторы функции цитоплазматической мембраны

ингибиторы синтеза белка и ингибиторы ДНК-гиразы бактерий*

ингибиторы синтеза белка и нуклеиновых кислот

-лактамы

полимиксины

азалиды

макролиды 

гликопептиды

грамицидин

циклосерин

аминогликозиды

ансомакролиды (гр. рифампицина)

линкозамиды

фосфомицин

противогрибковые антибиотики полиенового ряда

фторхинолоны*

тетрациклины

фузидин

хлорамфеникол 

 - на коринобактерии дифтерии, возбудитель коклюша макролиды действуют бактерицидно

 - на гемофильную палочку, менингококк, пневмококк хлорамфениколы действуют бактерицидно

ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Особен­но­сти груп­пы

1. Мощное бактерицидное действие (стрептококк, менингококк, гонококк, дифтерия, сибирская язва, спирохеты и др.) 2. Низкая токсичность 3. Хорошая вса­сы­вае­мость 4. Большая широта терапевтического действия 5. Дешевизна и доступность 6. Перекрестная аллергия между пенициллинами и частично цефало­спо­ринами.

Класси­фи­кация

Природные

Полусинтетические

Короткого действия

Депо-препараты

Антистафи­ло­кокковые

Широкого спек­тра действия

Антисине­гной­ные

Комбинированные

Препара­ты и их сино­ни­­мы

1. Бензилпеницил­лина натриевая и калиевая соли

2. Феноксиметил-пенициллин (Клиацил, Пенициллин V, Бетарен, Оспен)

3. Бензатин бензилпеницил-лин (Бициллин-I, Экстенциллин, Ретарпен)

4. Бензилпени­циллин (Бициллин-5)

5.Оксациллин

(Простафлин)

6. Клоксаци-ллин (Тепоген)

7. Ампициллина тригидрат

(Пентрексил)

8. Амоксицилли-на тригидрат

(В-Мокс)

9.Пенамециллин (Марипен)

10.Карбени­­цил­лин

 11. Уназин (ампициллин + сульбак­там)

12. Аугментин, Амоксиклав (Амоксициллин + Клавулановая к-та)

13. Тиментин (Тикарциллин + Клавулано­вая к-та)

14. Хеликоцин (Амоксициллин + Метро­нидазол)

15. Ампиокс (Ампициллин + Оксациллин)

16. Вампилокс (Амоксициллин + Клокса­цил­лин)

 - устойчивые к бета-лактамазам  - кислотоустойчивые

Меха­низм действия

Ингибируют синтез мукопептидов клеточной стенки микроорганизмов.

Спектр

действия

Г⁺- и Г^- - кокки: стрептококки, стафилококки, менингококки, гонококки (1-9, 11-13, 15, 16), листерии (1-4, 7, 8, 12, 15, 16), возбудители дифтерии (1, 5, 6, 15), сибирской язвы (1, 5-7, 15), спирохеты (бледная трепонема, лептоспиры) (1-4, 8-15), трихомонады (14), клостридии (1, 6, 7, 11-15); кишечная палочка (7-9, 11-13, 15, 16), синегнойная палочка (10, 13), хеликобактер пилори (7, 8, 12, 14), гемофильная палочка (7, 8, 11-16), мирабильный протей (8, 12-14), энтерококки (7, 12), бактероиды (13, 14), сальмонеллы, шигеллы (7, 8, 12-15), актиномицеты (1, 2, 5).

Показа­ния к при­мене­нию и вза­и­­мозаме­ня­емость

Ангина (1, 2, 5-9, 11-13, 15, 16), пневмония, ревматизм, рожистое воспаление (1-9, 11-13, 15, 16), скарлатина, эндокардит (1-3, 5-8, 11-13, 15, 16), гонорея (1, 7, 8, 11, 15), сифилис (1-3, 15), бактериальный менингит (1, 7, 8, 10, 15), синегнойная инфекция (10), кишечные инфекции (7, 11, 15, 16), газовая гангрена, дифтерия, сибирская язва (1, 15), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (7, 8, 14), гнойные инфекции кожи и мягких тканей (1-8, 10-13, 15, 16), урологические инфекции (6-8, 10-15), инфекции желчевыводящих путей (7, 10, 15), гнойный плеврит, актиномикоз легких (1), болезнь Лайма (8), отит, синусит (1, 6-8, 10-13), листериоз (7, 8, 12), инфекции полости рта (2), коклюш (7), остеомиелит (1, 11-13), сепсис (1, 7, 8, 10, 12, 13), эндометрит (8, 13), перитонит (1, 7, 10-13).

Побоч­ные эффекты

Аллергические реакции (1-16), дисбактериоз (1-9, 11-15), диспепсия (2, 5, 7, 8, 11, 12, 14, 15), нейротоксичность (1, 10), кровоточивость (3, 10), супер­инфек­ция (1, 8, 10), флебиты (10, 12).

Врач и прови­зор, помни!

Пенициллины несовместимы с макролидами, адреналином, альфа-глобулином, глюкозой, калия йодидом, витаминами С, Р, К, В₁, В₁₂, антикоагулянтами, стрептомицином, левомицетином. Амоксиклав, тиментин инактивируют антибиотики группы аминогликозидов. Растворы бензилпенициллина натриевой и калиевой соли, тиментина нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарствами. Следует избегать одновременного назначения антибиотиков бактерицидного и бактериостатического действия. Нельзя смешивать в одном шприце карбенициллин с антибиотиками группы аминогликозидов. До еды: 2. Во время еды: 14. Независимо от приема пищи: 7, 8, 12, 16.

карбапенемы и монобактамы

Классифи­кация

Карбапенемы

Монобактамы

Особенно­сти группы

Сверхширокий спектр действия и абсолютная устойчивость к бета-лак­тамазам.

Резервные антибиотики для лечения тяжелых внутрибольничных инфек­ций, вызванных грамотрицательной флорой.

Препараты и их синонимы

1. Имипенем-циластатин (Конет, Тиенам)

2. Меропенем* (Меронем)

3. Азтреонам (Азактам)

 - устойчивые к бета-лактамазам

*- устойчивость к почечной дегидропептидазе

Механизм действия

Ингибируют биосинтез клеточной мембраны микроорганизмов. Высокоустойчивы к действию -лактамаз.

Спектр дейст­вия

Г⁺ кокки (стрептококки, стафилококки, пневмококки), Г^- кокки (ней­серии гонореи и менингита), листерии, гемофильная палочка инфлю­энцы, мирабильный и вульгарный протеи, шигеллы, сальмо­неллы, ки­шечная палочка, клебсиелла, цитробактер, кам­пилобактер, синегной­ная палочка, серрация, анаэробы (клост­ридии, фузобактерии, бактеро­иды).

Гонококки, менингококки, кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клеб­сиелла, протей, цитробактерии, синегнойная палочка.

Показания к примене­нию и вза­имозаменя­емость

Антибиотики глубокого резерва. Назначаются при самых тяжелых ин­фекциях, вызванных множественноустойчивыми штаммами микро­­ор­ганизмов, при смешанных инфекциях (1-2). Инфекции костей, суста­вов, кожи, мягких тканей, брюшной полости, жен­ских половых ор­ганов, мочевых путей, бактериальный эндо­кардит, пневмония, септи­цемия (1-2).

Тяжелые инфекции, вызванные грамотрицательной флорой, в т.ч. устой­чивой к ЦС-III, АмГII-III, антисинегнойным пенициллинам, бронхит, пнев­мония, цистит, инфекции кожи и мягких тканей, мочевых путей, брюшной полости, женских половых органов (3).

Побочные действия

Аллергические реакции, при в/в введении - флебиты, при в/м - болезненность, отек тканей, диспептические расстройства, диарея, псевдомембранозный колит, нейротоксичность (1), гепатотоксичность (2).

Врач и прови­зор, помни!

Растворы монобактамов нельзя смешивать в одном шприце с растворами других антибиотиков и препаратами, содержащими пробенецид. При сочетании монобактамов с фуросемидом и пробенецидом наблюдается увеличение их концентрации в крови и риск побочных эффектов. Карбапенемы и монобактамы обладают постантибиотическим эффектом, уменьшают явления эндотоксикоза. При сочетании имипенема с другими бета-лактамными антибиотиками наблюдается антагонизм.

Меропенем нежелательно комбинировать с нефротоксичными антибиотиками.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Классифи­кация

I поколение

II поколение

III поколение

IV поколение

Особенно­сти группы

Бактерицидное действие преимущественно в отно­шении Г⁺-кокков (устойчивых к их бета-лактамазам), особенно стафило­кок­ков.

Широкий спектр действия, устойчивость к бета-лактамазам Г^--бактерий. Не влияют на энтерококки и синегнойную па­лочку.

Высокоактивны в отношении Г^--бактерий, менее - Г⁺-бактерий, активны в отношении синегной­ной па­лочки. Превосходят цефалоспорины I и II поко­ления по действию на Enterobacteriaceae.

Высокоактивны в отношении Г^- -бак­терий. Активнее в отношении Г⁺-бак­терий, в том числе вырабатывающих бета-лактамазы, чем препараты III поколения.

Препараты и их си­нонимы

1. Цефазолин (Кефзол)

2. Цефапирин (Цефатрексил)

3. Цефадроксил (Дурацеф)

4. Цефалексин

5. Цефрадин (Велозеф, Цефрадал)

6. Цефуроксим (Кетоцеф, Зиннат)

7. Цефаклор (Цеклор)

8. Цефамандол (Мандол)

9. Цефокситин (Мефоксин)

10. Цефотаксим (Клафоран)

11. Цефтазидим (Фортум)

12. Цефоперазон (Цефобид)

13. Цефтриаксон (Лендацин)

 14. Цефиксим

15. Цефтибутен (Цедекс)

16. Цефепим (Максипим)

17. Цефпиром (Кейтен)

 - кислотоустойчивые

Механизм действия

Ингибируют биосинтез клеточной стенки бактерий.

Спектр дейст­вия

Высокая антистафилококковая ак­тивность, стрептококки (кроме эн­терококков), Г^--палочки - ки­шеч­ная, мирабильный протей; клеб­сиелла, гемофильная палочка.

Активны по отношению к Г^--флоре (эшерихий, клебсиелл, протея, саль­монелл) и менее активны, чем пре­па­раты I поколения, к Г⁺-флоре.

Спектр действия шире, чем у ЦС I и II поколения, активны в отношении синегнойной палочки (11, 12, 16, 17), анаэробов (10, 13).

Показания к примене­нию и вза­имозаменя­емость

Инфекции дыхательных и моче­выводящих путей (1-5), ко­жи (5), костей и суставов (1-4), профи­лак­тика послеопера­ци­онных ос­лож­не­ний (1), го­норея (2).

Пневмонии, бронхиты, тазовые ин­фекции, отит (6-8), сеп­сис (7-9), го­норея (7, 9), инфекции мочевы­во­дящих путей, кожи, костей, суставов (6-9), пос­леопера­ци­онные ос­лож­не­ния, эн­до­кардит (6, 8, 9), за­бо­левания желчных путей (6), менингит (8), перитонит (6-9).

Тяжелые внутрибольничные инфекции, вызванные полирези­стентной микрофлорой: дыхательных, мочевыводящих путей (14, 15, 17); кожи, мягких тканей, костей и суставов, органов малого таза (10-13, 16, 17), интраабдоми­нальные инфекции, сепсис, септицемия, менин­гит (10-13, 16), эндо­кар­­дит (10), болезнь Лайма (10); ин­фекции на фоне иммуно­дефицита (12, 16); синегнойная ин­фекция (11).

Побочные эффекты

Аллергические реакции, диспепсия, флебиты, лейкопения, гипопротромбинемия, эозинофилия, дисбактериоз.

Врач и провизор, помни!

Цефалоспорины несовместимы с эритромицином; при их применении следует прекратить грудное вскармливание. Одновременный прием цефалоспоринов с антикоагулянтами, тромболитиками, НПВС увеличивает риск кровотечений. Цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефепим несовместимы с «петлевыми» диуретиками, этанолом; растворы цефотаксима, цефтриаксона - с растворами других антибиотиков, цефамандол, цефоперазон - с аминогликозидами в одном шприце. Цефтазидим, цефепим не сочетаются с аминогликозидными антибиотиками, амфотерицином В, циклоспорином, цисплатином, ванкомицином, полимиксином В, фуросемидом. Из-за болезненности цефалоспорины лучше разводить в новокаине, из-за флебитов - вводить медленно, капельно и каждый раз в другое место. Растворы цефалоспоринов хранить не более 24 ч. Для профилактики геморрагий при назначении цефалоспоринов следует назначать витамин К. Цефалоспорины II-IV поколений обладают постантибиотическим эффектом. Цефтазидим с осторож­ностью применяют в I триместре беременности. По риску возникновении аллергических реакций цефалоспорины располагаются: цефтриаксон  цефоперазон  цефокситин  цеф­тази­дим  цефотаксим. До еды: 4. После еды: 6. Независимо от приема пищи: 3, 15.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ И МАКРОЛИДЫ

Классифи­кация

Тетрациклины

Макролиды и азалиды*

Особенности Бактериостатические (широкого спектра - Г⁺ и Г^-) Бактериостатические, широкого спектра действия, в высоких концентрациях оказывают

группы Хорошо всасываются. Кислотоустойчивы. бактерицидный эффект, проникают в клетки. Кислотоустойчивы.

Природные

Полусинтети­ческие

Природные

Полусинтетические

Комбинации тетра­циклинов и макроли­дов

Препара­ты и их синонимы

1. Тетрацик­лин

2. Метациклин (Рондоми­цин)

3. Доксициклин (Юни­докс, Вибрамицин)

4. Эритромицин

5. Олеандомицин

6. Джозамицин

7. Мидекамицин (Макропен)

8. Рокситромицин (Рулид)

9. Спирамицин (Ровамицин)

10. Кларитромицин (Кламед)

11. Азитромицин (Сумамед)*

12. Олететрин

Механизм действия

Подавляют синтез белка микробной клетки на уровне рибосом.

Спектр дейст­вия

Г⁺-кокки: стрептококки, стафилококки, пневмококки (1-12); Г^--кокки: нейсерии гонореи (1-12), нейсерии менингита (1, 6-10, 12); Г⁺-палочки: листерии (1, 3, 4, 7-10); возбудители дифтерии (4-10), сибирской язвы (3-5); Г^--палочки: холерный вибрион (1-3), возбудитель коклюша (1-11), кампилобактерии (3-8, 10), хеликобактер (9-11), гемофильная палочка инфлюэнцы (5-11), иерсинии, шигеллы (6), спирохеты, возбудитель сифилиса (1-6, 9, 11, 12), борелии (3, 8, 10, 11); возбудители зоонозных инфекций: чумы, туляремии (1-3), бруцеллеза (1-4); анаэробы: клостридии (кроме cl. difficile) (3), бактероиды (3, 6, 7, 11), cl. difficile (7), внутриклеточные микроорганизмы: хламидии, микоплазмы (1-12), уреаплазмы (4-11), легионеллы (4-11), токсоплазмы (7, 9); актиномицеты (1-3), дизентерийная амеба (1, 3), малярийный плазмодий (3), трихомонады (11), микобактерии (кроме M. Tuberculosis) (10), риккетсии (1-3, 5).

Показания к приме­не­нию и вза­имозаме­няемость

Актиномикоз, чума, туляремия, риккетсиозы, пситтакоз (1-3), бруцеллез (1-4), сибирская язва, холера (1, 3), орнитоз (2, 3), трахома (1-5), акнэ (3, 4), бронхиты, ангина, синуситы, острый отит (1-12), пневмонии: микоплазменные, хламидийные (1-4, 6-11), пневмококковые (1-12), сифилис (1-4, 6, 9, 11), хламидийные инфек­ции мочеполовых органов (1-12), инфекции желчевыводящих путей (2-5), легионеллез (4), дифтерия (4, 6-8), листериоз, коклюш (5-8), скарлатина (4-11), гонорея (1-4, 9), малярия (3), токсоплазмоз (9), гнойный менингит (1, 2, 5), остеомиелит (5), рожа (6, 8, 9, 11), ЯБЖ (10, 11), микобактериальные инфекции (10).

Побочные эффекты

Нарушения белкового обмена и образования зубной и костной ткани (1-3), диспепсия (1-12), эрозии пищевода (1, 2), дисбиоз и суперинфекция (1-3, 12), фото­дер­матит (1-3), гепатотоксичность (1-4, 12), нефротоксичность, синдром псевдоопухоли мозга (повы­шение внутричерепного давления) (1, 3). Перекрестная устойчивость (1-12), псевдомембранозный колит (6, 7 - редко, 10).

Врач и провизор, помни!

Тетрациклины несовместимы с антацидами, препаратами железа, эрготамином, циклоспорином, витамином С, антикоагулянтами, препаратами кальция, стреп­томицином, пенициллином, алкалоидами спорыньи. Барбитураты, фенитоин, карбамазепин усиливают метаболизм тетрациклинов. Тетрациклин обла­дает иммунодепрессивным действием. Тетрациклин и доксициклин уменьшают эффективность пероральных контрацептивов и увеличивают риск ма­точных кровотечений. Препараты тетрациклинов надо принимать стоя и запивать большим количеством жидкости, вместе с нистатином, витаминами группы В; при нарушении пищеварения - с галаскорбином, лактозой. Молоко нарушает всасывание тетрациклинов вследствие образования нераство­римых комплексов. Макролиды и азалиды - антагонисты с пенициллинами, цефало­споринами, линкозамидами, синергисты - с тетрациклинами, стрептомицинами, сульфаниламидами. Макролиды накапливаются в нейтрофилах и макро­фагах и вместе с ними транспортируются в очаги воспаления. Раствор доксициклина для в/в введения следует использовать не позднее 72 часов после его при­готовления. Спирамицин детям назначается только внутрь. Эритромицин несовместим с тетрациклином, ловастатином, аминофиллином, астемизолом. Эритромицин способен усиливать всасывание алкоголя в ЖКТ. Рокситромицин несовместим с препа­ратами спорыньи, бромокриптином, кларитромицин - с астемизолом. До еды: 4, 7, 8, 12. После еды: 1, 2, 3, 5.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ И ГЛИКОПЕПТИДЫ

Классифи­кация

Аминогликозиды

Гликопептиды

Особенности Бактерицидный тип действия (необратимо подавляют синтез белка) многих аэробных Эффективны при тяжелых системных инфекциях.

группы Г^--бактерий и некоторых Г⁺. Обладают постантибиотическим эффектом.

I поколение

II поколение

III поколение

Препараты и их синонимы

1. Стрептомицин

2. Канамицин

3. Мономицин

4. Гентамицин (Гентамицина сульфат, Гарамицин)

5. Амикацин

6. Тобрамицин

7. Нетилмицин

8. Фрамицетин (Изофра)

9. Ванкомицин (Эдицин)

10. Тейкопланин (Таргоцид)

Механизм действия

Связываются с рибосомами, что приводит к необратимому угнетению син­теза белка; фиксируются на цитоплазматических мембранах бактерий, на­ру­­шают их проницаемость, клетка теряет ионы калия, аминокислоты, нук­леотиды.

Нарушают синтез компонентов стенки бактериальной клетки (механизм дейст­вия подобен механизму -лактамных антибиотиков).

Спектр действия

Эшерихии, клебсиеллы (1-7), протей, шигеллы, сальмонеллы (2-7), сине­гнойная палочка (4-7), бруцеллы, возбудители чумы (1), микобактерии туберкулеза (1, 2), леп­ры (1), стафилококки (1-8), лейшмании, токсо­плаз­мы, дизентерийная амеба (3).

Стафилококки в т.ч. пенициллино- и метициллинорезистентные, стреп­токок­ки, энтерококки, коринобактерии, клостридии, листерии (9, 10), микрококки (10), пневмококки, актиномицеты (9).

Побочные эффекты

Нейротоксичность, ототоксичность (поражение слуха), нефротоксичность; курареподобное действие; эритематозная сыпь; лихорадка; диспепсия (1-8).

Флебит, синдром "красного человека" при быстром введении; сыпь, кожный зуд, тошнота (9, 10), гипо­тензия, лихорадка (9), диарея, брон­хо­спазм, голово­кружение, головная боль (10).

Показания к приме­не­нию и вза­и­моза­ме­няемость

Туберкулез (1, 2), кишечные инфекции (2-7), пневмония, сепсис, перитонит, менингит (2, 4-7), пред­­операционная стерилизация кишечника (2, 8), сине­гнойная инфекция (4-7), инфекции мочевыводящих путей (2-7), костной тка­ни, суставов, кожи и мягких тканей (7). Чума, лепра (1), лейшманиоз (1, 3), ин­фи­­цированные ожоги (2, 7). Инфекционно-воспалительные заболевания ри­но­фаринге­альной об­лас­ти (8), дизен­те­рия, сальмонеллез (3).

Тяжелые системные инфекции, вызванные множественно устойчивыми штам­мами стафилококков, стрептококков, псевдомембранозный колит. Профилак­тика и лечение раневой инфекции (9, 10). Печеночная энцефалопатия (9).

Врач и провизор, помни!

Аминогликозиды нельзя сочетать друг с другом и другими ото- и нефротоксическими препаратами. Аминогликозиды нельзя смешивать в одном шприце или в одной инфу­зионной системе с -лактамными антибиотиками, гепарином. Стрептомицин несовместим с курареподобными препаратами, с глюкозой, вита­ми­ном В₁, тио­сульфатом натрия, карбенициллином, эритромицином. Канамицин несовместим с "петлевыми" диуретиками, мио­ре­лак­сантами, анестетиками, потен­цирует анти­бактериальное действие фторхинолонов, снижает всасывание препаратов железа, витамина В_12, фолиевой кис­ло­ты. Гентамицин несовместим с витамином В₂, фено­барбиталом, преднизолоном, фенитоином, дифенгидрамином. Тобрамицин менее нефротоксичен, чем ген­та­ми­­цин. Амикацин нельзя принимать одно­временно с "петлевыми" диуретиками, карбенициллином, цефалоспоринами. Нетилмицин несовместим с мио­ре­лаксантами, полимиксинами. Он менее ото- и нефро­токсичен, чем другие амино­гликозиды, лучше проникает через гематоэнцефалический барьер. Глико­пеп­тиды нельзя сочетать с аминогликозидами, полимиксинами, эта­криновой кислотой. Глико­пептиды проникают в молоко и могут вызвать дисбак­териоз и сен­­си­билизацию у ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Глико­пептиды могут проявлять перекрестную гиперчувствительность с аминогликозидами. При дли­тель­ном контакте со стрептомицином следует работать в перчатках (могут быть дерма­тозы). Стрептомицин извращает дейст­вие аналептиков рефлекторного дейст­вия. Амино­гликозиды не эффективны в отношении возбудителей, локализованных внутри­клеточно. Терапия амино­глико­зидами может привести к дыха­тельной недоста­точности различной степени тяжести. К стрептомицину быстро развивается устойчивость, к гентамицину и фрамицетину - медленно.

ФТОРХИНОЛОНЫ

Особенно­сти группы

Препараты I поколения активны в отношении большинства Г^-- и, в меньшей степени, Г⁺-бактерий. К препаратам II и III поколений более чувствительны Г⁺-аэроб­ные бактерии (вырабатывающие пенициллиназу), стафилококки, пневмококки, внутриклеточные микроорганизмы (микоплазма, хламидии, легио­нелла), микобактерии и малярийные плазмодии, анаэробы (III поколение). Переносимость хорошая. Бактерицидный тип действия. Кислотоустойчивы.

Классифи­кация

I и II* поколение

III поколение

Препараты и их сино­нимы

1. Ципрофлоксацин (Цифран, Ифиципро, Ципринол)

2. Офлоксацин (Таривид, Заноцин)

3. Пефлоксацин (Абактал)

4. Норфлоксацин (Номицин)

5. Ломефлоксацин (Максаквин)

6. Левофлоксацин* (Таваник)

7. Моксифлоксацин (Авелокс)

8. Спарфлоксацин (Спарфло)

Механизм действия

Ингибирование ДНК-гиразы (топоизомеразы) бактерий, что приводит к нарушению биосинтеза ДНК и РНК, белка в микробной клетке. Cнижают агрессивные и вирулентные свойства бактерий, повышается чувствительность микроорганизмов к фагоцитозу.

Спектр действия

Широкий: Г⁺-кокки: стрептококки (1-3, 5-8), пневмококки (1, 6, 8), стафилококки (1-8); Г^--кокки: нейсерии гонореи и менингита (1-5); Г^--палочки: цитро­бактер, энтеробактер, эшерихии, клебсиеллы (1, 2, 4-8), серации, морганелла (1, 2, 4-6), протей (в том числе мирабильный и вульгарный) (1, 2, 3-7), сальмонеллы, ши­гел­лы (1-5, 8), вибрионы, иерсинии (1, 2, 4), гемофильная палочка инфлюэнцы (1-8), моракселла (2, 5-8), микобактерии туберкулеза и лепры (1, 2, 4, 5, 8), сине­гнойная палочка (1-3, 5, 6), кампилобактер (3, 4), бордетелла (2, 6), хеликобактер пилори (2, 3); внутриклеточные микроорганизмы: хламидии, мико­плазмы (1-8), уреаплазма (2), легионеллы (1-7), бруцеллы (1); анаэробы (7).

Показания к примене­нию и вза­имозаме­ня­емость

Инфекции дыхательных путей, мягких тканей (1-3, 5-8), мочевыводящих путей (1-6, 8), костей, суставов (1-3, 5, 6), простатит (1-4), гоно­­рея (1-5, 8), кишечные (1, 5, 8), интраабдоминальные инфекции, эндокардит (3), хламидиозы (2, 7, 8), менингит (1-3, 7), сепсис (1-3), лечение инфекций у онко­логических боль­ных, туберкулез (1, 2, 5), внебольничная пневмония (6-8), иерсиниоз (1), инфекции ЛОР-органов (1-3, 8); инфекционные забо­левания глаз (1-3, 5); заболевания органов малого таза (1-4).

Побочные эффекты

Дисбиоз, аллергические реакции, дисплазия хрящевой ткани у детей, флебит, интерстициальный нефрит, головная боль. Кандидоз полости рта, транзи­торная желтуха, тахикардия, артралгии, миалгии, тош­но­та, рвота, диарея, боли в эпигастрии (1-8). Гипертензия, повышение мышечного тонуса, депрессия (7), фотосенсибилизация (2, 3, 5), головная боль, головокружение (1-4, 6-8), тендиниты, разрывы сухожилий (4, 6, 8), аритмия (8).

Врач и провизор, помни!

Фторхинолоны несовместимы с железосодержащими препаратами, ранитидином, пирензепином, антацидными препаратами, антибактериальными средствами, нарушающими синтез нуклеиновых кислот (тетрациклин, рифампицин, нитрофурантоин) и белка (левомицетин); норфлоксацин, ципрофлоксацин ­- с циклоспорином, варфарином. Комбинация флорхинолонов с теофиллином, метронидазолом, НПВС может вызвать судорожную реакцию. При комбинации спарфлоксацина с астемизолом, трициклическими антидепрессантами, цизапридом, фенотиазинами, антиаритмическими средствами IА и III классов, эритромицином, терфенадином повышается риск развития аритмий. Ломефлоксацин применяют при развитии устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам 1-го и 2-го ряда. Фторхинолоны могут повышать фоточувствительность тканей. В процессе лечения фторхинолонами и в течение 3-х дней после его окончания исключают контакт с УФ-облучением. Фторхинолоны следует с осторожностью назначать в период формирования костно-суставной системы и при кормле­нии грудью. Раствор ципрофлоксацина для в/в введения нельзя смешивать с растворами с рН больше 7. Фторхинолоны вызывают перекрестную аллергию. Кардиоток­сичность наиболее характерна для фторхинолонов III-IV поколения. До еды: 2, 6. После еды: 4. Во время еды: 3. Независимо от приема пищи - 7.

АНТИБИОТИКИ РАЗНЫХ ГРУПП

Классификация

Линкозами­ды

Фузидины

Хлорамфени­колы

Рифамици­ны

Фосфоми­цины

Полимиксины

Другие

Препараты и их синонимы

1. Линкомицина г/х (Линкомицин)

2. Клиндамицин (Далацин С)

3. Фузидие­вая к-та (Фузидин)

4. Хлорамфени­кол (Левомице­тин)

5. Ируксол

6. Синтомицин

7. Рифампицин

8. Фосфомицин (Фосфоцин)

9. Полимиксина В сульфат

10. Спектиномицин* (Кирин)

11. Фузафунгин (Био­парокс)

* - а/б аминоциклической структуры: не вызывает токсических эффектов, характерных для аминогликозидов.

Механизм действия

Связываются с рибосомами микроорганизмов, угнетают синтез внутриклеточного белка (1-6).

Подавляет син­тез РНК, взаимодей­ст­вуя с РНК-по­ли­ме­­ра­зой (7).

Ингибируют синтез компо­нен­тов клеточ­ной стенки мик­роор­ганизмов (8).

Нарушает функ­цию мембран мик­робных клеток, изменяя по­верхностный кати­он­ный эффе­к­т (9).

Ингибирует синтез бел­ка бактериальной клет­ки, вызывает нарушение целост­ности клеточных мембран (10).

Спектр действия

Стафилококки (1-8, 11), стрептококки (1, 2, 4-8, 11), пневмококки (1, 2, 4, 11), менингококки (3, 4, 7), гонококки (3, 4, 7, 10), синегнойная палочка (8, 9), клостридии (1-3, 7), нейсерии (8, 11), клебсиеллы (4, 8, 9), брюшнотифозная сальмонелла (4), возбудители дифтерии (1-3), кишечная палочка (4, 8, 9), саль­мо­неллы, шигеллы (4, 8, 9), микобактерии туберкулеза и лепры (7), гемофильная палочка (4, 7, 9), легионеллы (7, 11), протей (4, 8), риккетсии, бру­цел­лы (4, 7), хла­мидии (2, 4, 6), бактероиды (1, 2), микоплазмы (1, 2, 4, 11), анаэробы, грибы рода Candida (11), токсоплазмы (1, 2), палочка сибирской язвы (7).

Фармаколо­ги­ческие эффек­ты

Основные: антибактериальный (1-11), противовоспалительный (11). Побочные: дисбиоз (1-4, 7-9); псевдомембранозный колит (1, 2); гемато­ток­сич­ность (4, 7); гепатотоксичность (1, 2, 7, 8); нейротоксичность, нефротоксичность (9), аллергические реакции (1-11), бронхоспазм (11).

Показания к при­мене­нию и взаи­мо­заменяе­мость

Анаэробные инфекции брюшной полости и малого таза (1, 2), туберкулез, лепра (7), инфекции кожи, мягких тканей (1-3, 5, 6), менингит (4), хламидиоз (2, 4), кишечные инфекции (4, 9), санация носителей менингококка (7), стафилококковые инфекции (1-3, 6-8), псевдомембранозный колит (3), инфицированные раны (3, 5, 6), остеомиелит (1-4, 7), гонорея (3, 7, 10), воспалительные и инфекционные заболевания носоглотки и дыхательных путей (11), пневмония (1-4, 7, 9), сепсис (1-4, 9), септический эндокардит (1-3), синусит, отит (1-3, 7, 9), скар­ла­тина, дифтерия (2), холецистит, пиелонефрит (7). Инфекции мочевых путей (8), бруцеллез, туляремия, риккетсиоз (4). Инфекции урогенитальные (хламидиоз, эндометрит), вагинальные, брюшной полости (2). Конъюнктивит (4, 6) и другие инфекционные заболевания глаз (4, 6, 9).

Врач и провизор, помни!

Линкомицин несовместим в одном шприце с миорелаксантами, ампициллином, карбенициллином, цефалотином, цефалоридином, канамицином и накап­ливается в костной ткани. При одновременном введении полимиксина с аминогликозидами повышается его нефротоксичность, а с курареподобными - нару­шается нервно-мышечная передача. Полимиксин несовместим с ампициллином, тетрациклином, левомицетином, цефалоспоринами, гепарином, изотоническим раствором натрия хлорида, растворами аминокислот. Клиндамицин несовместим с препаратами, тормозящими перистальтику кишечника, замедляющими нервно-мышечную передачу. Клиндамицин несовместим в одном шприце с витаминами группы В, ампициллином, аминофиллином, барбитуратами, кальция глюконатом, магния сульфатом, ингибирует действие аминогликозидов, хлорамфеникола. Возможна кумуляция клиндамицина в печени плода. Хлорамфеникол несовместим с глюкозой, алкоголем, барбитуратами, фенитоином, бутамидом, неодикумарином, пенициллинами, цефалоспоринами и с препаратами, угнетающими кроветворение. Следует осторожно применять хлорамфеникол у онкобольных, ранее лечившихся цитостатиками и лучевой терапией. Натриевая соль фузидина обладает раздражающим действием, поэтому следует запивать препарат молоком или сахарным сиропом. Рифампицин нельзя сочетать с пероральными антикоагулянтами, антидиабетическими средствами. Рифампицин - индуктор микросомальных ферментов печени. Фосфомицин потенцирует антибактериальное действие бета-лактамов и аминогликозидов. Нельзя вводить в одном шприце линкомицин с канамицином. Рифампицин окрашивает мочу и слюну в красный цвет, фосфомицин - в оранжевый. Фузафунгин не назначают детям до 2,5 лет. До еды: 4, 7.

СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Монокомпонентные и КОМБинированные

Классифи­кация

Всасывающиеся в кишечнике

Препараты и их синонимы

Короткого действия

1. Сульфаниламид (Стрептоцид)

2. Сульфатиазол (Норсульфазол)

3. Сульфадимидин (Сульфадимезин)

4. Сульфаэтидол (Этазол)

5. Сульфакарбамид (Уросульфан)

6. Сульфадиазин (Сульфазин)

Длительного действия

7. Сульфаметоксипиридазин (Сульфапиридазин)

8. Сульфамонометоксин (Дуфадин)

9. Сульфадиметоксин (Мадрибон)

Сверхдлительного действия

10. Сульфаметоксипи­ра­зин (Сульфален, Келфизин)

11. Ко-тримоксазол* (Бисептол, Бактрим)

12. Лидаприм*

Механизм действия

Тормозят включение ПАБК в синтез фолиевой кислоты по конкурентному механизму. Блокируют фермент дигидроптероатсинтетазу, необходимую для превращения фолиевой кис­ло­ты в дигидрофолиевую кислоту (1-12). Триметоприм блокирует переход дигидрофолиевой в тетрагидрофолиевую кислоту (11, 12). Нарушают синтез пури­нов, а затем ДНК и РНК (1-12).

Спектр действия

Стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, кишечная палочка, возбудители дизентерии, брюшного тифа, протей, хламидии, токсоплазма, малярийный плазмодий, актиномицеты и др.(1-10). Препараты, комбинированные с триметопримом, обладают широким спектром (большинство Г⁺ и Г^- бактерий, а также Pneumo­cystis carini) (11-12).

Фармако­логи­ческие эффек­ты

Антибактериальный (1-12). Тип действия - бактериостатический (1-10), бактерицидный (11, 12).

Показания к примене­нию и взаи­мозаменяе­мость

Тонзиллит (1-4, 9), бронхит (2, 3, 7-12), пневмония и др. (2-4, 6-12); пиелит, цистит, уретрит (4, 5, 7-12); холецистит (7-10); простатит, гонококковый урет­рит (9, 11, 12); сепсис (2, 3, 6); менингит (2, 3, 6, 7); дизентерия, энтероколит (3, 4, 7, 9, 11, 12); рожистое воспаление (1, 4, 9); раневая гной­ная инфекция (1, 3, 4, 9, 10), ожоги (2, 3, 7), пролежни (2, 6, 7), малярия (6, 7, 9-11), гинекологические инфекции (12); хлами­дио­з, токсоплазмоз (3, 9, 11), трахома (3, 7, 9), отит (3, 7-11), синусит (9-11), инфекции кожи и мягких тканей (3, 9, 11), остеомиелит (10).

Врач и провизор, помни!

Не следует назначать сульфаниламиды детям с гипербилирубинемией в связи с риском возникновения энцефалопатии (особенно у детей первых 2-х месяцев жизни), а также детям с дефицитом Г-6-ФДГ в эритроцитах.

Сульфаниламиды нельзя сочетать с препаратами, угнетающими кроветворение (фенилбутазон, метамизол натрия, хлорамфеникол и др.); пероральными сахароснижаю­щими средствами (производными сульфонилмочевины); производными ПАБК (прокаин), - и -адреномиметиками, салицилатами, фенитоином, ПАСК, фолиевой кислотой, диуретиками, метотрексатом. Комбинирование сульфаниламидов с хлорамфениколом и тетрациклином усиливает их токсическое дей­ствие. Применение сульфаниламидов на фоне антикоагулянтов может привести к развитию кровотечения. Сульфаниламид несовместим с дигитоксином, изопреналином, разведенной хлористоводородной кислотой, кофеином, фенилэфрином, фенобар­биталом, адреналином. Сульфатиазол несовместим с прокаинамидом, дикаином.

СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Классифи­ация

Не всасывающиеся в кишечнике

Для местного применения: монокомпонентные и комбинированные*

Препараты и их синонимы

13. Фталилсульфатиазол (Фталазол)

14. Сульфагуанидин (Сульгин)

15. Салазодин (Салазопиридазин)

16. Салазодиметоксин

17. Салазосульфапиридин (Салазопирин, Сульфасалазин)

18. Сульфацетамид (Сульфацил натрий, Альбуцид)

19. Сульфадиазин серебра (Дерма­зин, Фламмазин)

20. Мафенид

21. Альгимаф*

22. Сульфатиазол серебра (Аргосульфан)

23. Стрептонитол*

24. Нитацид*

Механизм действия

Блокируют переход ПАБК в дигидрофолиевую кислоту. Тормозят вклю­чение ПАБК в синтез фолиевой кислоты по конкурентному механизму (13-24).

Ион Ag⁺ связывается с ДНК микроорганизмов, что приводит к подав­лению их роста и размножения (19, 22). Нарушение репликации и транскрипции ДНК (23, 24).

Спектр действия

Широкий спектр (большинство Г⁺ и Г^- бактерий).

Широкий спектр (Г⁺ и Г^- бактерии, синегнойная палочка, возбудители газо­вой ганг­рены, клебсиеллы, Candida albicans и др.).

Фармаколо­и­ческие эффекты

Антибактериальный (13-24); противовоспалительный (15-17, 23); иммунокорригирующий (15-17); раноочищающий (19-22), анальгезирующий (22), адсорбирующий (19, 21), регенерируюший (21, 22), антипротозойный (24). Тип действия - бактериостатический (13-24).

Показания к при­мене­ию и взаи­мозаменяе­мость

Дизентерия, энтероколит (13, 14). Неспецифический язвенный колит (15-17). Ревматоидный артрит (15, 17), болезнь Крона (17). Конъюнктивит, бле­фарит (18). Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей: раневая инфекция, ожоги, пролежни, трофические язвы; свищи, абсцессы, флегмоны; атопические дерматиты, осложненные инфекцией, пиодермией (19-24).

Врач и прови­зор, помни!

Сульфаниламиды часто вызывают аллергические реакции, диспептические расстройства, лейкопению, агранулоцитоз.

Сульфаниламиды при кислой реакции мочи выпадают в осадок в виде кристаллов в почечных канальцах, в связи с чем при их приеме показано обильное щелочное питье. Щелочная среда способствует переходу сульфаниламидов в ионное состояние, что улучшает захват препаратов микробной клеткой.

При лечении сульфаниламидами прямое действие солнечных лучей значительно повышает частоту кожных побочных реакций.

Сульфаниламиды усиливают нервно-мышечную блокаду на фоне миорелаксантов и вызывают паралич дыхательной мускулатуры. У беременных сульфаниламиды могут повлиять на связывание билирубина с белком и вызвать гипербилирубинемию у плода. Препараты оказывают тератогенное действие, могут вызвать гемолиз эритроцитов, желтуху новорожденных, метгемоглобинемию, дефекты развития нервной и сердечно-сосудистой систем. При длительном лечении сульфаниламидами необходим обязательный гематологический контроль на протяжении всего курса лечения.

До еды: 7. После еды: 11, 15-17.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ И ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Классифи­ка­ция

Средства, стимулирующие отхаркивание: Рефлекторного и резорбтивного* действия

Муколитики: Монокомпо­нент­ные, комбинированные*

Противокашлевые средства: Центрального (наркотические и ненар­котические*) И Пе­ри­­фе­рического действия**; комбиниро­ванные

Препараты и их си­нонимы

1. Трава тер­моп­сиса

2. Корень ис­тода

3. Корень со­лодки

4. Корень де­вяси­ла*

5. Трава ба­гуль­­ника*

6. Ментоклар*

7. Корень алтея* (Алтемикс)

8. Мукалтин*

9. Лист подо­рожни­ка

10. Пертуссин*

11. Терпингид­рат*

12. Натрия бен­зоат*

13. Амброксол (Ам­бро­бене)

14. Ацетилцисте-­

ин (АЦЦ)

15. Бромгексин

16. Карбоцистеин (Му­косол, Брон­­хокод)

17. Месна (Миста­брон)

18. Солутан*

19. Бронхи­кум*

20. Эвкабал*

21. Кука сироп от кашля*

22. Доктор МОМ*

23. Кофол*

24. Кодеина фосфат (Ко­фекс)

25. Кодтерпин

26. Димеморфан (Дасто­зин)

27. Дименоксадола г/х (Эс­тоцин)

28. Глауцин (Глаувент)*

29. Бутамират (Синекод)*

30. Окселадин (Паксе­ла­дин)*

31. Преноксдиазин** (Ли­бек­син)

32. Пронилид** (Фали­минт)

33. Пентоксиверин** (Се­до­туссин)

34. Туссин плюс

Механизм действия

Оказывают рефлекторное (1-12) и резор­б­­тив­ное (4-8, 10-12) раздражающее дей­ствие на ре­цеп­торы слизистой оболоч­ки желудка, затем нервные импульсы пере­даются к же­лезам и мышцам бронхов, вследствие чего уси­ли­вает­ся секреция брон­хиальных желез.

Активируют гидролизирующие фермен­ты, уменьшают вязкость мок­роты, уси­ли­вают му­­ко­­цилиарный транс­порт мокроты (13-23). Сти­мулируют образо­вание сур­фак­танта (13, 15).

Угнетают кашлевой центр (24-30, 34). Блокируют аффе­рент­ные рецепторы трахеи, бронхов и легочной ткани (25, 31-33). Сти­мулирует секрецию жидких частей мокроты и повышает актив­ность цилиарного эпителия бронхов и трахеи (34).

Фармако­логи­чес­кие эффек­ты

Отхаркивающий (1-12). Муколитичес­кий (4-8, 10-12). Обволакивающий (7). Сла­бый противовоспалительный (2-4, 6, 7, 9).

Муколитический, отхаркивающий (13-23). Сла­бый противокашлевой (13, 21). Брон­холити­ческий, антибактериальный, проти­во­­воспали­тель­ный (19, 20, 22). Антиаллер­гический, спа­­­з­молитический, жа­­ропони­жа­ю­щий, анальгези­рующий (22), сурфак­тан­топодобный (13, 15).

Противокашлевой (24-34), слабый местно­анестезии­рующий (31-33), противовоспали­тельный (29, 31), от­харкивающий (29, 34), бронхолитический (29, 31, 33), аналь­гезирую­щий (24, 25, 27), слабый седативный (26), адре­нолитический (28), дезинфи­ци­рующий (32), муко­литический (34).

Показания к примене­нию и вза­имоза­ме­няе­мость

В составе комплексной терапии при воспалительных заболеваниях дыхательных путей: при острых и хронических ларингитах, трахеитах, бронхитах и пневмониях (1-34). Исследование антитоксической функции печени (11).

Врач и провизор, помни!

Раствор ацетилцистеина не следует сочетать в одном шприце с антибиотиками. После приема ацетилцистеина пенициллины, цефалоспорины и тетрациклины следует применять не ранее, чем через 2 часа. Кодеина фосфат не следует принимать одновременно с метотрексатом. Одновременное назначение амброксола с амоксициллином, цефуроксимом, эритромицином и доксициклином приводит к повышению концентрации антибиотиков в легочной ткани. Амброксол, бромгексин несовместимы со щелочными растворами и с препаратами, содержащими кодеин. Нежелательно сочетать бромгексин и амброксол, карбоцистеин и ацетилцистеин. Инъекционный раствор амброксола не рекомендуется смешивать с раствором, имеющим рН больше 6,3 (осадок). В процессе лечения бромгексином рекомендуют употреблять достаточное количество жидкости. Таблетки преноксдиазина следует проглатывать, не разже­вы­вая. Больным с БА введение месны проводится только в присутствии врача. Бутамират не следует применять при кашле с мокротой. Ментоклар не реко­мен­дуется грудным и маленьким детям. Солутан содержит эфедрин и может вызвать тахиаритмию. Нельзя наносить бальзам бронхикум детям на лицо. До еды: 4. После еды: 7, 18, 28.

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Классифика­ция

Протеолитические

Фибринолити­чес­кие

Улучшающие про­цессы Пищеварения

Разные ферментные препараты

Препараты и их синонимы

1. Трипсин

2. Химотрипсин

3. Дезоксирибонуклеаза

4. Ируксол

5. Фибринолизин

6. Стрептокиназа

7.Пепсин

8.Сок желудочный

9.Панкреатин

10.Солизим

11.Панзинорм-форте

12.Ферментал

13. Мезим-форте

14. Энзистал

15. Креон

16. Юниэнзим

17. Гиалуронидаза (Лидаза)

18. Цитохром С (Лекозим)

19. Пенициллиназа (Неуропен)

Механизм действия

Разрывают пептидные связи в молеку­лах белков (1-4). По­дав­ляет синтез ви­рус­ной ДНК (3).

Превращают про­фи­б­ринолизин в ак­­тив­ный фибри­нолизин (5, 6).

Обеспечивают расщепле­ние жиров, белков и уг­ле­водов (7-16).

Уменьшает вязкость гиалуроновой кислоты и этим увели­чивают проницаемость ткани (17); улучшают тканевое ды­хание (17, 18); инакти­вирует пеницил­лины (19).

Фармаколо­гичес­кие эффекты

Разжижают вязкие секреты, экс­судаты, сгустки крови, рас­щеп­ляют некротизи­ро­ванную ткань (1-4). Облегчение от­харки­вания мок­роты (1-3). Противови­рус­ное (3), противовоспали­тель­ное дейст­вие (1, 2).

Растворяют свежие тро­м­­­бы, сгустки кро­ви (1-3-и сутки) (5, 6).

Улучшают пищеварение (7-16). Ветрогонное дей­ст­вие (9, 11, 15, 16).

Размягчение рубцов, устранение контрактур в суста­вах, рас­сасывание гематом (17); восста­новление оки­слительных про­цессов в орга­низме (18); устра­нение явлений, возникающих при острых аллер­гических реакциях и анафи­лактическом шоке, выз­ван­ных препаратами группы пенициллина (19).

Показания к при­ме­нению и вза­и­мо­за­меняемость

Ожоги, опрелости, обморожения, про­лежни, гной­ные раны (1-4); вари­козные яз­вы (4); хро­­нические спаеч­ные про­цессы (1, 2, 4). Ири­­доциклиты (1, 2); ке­ратиты, конъюн­кти­ви­ты, герпес (3); абс­цесс легкого, пнев­мо­ния, тубер­ку­лез (1, 3). Эк­ссудативный плев­рит, трахеит, бронхит, гнойный сину­сит, отит, евста­хеит, пародонтоз, остеомие­лит (1, 2).

Свежие тромбы; све­жий инфаркт мио­кар­да; тром­бо­эм­бо­лия ле­гоч­ной арте­рии; ост­рый тромбо­флебит (5, 6).

Панкреатит (9-16); рас­строй­ства пищеварения: ахи­лия (8, 9, 10, 13); гипо- и анна­цид­ный гас­т­рит (7-16), дис­пеп­сии (7, 8, 11-16). Гепа­титы, хо­лецис­титы (10, 11, 15). Метео­ризм (9, 11, 13, 15, 16).

Контрактуры суставов, рубцы после ожогов и опера­ций, гематомы, РА, тендовагинит, кератиты (17); ас­фик­сия новорожденных, хроническая пнев­мония, сер­дечная недо­статочность, ИБС, гипо­кси­чес­кие состояния; интокси­ка­ция, дегенеративные из­мене­ния сетчатки, БА (18); острые аллергические реак­ции и ана­филактический шок, вызван­ные пре­пара­тами пени­циллина (19).

Врач и провизор, помни!

Антикоагулянты следует применять не ранее, чем через 4 часа после инфузии стрептокиназы. Химотрипсин разрешен только для местного применения. Трипсин в аэрозоле может вызывать раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, глаз, ЖКТ. Нельзя вводить трипсин в/в, наносить на изъязвленные поверхности злокачественных опухолей во избежание распространения злокачественного процесса. Не следует вводить препарат в очаги воспаления и в кровоточащие полости. Перед накладыванием на рану смачивают салфетку дистиллированной водой. Во избежание возможного раздражения ируксолом по краям раны можно нанести цинковую пасту. Не рекомендуется превышать суточную дозу панкреатина, особенно больным муковисцидозом. При приеме мезим-форте следует избегать употребления пищи, богатой клетчаткой. До еды: 15. После еды: 8, 10, 12. Во время еды: 8, 10, 11, 12.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

Классифи­ка­ция

Противогриппозные: ЦИКЛИЧЕС­КИЕ АМИНЫ; ингибиторы нейроамини­дазы* и прочие**

Противогерпетические, антицитомегало­вирусные*, с расширенным спектром** и прочие***

Для местного применения и прочие*

Препараты и их синонимы

1. Амантадин

2. Римантадин (Ремантадин)

3. Озельтамивир (Тамифлю)*

4. Арбидол**

Аналоги нуклеозидов

5. Ацикловир (Зовиракс)

6. Валацикловир (Вальтрекс)

7. Фамцикловир (Фамвир)

8. Ганцикловир (Цимевен)*

9. Рибавирин (Виразол)**

10. Ламивудин** (Зеффикс)

11. Флакозид ***

12. Алпизарин***

13. Идоксуридин

14. Фоскарнет натрий

15. Госсипол

16. Пенцикловир

17. Риодоксол

18. Оксолин

19. Флореналь

20. Метисазон*

Механизм действия

Блокируют особые ионные М₂-каналы вируса гриппа А (1, 2) и нейроаминидазу ви­русов гриппа А и В, что нарушает способность виру­са проникать в здоровые клетки (3). Препят­ствует слиянию липидной оболочки вируса с кле­точными мембранами, индуцирует синтез интерферона (4).

Фосфорилируются в инфицированной клетке с образованием трифосфатных производных, которые ингибируют синтез вирусной ДНК-полимеразы (5-10, 16). Образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и цитомегаловирусов (14). Нарушая синтез нуклеиновых кислот (ДНК), избирательно угнетает репликацию вируса простого герпеса (13); препятствуют проникно­вению вирусов внутрь клетки (12, 18). Индуцирует выработку интерферона (11). Избирательно угнетает позднюю стадию репродукции вируса оспы. Нарушает образование вирус-специфических полирибосом (20).

Фармаколо­ги­ческие эф­фекты

Противовирусный (1-20), вирулоцидный (15, 17, 19), противогрибковый (17), антибактериальный (12, 17), иммуностимулирующий (4, 5, 12), интер­феронин­ду­цирующий (4, 12), гепатопро­текторный, антиоксидантный (11), противовоспалительный эффекты (12).

Спектр действия

Вирусы герпеса 1-2 типа (5-7, 9, 11-18, 19, 20), вирусы опоясывающего лишая (5-7, 9, 11, 12, 14, 15, 16, 18, 19), ветряной оспы (5, 9, 11, 12, 14), кори (9, 11), гриппа А (1-4, 9, 18), гриппа В (3, 4, 8, 9), парагриппа (9), цитомегаловирус (5-9, 12, 14, 16), аденовирусы (9, 18, 19), ВИЧ (10, 12), эпидпаротита (9), гепатита С (9), гепатита А (11), гепатита В (10, 11), грибы рода Candida, дифтерийная палочка (17), возбудители микроспории, трихофитии, эпидермофитии (17), онкогенные вирусы (9), респираторно-синцитиальный вирус (9), вирусы геморрагических лихорадок (9).

Показания к примене­нию и вза­имозаме­ня­е­мость

Генитальный герпес (5-7, 9, 11, 12, 20), вирусные заболевания слизистых оболочек рта и губ (5, 9, 12, 17, 19), опоясывающий лишай (5-7, 9, 11, 12, 14-16, 18), цитомегаловирусная инфекция (12), ветряная оспа (5, 9, 11, 12, 14), герпетиформная экзема Капоши (12), офтальмогерпес (5, 13, 15, 18, 19), адено­вирусный кератоконъюнктивит (18, 19), слизистокожный герпес (5-7, 14, 15, 17, 19), цито­мега­ловирусный ретинит на фоне иммунодефицита (8, 14), профилактика цитомегаловирусной инфекции после трансплантации внутренних органов (5, 6, 8), лече­ние и профилактика ВИЧ-инфекции (10), постгер­петическая невралгия (7, 16), контагиозный моллюск, бородавки (17, 18), микроспория, эпидер­мофития, трихофития, эритразма, рубромикоз, угревая сыпь (17), профилактика гриппа А (4, 18), риниты вирусной этиологии (18), лечение хрони­ческого гепатита С (9), гриппа А (1-4), гриппа В (3, 4), корь (9, 11), острый вирусный гепатит А и В (9, 11), хронический вирусный гепатит В (10), вирус­ные инфекции, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом (9), острые ОРВИ (4). Лечение кожных ос­лож­не­ний прививки живой оспенной вакциной в сочетании с иммунным -глобулином (20), псориаз (15), лихорадка Ласса (9).

Врач и провизор, помни!

Ганцикловир нельзя сочетать с имипенемом-циластатином. Ганцикловир и цитостатики при совместном назначении с зидовудином повышают риск гематологических нарушений. Необходимо избегать попадания ганцикловира на кожу и слизистые оболочки. В глазной практике применяется только 0,25 %, 0,5% оксолиновая мазь. При применении фоскарнета натрия лечение следует начинать на раннем этапе заболевания. Ремантадин применяется с целью раннего лечения и профилактики гриппа в период эпидемий. Пробенецид замедляет выведение из организма ацикловира, фамцикловира, зидовудина. Озельтамивир противопоказан детям до 12 лет и при выраженной почечной недостаточности.

До еды: 4. Во время еды: 8. После еды: 1, 2, 9, 20.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Классифи­ка­ция

Интерфероны

Индукторы интерферонов

Природные

Рекомбинантные

Природные

Синтетические

Препараты и их синонимы

-интерфероны

1. Человеческий лейкоцитарный интерферон

2. Интерферон-альфа-1

3. Эгиферон

-интерфероны

4. Человеческий фибробластный интерферон

5. Интерферон-бета 1а

-интерфероны

6. Интерферон-гамма

7. Интерферон-альфа 2 (Реа­ферон)

8. Интерферон-альфа 2а (Рофе­рон-А)

9. Интерферон-альфа 2в (Виферон, Интрон-А, Реальдирон)

10. Интерферон-бета 1в (Бета­ферон)

Низкомолекулярные

11. Мегасин

12. Рогасин

13. Саврац

Полимеры

14. Ларифан

15. Ридостин

Низкомолекулярные

16. Циклоферон

17. Амиксин

18. Инозин пранобекс (Гропринозин)

Полимеры

19. Полудан

20. Полигуацил

Механизм действия

Блокируют синтез вирус-специфических белков.

Стимулируют синтез эндогенного интерферона в ор­га­низме.

Фармако­логи­чес­кие эффек­ты

Противовирусный (1-20), иммуномодулирующий (1-20), противоопухолевый (1-20), противовоспалительный (16).

Показания к примене­нию и вза­и­мо­за­меня­емость

Папилломатоз гортани (4), гепатит А (12, 13, 16-18, 20), гепатит В (2-4, 6-9, 12, 16-18), гепатит С (3, 4, 8, 9, 16, 17), гепатит  (9, 7, 16), профилактика и лечение гриппа и ОРВИ (1, 3, 14-18, 20), заболевания, вызванные вирусом простого герпеса (4, 3, 9, 11, 13-18, 20), папилломы, остроконечные кондилломы (4, 6, 8, 9), опоясывающий лишай (4, 7, 18), кератоконъюнктивиты (4, 7, 19, 20), клещевой энцефалит (9), вирусный менингоэнцефалит (7, 18), цитомегаловирусная инфекция (9, 16, 17), энтеровирусная инфекция (7, 13, 18), иммунодефицитные состояния различной этиологии (16), бешенство (15, 20). Волосатоклеточный лейкоз (2-4, 7-9), карцинома молочной железы (4), почечноклеточная карцинома (4, 8, 9), саркома Капоши при ВИЧ-инфекции (3, 7-9), хронический миелолейкоз (4, 7-9), злокачественная меланома (4, 7, 9), Неходжкинская лимфома (9), Т-клеточная лимфосаркома (8, 9), рак яичников (9). Деформирующий остеоартроз (16), экзема, атопический дерматит, РА (6, 16), хламидиоз (9, 12-18), уреаплазмоз, кандидоз, микоплазмоз (9), ЯБЖ и 12-перстной кишки (16), СКВ, ВИЧ (15, 16), эндометриоз (16), нейроинфекции (14-18, 20), рассеянный склероз (1, 5, 9, 10,16-18), аллергические заболевания на фоне ВИЧ-инфекции (18), псориаз (6), лепра (6).

Побочные эффекты

Гриппоподобный синдром, угнетение костно-мозгового кроветворения, аутоиммунный синдром (РА, волчаночный синдром, тромбоцитопеническая пурпура), астения, сонливость, утомляемость, головокружение, депрессия; изменения АД, тахикардия, тошнота, анорексия (1-10), кратковременный озноб (14,17), кратковременная лейкопения, тромбоцитопения (15).

Врач и провизор, помни!

Интерфероны нельзя назначать при нарушении функции почек.

Не рекомендуется совместное применение интерферона-2 с НПВС и ГКС, интерферона-2 - с препаратами, действующими на ЦНС, иммунодепрес­сантами. Интерферон--2 не следует применять у пациентов с психическими расстройствами в анамнезе, при назначении препарата следует исклю­чить употребление алкоголя. Мужчины и женщины, получающие -интерфероны, должны пользоваться надежными методами контрацепции.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Классифика­ция

Антиретровирусные препараты

Ингибиторы обратной транскриптазы: нуклеозидные и ненуклеозидные* аналоги

Ингибиторы ВИЧ-протеазы

Препараты и их синонимы

Производные тимидина:

1. Зидовудин (Азидотимидин, Ретровир)

2. Ставудин (Зерит)

3. Фосфазид (Никавир)

Производные аденина:

4. Диданозин (Видекс)

Производные цитозина:

5. Зальцитабин (Хивид)

6. Ламивудин (Эпивир)

Производные гуанина:

7. Абакавир (Зиаген)

Комбинированные препараты:

8. Комбивир (зидовудин + ламиву­дин)

9. Ифавиренц* (Сто­крин)

10. Невирапин* (Вира­мун)

11. Саквинавир (Инвиразе)

12. Индинавир (Криксиван)

13. Нелфинавир (Вирасепт)

14. Ритонавир (Норвир)

Механизм

действия

Сходны с природными нуклеозидами, поэтому обратная транскриптаза ВИЧ оши­бочно использует их вместо натуральных нуклеозидтрифосфатов для удли­нения цепи ДНК, что нарушает репликацию вирусной ДНК (1-8).

Присоединяются к обрат­ной транс­крип­тазе и пре­д­отвра­щают преобразова­ние РНК ВИЧ в ДНК (9-10).

Ингибируют ВИЧ-протеазу, от­вет­­ствен­ную за расщепление ви­рус­ных белков-предшест­вен­ни­ков, что приводит к появ­лению де­фектных вирусов (11-14).

Фармаколо­ги­ческий эффект

Противовирусный (1-14).

Спектр действия

ВИЧ-1, ВИЧ-2 (западно-африканский вариант вируса) (1-8).

ВИЧ-1 (9, 10).

ВИЧ-1, ВИЧ-2 (11-14).

Показания к при­­менению и взаи­мо­за­ме­няемость

Лечение инфекции, вызванной ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (1-8, 11-14); ВИЧ-1 (9, 10); профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции (1, 3, 9); химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденных (1); химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ (1-4, 6, 7, 9, 11-14).

Побочные эффекты

Угнетение кроветворения: анемия (1, 2, 11-14), гранулоцитопения (1, 3-6, 8, 10, 13, 14); тошнота, рвота (1-4, 6-14); диарея (3-5, 7, 9, 11, 13, 14), запор (5), анорексия (1-6, 8), боли в животе (1, 3, 4, 6-8, 11-14), панкреа­тит (2, 4-7, 9, 14); сухость во рту, гингивит, стоматит (5, 7, 12, 14), головная боль (1-3, 5-12, 14), го­лово­кружение, нарушение равновесия (10, 12, 14), нарушения сна (1-4, 6, 8); сонливость, утомляемость (6, 8, 10, 14), астения (1-6, 8, 11-14); миопатия (1, 8); периферическая нейропатия (2, 4-6, 9, 11, 12, 14); нарушения слуха (5); нарушения функции печени (1, 4-10, 12-14); синд­ром липодист­рофии (11-14), нарушение функции почек (4, 5, 9, 12), ОПН (4, 5), подагра, гиперурикемия (5); сыпь, зуд (2-12, 14), артралгии, миалгии (2-4, 5, 7, 10, 12), аваскулярный некроз (11-14), алопеция (4, 6, 8), гипергликемия (4, 9, 11-14), рабдомиолиз (4), лактоацидоз (1, 4, 5, 7, 8), конъюнктивит, гипотония, одышка (6-8), пневмоторакс, диспноэ, бронхоспазм, апноэ, отек легких (6, 8), лимфаденопатия, гриппоподобный синдром (12), брадиаритмия (7, 8).

Врач и провизор, помни!

Ритонавир нельзя смешивать с амиодароном, астемизолом, итраконазолом, кетоконазолом, цизапридом, клозапином, дигидроэрготамином, пропа­феноном, пироксикамом, хинидином, рифабутином, терфенадином, производными бензодиазепина; ставудин - с хлорамфениколом, циспла­тином, диданозином, противотуберкулезными препаратами, зальцитабином. Нелфинавир несовместим с продуктами, имеющими кислую реакцию (апель­синовый сок и т.д.). Во время лечения рибавирином, ганцикловиром и минимум в течение 7-и месяцев после необходимо использовать контрацептивные средства, так как они обладают тератогенным действием. Инди­навир нельзя назначать одновременно с терфенадином, астемизолом, цизапридом, мидазоламом, рифампицином. Ингибиторы ВИЧ-протеаз снижают сексуальную активность. До еды: 2, 3, 4, 12. Во время еды: 11, 13, 14. Независимо от приема пищи: 6, 7, 8, 10.

«Реабилитационная терапия (профилактика) хронического обструктивного бронхита»

А) Кратность осмотров - не менее 4 в те­чение года. Желательно, чтобы больные хроничес­ким обструктивным бронхитом консультировались у пульмонолога. В ходе лечебно-профилактических мероприятий необходимо использовать адекватные методы контроля: анализы мокроты (общие, цитоло­гические, бактериологические), крови (динамика СОЭ), острофазовые показатели, иммунологический статус, пневмотахометрию.

Б) С целью профилактики обострения - в течение ме­сяца, осенью (октябрь-ноябрь) и весной (март-ап­рель) целесообразно назначать отхаркивающие пре­параты растительного происхождения - настои ба­гульника, мать-и-мачехи, чабреца, термопсиса, алтея, подорожника, коровяка по 2 ст. л. в горячем виде че­рез каждые 1-2 ч в сочетании с позиционным дрена­жем бронхов за 30-60 мин до сна, массажем грудной клетки, дыхательной гимнастикой, физиотерапевти­ческими методами (ультрафиолетовое облучение грудной клетки, электрофорез с солями йода), тепловлажными ингаляциями с 1% раствором хлорида натрия (курс - 10-12 процедур).

Кроме перечисленных препаратов, назначается солутан по 20 кап. с молоком 2-3 раза в день или сложные порошки, содержащие эуфиллина 150 мг, эфедрина 3 мг, тавегила 0,5 мг. Приступы кашля с удушьем купируются микстурой: эуфиллина 3 г, си­ропа простого 40 мл, спирта 12% до 400 мл. Больной принимает эту микстуру по 1 ст. л. с молоком (пол­стакана) 1-2 раза в день. Эндобронхиальные залив­ки производятся с помощью гортанного шприца. Состав смеси: фурациллин 0,1% 20 мл, эуфиллин 2,4% 20 мл, дистиллированная вода до 100 мл. За один сеанс вводят 30 мл смеси, при последующих процедурах - до 40-50 мл. Всего больному делается 10-25 заливок. После каждой заливки проводится сеанс лечебной физкультуры, а затем массаж. При выделении большого количества слизисто-гнойной мокроты добавляется димексид, начиная с 1 капли с повышением до 8 капель на 1 заливку. При атрофических бронхитах в состав смеси вводятся 2-4 кап­ли облепихового или шиповникового масла, 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты или аскорбината натрия.

В период ремиссии бронхита для ультразвуко­вых ингаляций используются слизерастворяющие средства, повышающие активность мукоцилиарного аппарата. Это изотонический (0,9%) или гиперто­нический (2%) растворы хлорида натрия, 1-2% ра­створ натрия гидрокарбоната, настойка эвкалипта по 5-10 мл с 1 мл ментола на одну ингаляцию, мукосольвин 4 мл 10% раствора.

Для тепловлажных ингаляций в домашних ус­ловиях используются изотонический (0,9%) и ги­пертонический (2%) растворы хлорида натрия, 1-2% раствор натрия гидрокарбоната, к которым по показаниям можно добавить бронхолитические средства.

Для масляных ингаляций используются ментол, миндальное, эвкалиптовое, оливковое, облепиховое масло по 0,5-1 мл в индивидуальном ингаляторе.

Этот вид ингаляций противопоказан лицам, занятым на производстве с большим количеством пыли. Масло с пылью образует корки, закупори­вающие просвет бронхов.

Если больной получает поддерживающие дозы глюкокортикостероидов, можно сделать попытку пе­ревести его на ингаляции ингакорта, особенно в теп­лое время года. Назначение ингакорта после курса заливок в бронхиальное дерево дает возможность постепенно снизить дозу преднизолона с 15 мг/сут до 5-7,5 мг/сут.

В) Иммунореабилитация. При хроническом брон­хите непрерывно рецидивирующего течения или с частыми обострениями показаны: рибомунил - при бактериальных возбудителях, тактивин - при грамотрицательной микрофлоре, кандидозе; специфический иммуноглобулин - при выявленном возбудителе (про тивстафилакокковый и др.); ликопид, нуклеинат натрия, оксиметацил, спленин, полиоксидоний.

Рибомунил - комплекс рибосомальных фракций бактерий и протеогликанов клеточной стенки Klebsiella pneumoniae (схема 4).

Препарат активирует иммунный ответ, вызывая выделение плазмоцитами бронхов специфических антител против возбудителей респираторных инфек­ций. Повышает активность макрофагов, обеспечива­ет долгосрочный иммунитет. В результате предуп­реждаются рецидивы бронхолегочной инфекции. Схема приема препарата: по 3 табл. утром натощак каждые 4 дня в течение 3 нед. первого месяца, затем по 3 табл. первые 4 дня каждого месяца в течение пяти месяцев. Наиболее благоприятный период назначения рибомунила - фаза ремиссии хроничес­кого бронхита. В результате лечения рибомунилом достоверно уменьшается частота и тяжесть обостре­ний хронического бронхита, одновременно излечи­ваются сопутствующие гнойные заболевания (пара-назальные синуситы, фурункулез и др.).

Паспат (Paspat) выпускается в ампулах по 0,2 мл. Содержит аутолизаты стафило-, стрепто-, микрокок­ков, гемофильной палочки, белой кандиды. Вводится под кожу.

Луивак (Luivac) содержит лизаты St. aureus, Str. pyogenes, Str. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Bronchamella, Haemophilus influenzae. Назначается no 1 табл. 1 раз в день утром натощак с небольшим количеством воды (28 дней). Повторный курс - че­рез 1 мес. Противопоказан при беременности, ост­рых болезнях желудочно-кишечного тракта.

Г) Санаторно-курортное лечение. Курорты Юж­ного берега Крыма, Кисловодск в теплое время года, санатории и санатории-профилактории местной зоны - круглогодично.

Проблемно-ситуационные задачи:

Задача № 1.

Пациент К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты, на одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что кашель беспокоит в течение последних 7 лет, усиливается преимущественно после частых ОРВИ, назначались антибиотики с положительным эффектом. В течение последних 2 лет стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке. Пациент курит с 17-летнего возраста по 1 пачке сигарет в день. По профессии слесарь, работа связана с частыми переохлаждениями. Ухудшение состояния в течение последних 3 дней, когда вновь усилился кашель с отхождением небольшого количества гнойной мокроты, температура тела повысилась до 37,5 С.

Объективные данные: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5 С. Над легкими при перкуссии - коробочный звук, при аускультации - жесткое дыхание, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 22 в мин. Пульс - 80 в мин. АД - 130/80 мм рт.ст..

В общем анализе крови: эритроциты - 4,5 млн, Нв - 145 г/л, ЦП - 0,95, лейкоциты - 10 тыс. (п/я - 5%, с/я - 57%, лимф. - 27%, моноц. - 8%, эоз - 3%), СОЭ - 23 мм/ч. В общем анализе мокроты: лейкоциты - 60-80 в п/зр., макрофаги -много, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы - не найдены, БК и атипичные клетки не обнаружены. Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности, стенки бронхов уплотнены, корни расширены. ФВД: ЖЕЛ - 57%, ОФВ1 - 64%, МОС 25 - 53%, МОС 50 - 49%, МОС 75 - 58%; после ингаляции беротека: ЖЕЛ - 60%, ОФВ1 - 68%, МОС 25 - 56%, МОС 50 - 54%, МОС 75 -62%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Эталон решения задачи № 1:

На 1-м этапе диагностического поиска в качестве ведущих можно выделить жалобы на кашель и одышку при умеренной физической нагрузке, что может свидетельствовать о заболевании легких (хронический бронхит, бронхиальная астма), а также быть проявлением сердечной недостаточности, развившейся на фоне имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако отсутствие указаний на поражение органов кровообращения в анамнезе, длительный стаж курения, частые обострения заболевания после перенесенных ОРВИ делают наиболее вероятным предположение о наличии у пациента поражения органов дыхательной системы. Субфебрильная лихорадка может говорить в пользу обострения заболевания. В связи с отсутствием приступов удушья в анамнезе, данных о пищевой и лекарственной аллергии диагноз бронхиальной астмы представляется сомнительным, однако для его полного исключения необходимо дальнейшее проведение диагностического поиска. Присоединение одышки в последние годы можно объяснить прогрессированием заболевания и появлением признаков дыхательной недостаточности.

На 2-м этапе диагностического поиска обращают на себя внимание данные перкуссии и аускультации легких. Коробочный звук при перкуссии может свидетельствовать о начальных стадиях формирования эмфиземы легких на фоне имеющегося поражения бронхолегочного дерева. Характеристика выслушиваемых хрипов и аускультации соответствует проявлениям бронхообструктивного синдрома в рамках хронического бронхита. Диагноз бронхиальной астмы можно окончательно исключить только на 3-м этапе диагностического поиска. Также не подтверждается предположение о сердечно-сосудистом генезе жалоб: у пациента отсутствуют такие признаки недостаточности кровообращения, как периферические отеки и тахикардия.

На 3 этапе диагностического поиска диагноз хронического бронхита окончательно подтвердился. У пациента имеется обострение заболевания, о чем свидетельствуют не только данные 1-го этапа и физикального обследования, но и такие неспецифические признаки воспаления, как лейкоцитоз и повышение СОЭ, а также увеличенное количество лейкоцитов в общем анализе мокроты. Наличие бронхобструктивного синдрома подтверждено данными функции внешнего дыхания. Снижение проходимости бронхов разного калибра и отрицательная реакция на ингаляцию беродуала позволяет окончательно отвергнуть диагноз бронхиальной астмы и говорит о формировании у пациента хронической обструктивной болезни легких.

Клинический диагноз: Хронический обструктивный бронхит, среднетяжелое течение, стадия обострения. Хроническая дыхательная недостаточность I ст.

В плане лечения целесообразно назначение пациенту антибиотиков после получения результатов посева мокроты (вероятно, полусинтетических пенициллинов), мукорегуляторов, отхаркивающих средств, пролонгированных теофиллинов в сочетании с дыхательной гимнастикой и массажем грудной клетки. Необходимо рекомендовать пациенту отказ от курения, избегать переохлаждений, после нормализации показателей крови и анализа мокроты - периодический курсовой прием иммуномодуляторов для профилактики частых ОРВИ

Задача № 2.

Пациент П., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с большим количеством мокроты зеленого цвета, периодическое повышение температуры тела до 37,4-37,5 С. Из анамнеза известно, что пациент работает почтальоном в сельской местности, испытывает частые переохлаждения. Последние 20 лет выкуривает по 1,5 пачки сигарет в день. Кашель беспокоит давно, однако пациент не обращал на него внимания, так ,как он возникал только по утрам и мокрота выделялась в виде нескольких плевков белого цвета. В дальнейшем количество мокроты увеличилось, она стала приобретать желтовато-зеленоватый оттенок. Весной и осенью в течение последних 5 лет возникают обострения заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр и увеличением количества мокроты. На фоне проведения антибиотикотерапии состояние улучшалось в течение 7-10 дне, применяет отхаркивающие средства. Настоящее ухудшение состояния в течение последних 2 дней, когда вновь усилился кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты, температура тела повысилась до 37,7 С.

Объективные данные: состояние средней тяжести, температура тела 37,7 С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации - жесткое дыхание, сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД - 20 в мин. ЧСС - 82 в мин. АД - 130 и 80 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритр. - 5,0 млн., Нв - 151 г/л, Лейкоциты - 12,0 тыс., п/я - 6%, с/я - 72%, лимф. - 11%, моноц - 9%, эоз. - 2%. В анализе мокроты: лейкоциты - 100 в п/зр, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются. Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, умеренное повышение воздушности легочной ткани, стенки бронхов уплотнены, корни расширены, умеренный пневмосклероз. ФВД: ЖЕЛ - 76%, ОФВ1 - 72%, МОС 25 - 68%, МОС 50 - 74%, МОС 75 - 65%, после ингаляции беротека - ОФВ1 - 77%, МОС 25 - 74%, МОС 50 - 80%, МОС 75 - 76%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Эталон решения задачи № 2:

На 1 этапе диагностического поиска выявляется ведущий клинический синдром - бронхитический (кашель с отделением значительного количества зеленоватой мокроты), а также синдром общевоспалительных изменений (повышение температуры тела до субфебрильных цифр). Из анамнеза заболеваний известно, что больной имеет факторы риска для развития заболеваний дыхательной системы - длительный стаж курения, частые переохлаждения. Заболевание несомненно носит хронический прогрессирующий характер, причем протекает с ежегодными обострениями, требующими назначения антибиотиков. Проводимая терапия антибактериальными препаратами является эффективной при обострении болезни. Таким образом, после 1 этапа ДП наиболее вероятным наличие у больного хронического бронхолегочного заболевания, возможно хронического гнойного бронхита, однако нельзя исключить также и другие болезни, имеющие сходную клиническую симптоматику (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания, пневмония и т.д.)

На 2 этапе диагностического поиска подтвержден синдром общевоспалительных изменений (температура тела составляет 37,7 гр.). Выявлены изменения при аускультации легких: наличие сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких характеризует воспалительный процесс в крупных и средних бронхах. Появление коробочного звука при перкуссии, свидетельствует о развитии эмфиземы легких, как осложнения заболевания. При объективном обследовании больного не найдено изменений со стороны других органов и систем, что делает маловероятным другие заболевания.

Окончательный диагноз, возможно, установить лишь после третьего этапа диагностического поиска - получения результатов лабораторно-инструментального обследования. Обнаруживается лабораторный синдром общевоспалительных изменений - появление «острофазовых показателей» - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (лейкоциты - 12тыс., палочкоядерные - 6%). Исследование мокроты обнаруживает резко выраженную местную воспалительную реакцию - характер мокроты гнойный, большое количество лейкоцитов и макрофагов. Рентгенологическое исследование легких вывило неспецифические изменения в виде уплотнения стенок бронхов, характеризующее наличие хронического воспалительного процесса в бронхах. Исследование ФВД обнаруживает незначительное снижение ЖЕЛ, что характеризует хроническое течение заболевания. Проба с бронхолитиком отрицательная (прирост ОФВ₁ - 1%), имеющаяся незначительно выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ1 - 78%) обусловлена наличием отека слизистой оболочки бронхов, скоплением бронхиального секрета и носит необратимый характер. Проведенное лабораторно-инструментальное обследование позволило достоверно исключить другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак и др.)

Клинический диагноз: Хронический гнойный бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких.

На основании диагноза, установленного в клинике, больному необходимо проведение лекарственной терапии, включающей в себя применение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры (до получения результатов посева мокроты необходимо ориентироваться на наличие в мокроте грамм-положительных диплококков). Лекарственная терапия должна включать в себя также применение муколитических средств, целесообразно назначение физиотерапевтического лечения - массажа, дыхательной гимнастики. Необходим отказ больного от курения, общеукрепляющая терапия.

Задача №3.

Больной 53 лет, рабочий мучной фабрики, предъявляет жалобы на приступообразный, надсадный, мучительный кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизистой мокротой (до 30 мл в сутки), усиливающийся в утренние часы, при вдыхании резких запахов, при выходе из теплого помещения на холод, а также в сырую погоду; экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание.

Из анамнеза: курит 25 лет. Около 10 лет стал отмечать кашель с отделением мокроты по утрам. Участились случаи "простудных" заболеваний, сопровождающиеся длительным кашлем. Несколько раз перенес острую пневмонию.

Объективные данные: температура тела 37,3⁰С, кожные покровы повышенной влажности, легкий диффузный цианоз. Передне-задний размер грудной клетки увеличен, сглаженность над- и подключичных ямок. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. Нижние края легких опущены. Экскурсия легких снижена, коробочный звук чередуется с участками притупления перкуторного звука. ЧДД - 20 в мин.. Аускультативно: дыхание в верхних отделах легких жесткое, над остальными отделами - ослаблено, выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, внизу с обеих сторон постоянные трескучие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в минуту. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Органы брюшной полости без особенностей.

Задания:

1. Установить предварительный диагноз и обосновать его.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответа к задаче №3:

1. Предварительный диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, среднетяжелое течение, стадия обострения. Осложнение: ХДН II ст.

Или хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ХДН II ст.

Диагноз поставлен на основании:

• Жалоб пациента на приступообразный, надсадный, мучительный кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизистой мокротой (до 30 мл в сутки), усиливающийся в утренние часы, при вдыхании резких запахов, при выходе из теплого помещения на холод, а также в сырую погоду; экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание.

• Данных анамнеза: курит 25 лет. Около 10 лет стал отмечать кашель с отделением мокроты по утрам. Участились случаи "простудных" заболеваний, сопровождающиеся длительным кашлем. Несколько раз перенес острую пневмонию.

• Объективных данных: температура тела 37,3⁰С, кожные покровы повышенной влажности, легкий диффузный цианоз. Передне-задний размер грудной клетки увеличен, сглаженность над- и подключичных ямок. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. Нижние края легких опущены. Экскурсия легких снижена, коробочный звук чередуется с участками притупления перкуторного звука. ЧДД - 20. Аускультативно: дыхание в верхних отделах легких жесткое, над остальными отделами - ослаблено, выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, внизу с обеих сторон постоянные трескучие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в минуту. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Органы брюшной полости без особенностей.

2. План дополнительного обследования:

- анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки,

- анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам,

- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки,

- ЭКГ,

- общий анализ мочи,

- исследование сыворотки крови на ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид,

- серологическое исследование - определение тира антител к антителам возбудителей,

- бронхоскопия,

- бронхография,

- исследование функции внешнего дыхания.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкулезом легких, раком легких, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, саркоидозом, лейкозами легких.

4. Принципы лечения:

А. Диета должна содержать достаточное коли­чество белка, состоять из легкоусвояемых продук­тов. Питание дробное, до 5-6 раз в сутки, неболь­
шими порциями.

Б. Бронходилататоры:

-На первой ступени назнача­ется ипратропиум бромид (атровент). Рекомендуемые дозы: по 2 вдоха через 6-8 ч.

Если через 2-3 нед. на­ступает достоверный клинический эффект, докумен­тированный положительной динамикой показателя ОФВ1 (прирост на 15% и более), терапия ипратропиумом бромидом продолжается. При отсутствии ожидаемого эффекта следует добавить β₂-агонисты либо перейти на лечение комбинированными препа­ратами типа беродуал. Если эффект получен, им до­вольствуются в течение длительного времени. Если его нет, используется сочетанная терапия тремя пре­паратами (ипратропиум бромид +β₂-агонисты + теофиллин) либо двумя препаратами (ипратропиум бромид + пролонгированный теофиллин).

В. Мукорегуляторы и муколитики: ацетилцистеин-100, ацетилцистеин (АЦЦ)-200.Пакетики, содержащие 100 и 200 мг гранулята. Назначается по 100-200 мг через 6-8 ч.

Отхаркивающие препараты назначаются строго по методике, описанной выше. Через 7-10 дней при­менения их эффект резко снижается, необходима от­мена препарата, назначение другого средства из этой группы возможно через 3-5 дней.

При передозировке муколитиков и отхарки­вающих вследствие гипергидратации мокроты может ухудшаться бронхиальная проходимость, что ведет к нарастанию дыхательной недостаточ­ности!

Г. Эреспал (фенспирид) обладает свойствами мягкого бронходилататора и противовоспалительного препа­рата. При обострении хронического бронхита назна­чается взрослым по 1 драже (80 мг) 3 раза в день, в период ремиссии по 1 драже 2 раза в день, утром и вечером.

Д. иммунокорригирующая терапия - метилурацил, пентоксил, тимоген, бронхомунал,рибомунил.Адаптогены:настойки лимонника,элеутерококка,корн я женьшеня,аралии - по 20-30капель за 30 мин до еды - в течении 30 дней

Е. симптоматическая терапия - при развитии сердечной недостаточности - сердечные гликозиды диуретики, коррекция метаболического ацидоза и др.
Ж. физиотерапевтическое лечение - электро-УВЧ, индуктотермия, ЛФК.

З. Методы фитотерапии: хорошим отхаркиваю­щим действием обладают отвары багульника, корня алтея, плодов аниса, солодки, корня синюхи, фиал­ки трехцветной, мать-и-мачехи, коровяка скипетровидного. 2 ст. л. фитопрепаратов заливают в термосе двумя стаканами кипятка, на следующий день паци­ент выпивает настой в 3-4 приема за 20-30 мин до еды. Курс лечения - 10-14 дней. Если мокрота вяз­кая, рекомендуются отвар корня истода 20,0-200,0 по 1 ст. л. 5-6 раз в день за 1 ч до еды (не применяется при гастродуоденальных язвах), отвар корня девяси­ла в той же дозировке. При выделении большого ко­личества мокроты, особенно если мокрота имеет не­приятный запах, назначается отвар сосновых почек 10,0-200,0 по 1/3 стакана 3-4 раза в день.

Результаты дополнительного обследования к задаче №3.

1. Общий анализ крови: эр. - 5,0х10¹²/л, Нв - 150 г/л, ц.п. - 1,0; тромбоциты - 240х10⁹/л, лейкоциты - 10,0х10⁹/л, пал. - 7%, сегм. - 53%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 10 мм/час.

2. Анализ мокроты общий: светлая, вязкая, без запаха, эпителий плоский - 4-6 в п/зр., лейкоциты - 15-20 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр. + кокковая флора.

3. Бактериологический анализ мокроты - высеяна пневмококковая флора, чувствительная к бенцилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.

4. Cерологическое исследование - повышенный титр антител к микоплазменной инфекции.

5. Рентгенограмма - нижние края легких опущены, участки повышенной воздушности, усиление легочного рисунка.

6. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция - кислая, прозрачность - полная, уд. вес - 1020, белок - 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты - 3-5 в п/зр., эр. - нет, цилиндров нет.

7. Анализ крови на СРБ - умеренно положительный.

8. ЭКГ - признаки гипертрофии правых отделов серлца.

9. Бронхоскопия - признаки катарального бронхита.

10. Исследование функции внешнего дыхания: признаки дыхательной недостаточности по обструктивному типу.

Задача № 4.

Больной 44 лет обратился к фельдшеру поликлиники с жалобами на кашель по утрам с выделением умеренного количества гнойной мокроты, одышку, утомляемость, общую слабость, недомогание повышение температуры до субфебрильных цифр.

Выявлено, что больной - "заядлый" курильщик, выкуривает до 30 сигарет в сутки на протяжении 25 лет. В течение многих лет был кашель по утрам с выделением незначительного количества слизистой мокроты, на что пациент не обращал внимания. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и ночью, а иногда и днем, особенно в холодную погоду. Мокроты стало выделяться больше, она приобрела слизисто-гнойный характер. 2 года назад к указанным симптомам присоединилась одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке. 3 дня назад переохладился, стал отмечать слабость, субфебрилитет, мокрота приобрела гнойный характер.

Объективные данные: состояние средней тяжести, ЧДД 22 в минуту. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, множество свистящих хрипов на фоне ослабленного везикулярного дыхания, выдох удлинен. ЧСС 80 в мин. АД 140/70 мм рт. ст.

На рентгенограмме органов дыхания - теней очагово-инфильтративного характера не выявлено, имеется усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах, неравномерное повышение прозрачности легочных полей.

Анализ крови общий: эритроциты - 5,5 х 10¹² /л, лейкоциты - 8,6 х 10⁹ /л, СОЭ - 8 мм/час.

Показатели ФВД: ЖЕЛ - 85% от должного, объем форсированого выдоха за первую секунду (ОФВ₁) 49 % от должного, индекс Тиффно - 60% от должного.

Задания:

1. Установить предварительный диагноз и обосновать его.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Определить тактику лечения.

Эталон ответа к задаче №4:

1. Предварительный диагноз: ХОБЛ, эмфизематозный тип, средне-тяжелое течение, стадия обострения. Осложнение: ХДН II степени.

Диагноз поставлен на основании:

• Жалоб пациента на кашель по утрам с выделением умеренного количества гнойной мокроты, одышку, утомляемость, общую слабость, недомогание повышение температуры до субфебрильных цифр.

• Данных анамнеза: выявлено, что больной - "заядлый" курильщик, выкуривает до 30 сигарет в сутки на протяжении 25 лет. В течение многих лет был кашель по утрам с выделением незначительного количества слизистой мокроты, на что пациент не обращал внимания. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и ночью, а иногда и днем, особенно в холодную погоду. Мокроты стало выделяться больше, она приобрела слизисто-гнойный характер. 2 года назад к указанным симптомам присоединилась одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке. 3 дня назад переохладился, стал отмечать слабость, субфебрилитет, мокрота приобрела гнойный характер.

• Объективных данных: состояние средней тяжести, число дыханий 22 в минуту. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, множество свистящих хрипов на фоне ослабленного везикулярного дыхания, выдох удлинен. ЧСС 80 в мин. АД 140/70 мм рт. ст.

2. План дополнительного обследования.

А. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХОБЛ

Исследование ФВД. Пациенты с хроническим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию ФВД для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки.

• Оценивают следующие основные показатели: ОФВ1, ФЖЕЛ и их соотношение (ОФВ1/ФЖЕЛ) - снижение менее 70% является ранним диагностическим признаком ХОБЛ.

• Проведение бронходилатационного теста. Тест проводят: 1) с бета-2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола); оценка проводится через 20-30 мин; 2) с м-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг или комбинации бронхолитических ЛС [фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы]); оценка проводится через 30-45 мин.

• Прирост ОФВ1 рассчитывают по следующей формуле: Прирост ОФВ1 ≥15% от должного или ≥200 мл - положительный бронходилатационный ответ.

Пикфлоуметрия. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль ПСВ методом пикфлоуметрии.

ЭКГ: 1.исключение кардиального генеза респираторной симптоматики 2.выявление признаков гипертрофии правых отделов сердца (проявление такого осложнения ХОБЛ, как лёгочное сердце).

Цитология мокроты. 1.Характер воспалительного процесса и его выраженность.2.Определение атипичных клеток - онкологическая настороженность у пожилого больного .3.Посев мокроты при обострении.

Клинический анализ крови. 1.Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ при обострении заболевания 2.Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин, повышенная вязкость крови) - признак развития гипоксемии.

Рентгенография органов грудной клетки. 1.Первичное рентгенологическое обследование для исключения других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами (рак лёгких, туберкулёз) 2.При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения для исключения пневмонии, пневмоторакса, плеврального выпота и др.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Бронхоскопическое исследование проводится при необходимости дифференциальной диагностики ХОБЛ с другими заболеваниями, имеющими аналоги респираторную симптоматику. К этому же исследованию (получение секрета и бактериологический его анализ) следует прибегать при часто повторяющихся обострениях и неэффективности антибактериальной терапии.

Определение дефицита альфа1-антитрипсина проводят у больного и членов его семьи: содержание альфа1-антитрипсина менее 15-20% от нормы свидетельствует о наследственном дефиците этого фермента(гомозиготы).

Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях: когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1, а также для отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдаётся выполнению шаговой пробы - тесту с 6-минутной ходьбой, который проводится в соответствии со стандартным протоколом. Пациентам предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. При этом пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, но они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Во время ходьбы разрешается подбадривать пациентов фразами: «Всё идет хорошо», «Продолжайте в том же темпе». Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0-10 баллов: 0 - нет одышки, 10 - максимальная одышка), по SatO2 и пульсу. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжёлая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах и при снижении SatO2 до 86%.

ЭхоКГ проводится для выявления и оценки дисфункции правых и левых отделов сердца и определения лёгочной гипертензии и степени её выраженности.

Б. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА

Показания к направлению на консультацию пульмонологом:

• Сложные случаи диагностики

• Уточнение стадии заболевания

• Оценка эффективности проводимой терапии.

Показание к направлению на консультацию оториноларингологом: исключение патологии верхних отделов дыхательных путей.

3.Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение

• Категорический и полный отказ от табакокурения.

• Кислородотерапия.

• Правильное питание.

• Реабилитационные программы

А. Отказ от курения:

1. Самостоятельный.

2. Фармакологическое лечение:

- медикаменты 1-ой линии (никотинзамещающие препараты - никотиновый полакрилекс - жевательная резинка никоретте, чрескожная никотиновая система - пластырь никотинелл, никотиновый ингалятор, никотиновый назальный спрей, никотиновые платинки ; комбинированная терапия (бупропион);

- медикаменты 2-ой линии (клонидин, нортриптилин).

Б. Кислородотерапия:

У пациентов с прогрессирующей хронической обструктивной болезнью легких могут быть низкие уровни кислорода в крови. Это состояние называется гипоксемия. Уровень кислорода может быть измерен устройством, надеваемым на палец руки (пульсоксиметр) или в анализе крови (газовый анализ артериальной крови). При лечении людей с гипоксемией должна проводиться длительная терапия ХОБЛ кислородом, которая улучшает качество и продолжительность жизни. Кислородотерапия обязательно должна проводиться в домашних условиях.

В. Питание:

Более чем 30 % людей с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких не в состоянии поесть достаточно из-за проявления болезни (одышка, усталость). Непреднамеренная потеря веса, вызванная одышкой, обычно характерна для пациентов с прогрессирующим заболеванием и выраженной дыхательной недостаточностью. Нерегулярное питание может привести к недоеданию, которое усугубит течение ХОБЛ и увеличит риск развития инфекции дыхательных путей.

ПО этой причине, при лечении ХОБЛ показано следующее:

• Питайтесь маленькими порциями и часто, с преобладанием питательных продуктов;

• Ешьте еду, которая требует небольшой подготовки;

• Отдыхайте перед едой;

• Введите в рацион поливитамины.

Пищевые добавки являются также хорошими источниками дополнительных калорий, потому что они легко усваиваются и не требуют никакой подготовки.

Г. Реабилитационные программы:

Легочные программы реабилитации могут включать образование, обучение (через беседы, обучение правильному дыханию через сомкнутые губы и диафрагмальное дыхание; экономии энергии и упрощению работы),физическая тренировка (тренировка выносливости через - аэробные упражнения- тренировка крупных мышц ног, что является основным; тренировка силы - это дыхательная гимнастика) , курортолечение, как терапия ХОБЛ, социальную поддержку улучшая качество жизни и уменьшая потребность в госпитализации. Даже люди с серьезной одышкой могут извлечь выгоду из программы реабилитации.

Медикаментозное лечение

1. Бронхолитики:

А. Коротко действующие ß₂-агонисты, иногда называемые "спасательными "ингаляторами, быстро уменьшают одышку и могут использоваться по мере необходимости, короткими курсами. Примеры коротко действующих бета-агонистов salbutamol, levalbuterol, и pirbuterol.

Б. Коротко действующие антихолинолитики - ipratropium (Atrovent®) улучшает функцию легких и уменьшает выраженность симптомов болезни. Если проявления болезни являются умеренными, то может быть рекомендовано использование коротко действующих антихолинергических препаратов нерегулярно, по необходимости. Если обострение ХОБЛ более выражено, то прием этих препаратов должен быть регулярным.

В. Для пациентов с более тяжелыми стадиями болезни, чем легкое течение, в лечении рекомендуется длительное и регулярная терапия ХОБЛ бронходилататорами пролонгированного действия:

• ß₂- адреномиметики длительного действия salmeterol, formoterol, и arformoterol уменьшают клинические проявления, улучшают качество жизни пациентов, сокращает число обострений.

• Применение м-холиноблокаторов длительного действия - tiotropium (Spiriva®), улучшает функцию легкого, уменьшая одышку и обострение симптомов хронической обструктивной болезни легких. Согласно последним международным и национальным рекомендациям, посвященным ХОБЛ, tiotropium (Spiriva®)-один из основных препаратов для лечения ХОБЛ.

• Комбинация антихолинергических препаратов с ß₂ - адреномиметиками длительного действия более эффективна, чем каждое из лекарств в отдельности.

Г. Теофиллины

При лечении, Теофиллин в пролонгированной форме выпуска (Тео-Dur®, Slo-bid®) эффективно дополняет терапию пролонгированными формами бронходилататоров, эффективно уменьшая частоту обострений у некоторых людей с более тяжелой, и устойчивой хронической обструктивной болезнью легких.

2. Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды являются классом лечебных средств с ярко выраженными противовоспалительными свойствами. Глюкокортикоиды могут быть использованы в виде ингаляционной формы, как таблетированный препарат, или как инъекция. Ингаляционные глюкокортикоиды (будесонид, флютиказон) ограничены в применении специфическими показаниями и применимы при определенных нарушениях бронхиальной проходимости и тяжести течения ХОБЛ и в виде монотерапии неприемлемы. Они могут уменьшить число обострений, но не изменят значений функциональных показателей. Эффективно применяются в комбинации с бронходилататорами длительного действия.

Глюкокортикоиды, используемые в форме таблеток или инъекций, называют системными глюкокортикоидами. Они иногда используются для краткосрочного применения, при обострении ХОБЛ, но вообще не используются долгосрочно из-за высокого риска побочных эффектов и низкой эффективности.

3. Муколитические средства

(амброксол, карбоцестеин) при стабильном течении ХОБЛ улучшают откашливание мокроты улучшая самочувствие пациента.

4. Антиоксиданты (ацетилцистеин)

достоверно способствует уменьшению обострений ХОБЛ на фоне основной терапии бронходилататорами и глюкокортикоидами.

Хирургическое лечение

- резекция легкого (лобэктомия), секторальная резекция областей, разрушенных эмфиземой;

- буллэктомия;

- трансплантация легких (выживаемость через 1 год - 81,7% больных, 3 года - 61,9%, 5 лет - 43,4%).

Задача №5.

Больной 65 лет обратился к фельдшеру с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, общую слабость, недомогание, раздражительность, нарушение сна (бессонницу по ночам, сонливость в дневное время), отеки голеней. Выкуривает 20 сигарет в сутки на протяжении более 45 лет. В течение многих лет отмечал кашель по утрам со слизистой мокротой. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и в дневное время, а также по ночам. Увеличилось количество отделяемой мокроты, она приобрела слизисто-гнойный характер. Около 9 лет назад к указанным симптомам присоединилась одышка при физической нагрузке. В течение последнего года отмечает усиление одышки, которая стала возникать при незначительной физической нагрузке, стали появляться отеки на ногах.

Объективные данные: общее состояние средней тяжести, число дыханий 28 в минуту. Теплый диффузный цианоз, отечность голеней. Набухание шейных вен сохраняется в положении стоя. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, на фоне ослабленного везикулярного дыхания, единичные сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум у основания грудины, ЧСС 92 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, положительный симптом Плеша. (симптом Плеша - набухание шейных вен при надавливании ладонью на увеличенную печень - набдюдается при недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу).

Анализ крови: Эритроциты - 5,5 х 10¹² /л, Hb- 187 г/л, лейкоциты - 7, 6 х 10⁹ /л, СОЭ - 2 мм/час.

На рентгенограмме органов дыхания усиление и деформация легочного рисунка в нижних зонах, неравномерное повышение прозрачности легочных полей, выбухание conus pulmonale.

Показатели ФВД: ЖЕЛ - 87% от должного, ОФВ1 38% от должного, индекс Тиффно 52 % от должного.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Оцените данные гемограммы и показатели функции внешнего дыхания.

3. Назовите ЭКГ-признаки, характерные для данного состояния.

4. Перечислите клинические признаки правожелудочковой недостаточности.

5. Составьте план лечения больного.

Эталон ответа к задаче №5:

1. Предварительный диагноз: хронический обструктивный бронхит, средне-тяжелое течение, стадия обострения. Осложнения: ХДН 3 степени. Вторичная легочная гипертензия. Хроническое легочное сердце. Стадия декомпенсации. СН II стадии.

Диагноз поставлен на основании:

• Жалоб пациента на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость, общую слабость, недомогание, раздражительность, нарушение сна (бессонницу по ночам, сонливость в дневное время), отеки голеней.

• Данных анамнеза: выкуривает 20 сигарет в сутки на протяжении более 45 лет. В течение многих лет отмечал кашель по утрам со слизистой мокротой. С годами кашель стал более постоянным, беспокоил не только по утрам, но и в дневное время, а также по ночам. Увеличилось количество отделяемой мокроты, она приобрела слизисто-гнойный характер. Около 9 лет назад к указанным симптомам присоединилась одышка при физической нагрузке. В течение последнего года отмечает усиление одышки, которая стала возникать при незначительной физической нагрузке, стали появляться отеки на ногах.

• Объективных данных: общее состояние средней тяжести, число дыханий 28 в минуту. Теплый диффузный цианоз, отечность голеней. Набухание шейных вен сохраняется в положении стоя. В легких - коробочный оттенок перкуторного звука над всей поверхностью, на фоне ослабленного везикулярного дыхания, единичные сухие свистящие хрипы, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум у основания грудины, ЧСС 92 в мин., АД 140/80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, положительный симптом Плеша. (симптом Плеша - набухание шейных вен при надавливании ладонью на увеличенную печень - набдюдается при недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу).

2. Оценка данных гемограммы и показателей функции внешнего дыхания:

- в крови: эритроцитоз и повышение Hв. Что вызвано гипоксией.

- ФВД: снижение показателей - ЖЕЛ (87% от должного), ОФВ1 (38% от должного), индекса Тиффно (52 % от должного). Что говорит о бронхиальной обструкции.

3. ЭКГ-признаки, характерные для данного состояния:

- P-pulmonale: увеличение Р во II, III, aVF. Заостренные, не уширены. В правых грудных могут быть двухфазные, с увеличенной первой положительной фазой.

- Гипертрофия правого желудочка: большое отклонение ЭОС вправо или S-тип. В правых грудных - высокий R или появление в них Q.

4.Клинические признаки правожелудочковой недостаточности:

- увеличение печени (печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, положительный симптом Плеша (симптом Плеша - набухание шейных вен при надавливании ладонью на увеличенную печень - наблюдается при недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу);

- отечность голеней.

5. План лечения больного:

А. Советы пациенту и его семье:

• Настоятельно рекомендуется отказ от куре­ния. Бластеры (жевательная резинка) Никоретте (Nicorette) дозированы по 2 и 4 мг. Средняя доза -2 мг каждые 1-2 ч (до 2-3 мес). Трансдермальный пластырь Никотинелл ТТС (Nicotinell TTS) площа­дью 30 см² накладывается на грудную клетку 1 раз в сут. в течение 3-4 нед. Далее на те же сроки накла­дывается пластырь площадью 20 см², затем 10 см².

• Диета должна содержать достаточное коли­чество белка, состоять из легкоусвояемых продук­тов. Питание дробное, до 5-6 раз в сутки, неболь­шими порциями. При калораже, адекватном физи­ческим нагрузкам, и высокой белковой ценности пищи сохраняются масса тела пациента, «мышеч­ный каркас». Дробное питание, исключение пере­едания - лучшая мера предотвращения высокого стояния диафрагмы, ведущего к уменьшению ампли­туды дыхательных экскурсий, нарастанию одышки.

• Физические тренировки, дыхательная гим­настика поддерживают работоспособность дыха­тельных мышц, улучшают механику дыхания.

Б. Медикаментозная терапия

1. Бронходилататоры.

А) холинолитики:

Ипратропиум бромид - препарат выбора в базис­ной бронходилатирующей терапии при хроническом обструктивном бронхите. Для купирования присту­пов удушья ипратропиум бромид не используется! Рекомендуемые дозы: по 2 вдоха через 6-8 ч. При использовании больших доз могут появляться су­хость во рту, тремор. Вероятность побочных эффек­тов уменьшается, если пациент пользуется спейсером.

Б) симпатомиметики(β₂-агонисты).

Препараты второго ряда среди бронходилататоров используются в лечении хрони­ческого обструктивного бронхита, первого ряда - в лечении бронхиальной астмы. Их бронходилатирующий эффект при обструктивном бронхите не столь очевиден, как при бронхиальной астме. После инга­ляции действие начинается через 3-4 мин, максимум наступает через 15-30 мин, общая продолжитель­ность действия - 4-5 ч. Ингаляционные дозы назна­чаются через 6-8 ч. Наиболее распространенные пре­параты - Беротек-100, Беротек-200, сальбутамол. Побочные эффекты β₂-агонистов - тахикардия, экстрасистолия, дестабилизация стенокардии. Это ог­раничивает возможности применения препаратов данной группы у пожилых, страдающих ишемической болезнью сердца.

В) Комбинированные препараты.

Наибольшее практическое при­менение получил препарат «беродуал», в одной ин­галяционной дозе которого содержится 50 мкг фенотерола (беротека) и 20 мкг ипратропиума бромида (атровента). Назначается по две ингаляционные дозы через 6-8 ч.

Г) Теофиллины.

Обладают эффектом умеренной бронходилатации, уменьшают утомление дыхатель­ных мышц, снижают давление в малом круге кро­вообращения, стимулируют мукоцилиарный транс­порт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, го­ловных болей редки. При обструктивном бронхите обычно применяются пролонгированные препараты: теотард по 300 мг через 12 ч, ретафил в капсулах по 300 мг через 12 ч, теопек по 200 или 300 мг через 12 ч либо теодур-24 в капсулах по 1200 мг 1 раз в сутки, унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки.

Практика бронходилатирующей терапии: на первой ступени назнача­ется ипратропиум бромид. Если через 2-3 нед. на­ступает достоверный клинический эффект, докумен­тированный положительной динамикой показателя ОФВ1 (прирост на 15% и более), терапия ипратропиумом бромидом продолжается. При отсутствии ожидаемого эффекта следует добавить β₂-агонисты либо перейти на лечение комбинированными препа­ратами типа беродуал. Если эффект получен, им до­вольствуются в течение длительного времени. Если его нет, используется сочетанная терапия тремя пре­паратами (ипратропиум бромид +β₂-агонисты + теофиллин) либо двумя препаратами (ипратропиум бромид + пролонгированный теофиллин).

2.Мукорегуляторы и муколитики.

Мукорегуляторы нарушают синтез сиаломукопротеинов, за счет чего уменьшается вязкость мокроты. Муколитики разрушают мукопротеины, за счет чего достигается тот же эффект.

Основными мукорегуляторами являются:

• бромгексин-8 (бисольвон). Назначается по 16 мг через 6-8 ч. Противопоказан в первом триместре беременности.

• ласольван (Lasolvan, Ambroxol). Таблетки по30 мг, ампулы по 15 мг/2 мл. Назначается по1-2 табл. через 6-8 ч или в вену капельно на
  физиологическом растворе 1-2 раза в сут.;

• амбробене (Ambrobene), таблетки 30 мг, кап­сулы ретард 75 мг, ампулы 15 мг/2 мл, сироп во флаконах по 100 мл, 15 мг/5 мл. Назнача­ется по 1 табл. 2 раза в день, сироп по 1 ч. л.2раза в день, в инъекциях по 2 мл 2 раза в
  день. Противопоказан при язвенной болезни,в первом триместре беременности.

• амброксан, таблетки по 30 мг. Назначается по 1 табл. 2-3 раза в день или в каплях по40-80 кап. 3 раза в день, в виде сиропа по 10 мл 3раза в день, через 5-7 дней по 5 мл 3 раза в день.

Основные муколитики:

• ацетилцистеин-100, ацетилцистеин (АЦЦ)-200.Пакетики, содержащие 100 и 200 мг гранулята. Назначается по 100-200 мг через 6-8 ч. По­бочные эффекты: изжога, тошнота. Противо­показан при гастродуоденальных язвах, бере­менности;

• мистаброн назначается в ингаляциях, 2-3 раза в сут.;

• карбоцистеин (дрилл отхаркивающее, Drill Expectorant). Одна таблетка для разжевывания содержит 750 мг карбоцистеина, 100 мл сиро­па - 5 г карбоцистеина. Назначается по 1 табл. через 8 ч или по 1 ст. л. через 8 ч.

Рефлекторно действуют, усиливая секрецию бронхиальных желез, растительные препараты: на­стой и таблетки термопсиса, отвары мать-и-маче­хи, чабреца, солодки, трехцветной фиалки, девяси­ла. Отвары назначаются по 2 ст. л. через каждые 1-2 ч, в горячем виде. Бронхикум (Bronchicum drops)

• комбинированный препарат, содержащий настой­ку тимьяна, настойку коры квебрахо. Назначается по 20-30 кап. 3-5 раз в день. Бронхикум (пастилки)
  назначаются по 1 пастилке 2-4 раза в день; бронхи­кум (сироп) - по 1 ч. л. через 2-4 ч; бронхикум (чай) по 1 ч. л. на стакан горячей воды, 3-6 раз в день.

Отхаркивающие препараты назначаются строго по методике, описанной выше. Через 7-10 дней при­менения их эффект резко снижается, необходима от­мена препарата, назначение другого средства из этой группы возможно через 3-5 дней.

При передозировке муколитиков и отхарки­вающих вследствие гипергидратации мокроты может ухудшаться бронхиальная проходимость, что ведет к нарастанию дыхательной недостаточ­ности!

Эреспал (фенспирид) обладает свойствами мягкого бронходилататора и противовоспалительного препа­рата. При обострении хронического бронхита назна­чается взрослым по 1 драже (80 мг) 3 раза в день, в период ремиссии по 1 драже 2 раза в день, утром и вечером.

3.Системные глюкокортикостероиды.

Показаны пациентам с тяжелым течением хронического брон­хита, дыхательной недостаточностью с гиперкапнией. На фоне терапии бронходилататорами проводит­ся вентилометрия. На 2-3 нед. назначается преднизолон в дозе 25-35 мг/сут (0,5 мг/кг массы/сут), за­тем повторяют вентилометрию. При увеличении ОФВ1 на 20% или 0,2 л реакция на пробную тера­пию считается удовлетворительной. Пациенту под­бирают индивидуальные поддерживающие дозы. Для профилактики миопатии и остеопороза необходим дополнительный прием солей кальция, магния, остеогенона и др.

Ингаляционные формы глюкокортикостерои­дов применяются при хроническом обструктивном бронхите, однако в контролируемых много­центровых исследованиях их эффект не доказан.

4.Лечение дыхательной недостаточности.

С це­лью коррекции внутрилегочных механизмов восстанавливается бронхиальная проходимость (атровент, теофиллины и др.), обеспечивается хорошее отхождение мокроты (антибиотики при обострении, муколитики, мукорегуляторы, отхаркивающие).

Воздей­ствие на внелегочные механизмы: тренировка дыха­тельной мускулатуры, дыхатель­ные аналептики - стимуляторы периферических хеморецепторов с целью нормализации вентиляционно-перфузионных отношений и газообмена: векторион (таблетки, 100 мг), по 2 табл. через 12 ч, на срок не менее 3-6 мес.

С целью устранения латентного синдрома внутри-сосудистого свертывания: гепарин по 5000 ЕД под­кожно 2 раза в день, 8-12 дней, реополиглкжин по 400 мл внутривенно капельно через день, 4-6 вли­ваний. Гирудотерапия. Курантил, компламин, трентал. Последний назначается внутривенно капельно по 200 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 10-15 вливаний, затем в таблетках (100 мг) по 2 табл. 3 раза в день, до 4-6 нед. С целью коррек­ции тканевого метаболизма кислорода: цитохром С, дибунол, аскорбиновая кислота.

Лечение кислородом проводится в период ре­миссии гнойного бронхита при наличии определен­ных предпосылок: по данным оксиметрии, РаО₂ при дыхании комнатным воздухом должна составить <55 мм рт. ст., гиперкапния >50 мм рт. ст.

5.Адаптогены.

Исп-ся для повышения иммунитета и эффективности АБ-терапии: настойки лимонника,элеутерококка,корня женьшеня,аралии - по 20-30капель за 30 мин до еды - в течении 30 дней.

6.Лечение хронического легочного сердца.

В период компенсации показаны препара­ты теофиллина, пролонгированные нитраты, антаго­нисты кальция в индивидуально подобранных дозах. Такая терапия преследует цель снизить давление в малом круге, уменьшить постнагрузку правого же­лудочка. При тахикардии подбираются индивидуаль­ные дозы верапамила.

В период декомпенсации на фоне терапии про­лонгированными нитратами назначаются ИАПФ. Сердечные гликозиды назначают­ся при мерцательной тахисистолии по обычным ме­тодам с последующим переходом на длительный прием поддерживающих доз пероральных препара­тов наперстянки. Из диуретиков предпочтение отда­ется диакарбу в дозе 250 мг утром, через день. В от­личие от тиазидных производных (гипотиазид и др.) диакарб не вызывает сгущения мокроты, не ухудша­ет состояния мукоцилиарного клиренса, не снижает легочную вентиляцию. В качестве альтернативного препарата возможно назначение верошпирона в дозе 150-200 мг/сут циклами по 3-4 дня с перерывами на 2-3 дня.

Для купирования аритмий можно использовать верапамил, новокаинамид, этмозин, этацизин. β-адреноблокаторы противопоказаны! В критических ситуациях не следует затягивать с электроимпульс­ной терапией.

Высокий эритроцитоз - показание к проведе­нию кровопускания в количестве 300-400 мл 2 раза в нед., всего 4-6 процедур. Пиявки.

Перечень лечебно-диагностических манипуляций по данной теме:

- проведение дифференциальной диагностики трахеитов, острых и хронических бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких ;

- определение тактики ведения пациента;

- назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения;

- определение показаний и противопоказаний к применению лекарственных средств;

- применение лекарственных средств у пациентов разных возрастных групп;

- определение показаний к госпитализации пациента и организация транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;

- проведение лечебно-диагностических манипуляций (сбор мокроты на общий анализ и посев, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи; подготовка пациента к рентгенографии органов грудной клетки, бронхоскопии; интерпретация полученных данных физикального и параклинического обследования пациента; проведение оксигенотерапии, простейшей физиотерапии; оказание доврачебной неотложной помощи при кровохарканье и легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе; обучение пациента правилам пользования карманным ингалятором, оказанию неотложной помощи при кровохарканье и легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе;

- проведение контроля эффективности лечения;

- осуществление ухода за пациентами с трахеитом, острым и хроническим бронхитами, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких с учетом возраста.

Перечень рецептов на лекарственные средства:

- бензилпенициллина натриевая соль (в порошке для в/м введения), ампициллина натриевая соль (в порошке для в/м введения), амоксиклав (в таблетках), амоксициллин (в таблетках), сулациллин (в таблетках), цефаклор (в капсулах), цефазолин (в порошке для в/м введения ), цефотаксим (в порошке для в/м введения), рокситромицин (в таблетках), метациклина гидрохлорид (в капсулах), бромгексин (в драже), амброксол (в таблетках), ацетилцистеин (в таблетках, растворе для ингаляций), преднизолон (в таблетках, в р-ре для в/в введения).

Лекарственное средство (синоним)

Группа

Рецепт

1.Бензилпенициллина натриевая соль

(benzylpenicillinum sodium)

Антибиотики. Препараты группы пенициллина.

Rp.: Benzylpenicillini natrii 500 000 ЕД

D.t.d. №. 42

S. Вводить в/м по 500 000 ЕД 6 раз в сутки, развести в изотоническом р-ре Na Cl.

2.Ампициллина натриевая соль

(ампициллин)

Антибиотик.

Препарат группы пенициллина

Rp.: Ampicillini natrii 500 000 ЕД

D.t.d. №. 28

S. Вводить в/м по 500 000 ЕД 4 раза в сутки, развести в изотоническом р-ре Na Cl.

Rp.: Tab. Ampicillini 0,25 N.20

D.S. Внутрь по 2 таблетки 4 раза в день.

3.Амоксиклав

Антибиотик.

Препарат группы пенициллина

Rp.: Tab. «Amoxiklav» №. 32

D.S. Принимать по 1 таб.3 раза в сутки.

4.Амоксициллин

(флемоксин солутаб)

(амоксиклав)

Антибиотик.

Препарат группы пенициллина

Rp.: Tab. Amoxicillini 0,5 N.10

D.S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Tab. Amoxicillini / Ac. clavulanici 0,875/0,125 N.14

D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

5.Сулациллин

(сультамициллин)

Антибиотик.

Препарат группы пенициллина

Rp.: Tab. Sulacillini 0,375 №.20

D.S. Принимать по 1 таб. 2 раза в сутки.

6.Цефаклор

(цеклор)

Антибиотик.

Цефалоспорины второго поколения

Rp.: Caps. «Cefaklor» 0,5 №. 32

D.S. Принимать по 1 таб.3 раза в день.

7. Цефазолин

(кефзол, цефалексин)

Антибиотик.

Цефалоспорины первого поколения

Rp.: Cephazolini natrii 1,0

D.t.d.N.20

S. Внутримышечно по 1,0 3 раза в день,

развести в 5мл изотонического

раствора хлорида натрия.

8.Цефотаксим

(клафоран, кефабол)

Антибиотик.

Цефалоспорины третьего и четвертого поколений

Rp.: Сefotaximi natrii 1,0

D.t.d. №. 21

S. Вводить в/м по 1,0 каждые 8 часов, растворив в 3 мл стерильной воды для инъекций.

9.Рокситромицин

(рулид)

Антибиотик. Макролиды и азалиды

Rp.: Tab. «Roxithromycin» 0,1 №. 20

D.S. Принимать по 1 таб.2 раза в сутки до еды.

10.Метациклина гидрохлорид

(рондомицин)

Антибиотик. Тетрациклины

Rp.: Caps. Metacyclini hydrochloridi 0,15 №. 32

D.S. Принимать по 2 капс. 2 раза в сутки во время или сразу после еды.

11.Бромгексин

(бронхотил)

Муколитическое средство

Rp.: Dr. Bromhexini 0,004 №. 50

D.S. Принимать по 1 драже 2 раза в сутки.

12.Амброксол

(амбробене, амброгексал, лазолван)

Муколитическое средство

Rp.: Таb. «Ambroxol» 0,03 №. 50

D.S. Принимать по 1 таб. 3 раза в сутки после еды.

Rp.: Ambroxoli hydrohloridi 100ml

D. t.d.N.1

S. Внутрь по 1 мерной ложке 3 раза в день.

13.Ацетилцистеин (АЦЦ, мукосольвин, флуимуцил)

Муколитическое средство

Rp.: Таb.Acetylcysteini 0,2 №. 20

D.S. Принимать по 1 таб. 2 раза в сутки, растворить в 200 мл воды.

Rp.: Sol. Acetylcysteini 20% - 5ml.

D.S. Для ингаляций, по 2,5 мл 3 раза в

день через небулайзер.

14.Преднизолон

Глюкокортикостероид

Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.30

D.S. Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2

табл - 11ч, 1табл- 13ч.

Rp.: Sol. Prednisoloni hemisuccinati 2,5%- 1ml

D.t.d. N.10 in amp.

S. 2 мл растворить в 250 мл

изотонического раствора хлорида

натрия, вводить 2 раза в день.

Занятие № 1

Выходной тестовый контроль

Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких»

1. Кашель с мокротой не менее 3 месяцев в году в течение 2-х лет - это хронический…

2. Показание для назначения антибиотиков при остром бронхите:

а) повышение температуры тела

б) наличие сухого кашля

в) наличие гнойной мокроты

г) ломота, потливость

3. …- эндоскопическое исследование слизистой оболочки трахеи и бронхов:

4. Последовательность появления симптомов при остром бронхите:

1. Выделение гнойной мокроты

2. Сухой раздражающий кашель

3. Выделение слизистой мокроты

4. Першение в горле

5. Микроорганизмы, наиболее часто выявляемые из мокроты и бронхиального содержимого больных с обострением хронического бронхита:

а) золотистый стафилококк

б) гемолитический стафилококк

в) пневмококк + гемофильная палочка

г) микробные ассоциации из 4-х микроорганизмов (стафилококк + пневмококк + гемолитический стрептококк + клебсиелла пневмонии)

6. Важнейший критерий диагностики хронического бронхита:

а) кашель с мокротой не менее 3-х месяцев в году подряд не меньше 2 лет

б) усиленное везикулярное (жесткое) дыхание

в) сухие басовые и дискантовые хрипы

г) влажные мелко- и крупно пузырчатые хрипы

7. Важнейший метод верификации хронического бронхита:

а) общеклиническое физическое (физикальное) исследование

б) рентгенография органов грудной клетки

в) исследование крови на общий анализ

г) бронхологическое исследование (бронхоскопия, цитологическое и бактериологическое исследование бронхиального содержимого)

8. Методы исследования, применяемые для дифференциальной диагностики хронического бронхита с раком легкого:

а) рентгенологические (рентгенография, компьютерная томография, бронхоскопия) методы

б) бронхофиброскопия

в) цитологические и гистологические

г) лабораторные

д) все перечисленные

9. Метод применения антибактериальной терапии, наиболее целесообразный при гнойном хроническом бронхите:

а) прием антибактериальных препаратов внутрь

б) введение в/м или в/в

в) введение эндобронхиально

г) ингаляционно

10. Важнейший из нижеперечисленных дифференциально-диагностический признак хронического обструктивного бронхита:

а) экспираторное диспноэ

б) кашель с отделением мокроты

в) легочной звук с коробочным оттенком

г) необратимая или малообратимая бронхиальная обструкция, в том числе после терапии:

11. Наиболее информативный метод дифференциальной диагностики катарального и гнойного бронхита:

а) общий анализ крови

б) острофазовые показатели биохимии крови

в) общий анализ мокроты

12. Препарат, не используемый для муколитической терапии:

а) бромгексин

б) амброксол

в) атропин

г) мукалтин

д) ацетилцистеин

13. Глюкокортикоидная терапия больным хроническим бронхитом:

а) не проводится

б) проводится при обструктивных формах заболевания

в) проводится при наличии обструкции с явлениями дыхательной недостаточности

14. Диагностические критерии хронического бронхита:

а) «кашлевой анамнез» не менее 2 лет по 3 мес. подряд

б) отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата, обусловливающий «кашлевой анамнез» (бронхиальная астма, рак, туберкулёз и т.д.)

в) наличие воспалительных изменений в бронхах при бронхоскопии

г) всё вышеперечисленное

15. Препарат, противопоказанный при кашле с гнойной мокротой:

а) бромгексин

б) кодеин

в) Мукалтин

г) отхаркивающая микстура

16. Препарат, рекомендуемый при густой вязкой мокроте:

а) йодид калия

б) кодеин

в) либексин

г) морфин

17. Кратность проведения диспансерных осмотров при хроническом бронхите (в течение года):

а) 1

б) 2

в) 3

г) 4

18. Соответствие степени тяжести дыхательной недостаточности переносимости физической нагрузки:

1. I степень а) обычная физическая нагрузка

2. II степень б) усиленная физическая нагрузка

3. III степень в) минимальная физическая нагрузка

г) дозированная физическая нагрузка

19. Причины хронического легочного сердца:

а) ХОБЛ

б) деформация грудной клетки

в) очаг tbs лёгких

г) рецидивирующая лёгочная эмболия

20. Основной диагностический симптом декомпенсированного хр. легочного сердца:

а) одышка

б) кардиалгия

в) сердцебиение

г) тячжесть в правом подреберье

д) отёки на нижних конечностях

е) цианоз

21. Важнейший метод диагностики легочного сердца:

а) ЭКГ

б) эхокардиография

в) спирография

г) фонокардиография

д) рентгенография

22. Патология, развивающаяся всегда при легочном сердце:

а) пневмония

б) инфаркт лёгкого

в) острая правожелудочковая недостаточность

г)острая левожелудочковая недостаточность

23. Группы препаратов, используемые в лечении декомпенсированного хр. легочного сердца, осложняющего ХОБЛ:

а) диуретики

б) антагонисты Са⁺⁺

в) ИАПФ

г) антигистаминные

24. Меры профилактики при хроническом легочном сердце:

а) эффективное лечение острых заболеваний лёгких

б) лечение ХОБЛ

в) исключение курения и профессиональных вредностей

г) ЛФК, массаж, климатолечение

д) профилактика гиподинамии

25. Сердце при развитии хр. легочного сердца увеличивается:

а) влево

б) вправо

в) вверх

г) во все стороны

Эталоны ответов и критерии оценки

Выходной тестовый контроль

Занятие № 1

Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких»

1. бронхит

2. в

3. бронхоскопия

4. 4 2 3 1

5. в

6. д

7. г

8. д

9. в

10. г

11. в

12. в

13. в

14. г

15. б

16. а

17. б г

18. 1б, 2а, 3в;

19. а, б, г;

20. д

21. б

22. в

23. а, б, в;

24. а, б, в, г;

25. б

КРИТЕРИИ КОНТРОЛЬНО-ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ

1. Критерии оценки к входящему тестовому контролю знаний студентов:

«5» - 1,5 ошибки

«4» - 2-3 ошибки

«3» - 3,5- 4,5 ошибки

«2» - 5 и более ошибок

2.Критерии оценки решения проблемно-ситуационной задачи:

«5» - легкая ориентация в решении задачи, умение увязывать теорию с практикой, умение провести анализ, поставить и обосновать диагноз, рекомендовать лечение, оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;

«4» - решение задачи с осознанным применением знаний теории и практики, но с отдельными неточностями при анализе и обосновании диагноза, с дополнительными комментариями педагога, оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;

«3» - решение задачи с помощью преподавателя или студентов, непоследовательность при анализе, неточности при постановке диагноза и выборе метода лечения, оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий, неумение обосновать суждения;

«2» - неумение применить знания при решении задачи, неумение выделить главное, ошибки при анализе, незнание взаимосвязи теории с практикой, неправильно выбранная тактика лечения, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента, неумение оказать неотложную помощь, неспособность высказать мнение.

3.Критерии оценки выписки рецепта на лекарственное средство:

( Регистр лекарственных средств России 2010 г.,

Машковский М.Д. Лекарственные средства .М.,2005 г.)

«5» - отсутствие ошибок;

«4» - лекарственное средство написано без ошибок, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончании названия лекарственной формы;1 орфографическая ошибка; структура рецепта сохранена;

«3» -1 ошибка в названии лекарственного средства, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончаниях названия лекарственной формы;2 орфографические ошибки; структура рецепта не сохранена;

«2» - 2 ошибки в названии лекарственного средства, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончаниях названия лекарственной формы; более 2 орфографических ошибок; структура рецепта не сохранена;

«1» - 3 ошибки в названии лекарственного средства, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончаниях названия лекарственной формы; более 3 орфографических ошибок; структура рецепта не сохранена.

4.Критерии оценки выполнения технологий практических умений:

5 (отлично) - рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения умений; практические действия выполняются последовательно, в соответствии с алгоритмом выполнения умений; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени в соответствии с алгоритмом действий; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются.

4 (хорошо) - рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических умений; практические действия выполняются последовательно, но неуверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени, установленный алгоритмом действий; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога.

3 (удовлетворительно) - рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических умений; нарушена последовательность выполнения; действия неуверенные, для обоснования действий необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима.

2(неудовлетворительно) - затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно выполнить практические умения; совершаются действия, нарушающие безопасность пациента и медперсонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами.

5.Критерии оценки к выходному тестовому контролю знаний студентов:

«5» - 2,5 ошибки

«4» - 3- 5 ошибок

«3» - 5,5- 7,5 ошибок

«2» - 8 и более ошибок

6.Критерии оценки по оформлению дневника практических занятий:
«5» - грамотное заполнение всех граф дневника, в полном объеме и в соответствии с предъявляемыми требованиями.

«4» - грамотное заполнение всех граф дневника, но с некоторыми неточностями и отклонениями.

«3» - заполнение не всех граф дневника, не в полном объеме, без учета теоретических знаний с неточностями и ошибками.

«2» - неумение грамотно заполнять дневник, использовать теоретические знания, обосновать выводы.

Министерство здравоохранения Красноярского края

Краевое государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Канский медицинский техникум»

Рассмотрено на заседании

цикловой методической комиссии

профессиональных модулей по специальности Лечебное дело

Председатель ЦМК

__________Крашенинина Н.Ю.

от «___»_____________ 20__г.

протокол № ________________

Методическая разработка для студента

Тема:

«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких»

МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

для студентов 2 курса специальности

31.02.01 Лечебное дело

Составила:

Ершова А.Ю.,

преподаватель МДК 02.01.

Лечение пациентов терапевтического профиля

Канск, 2015

ТЕМА: «Лечение трахеитов, острых и хронических бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких»

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ:

Учебная: Изучить методы медикаментозной коррекции и немедикаментозного лечения трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких.

Освоить общие и соответствующие профессиональные компетенции.

Развивающая: формирование навыков самообразования, самореализации личности, развитие речи, клинического мышления, памяти, совершенствование полученных знаний, умений и навыков.

Воспитательная: привитие умений и навыков учебной работы и коллективного труда. Формирование у студентов целостного миропонимания и современного научного мировоззрения, основанного на признании приоритетов общечеловеческих ценностей: гуманности, милосердия, сострадания, уважения к жизни и здоровью человека.

ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 2.9. Осуществлять лечение симптомов и синдромов.

После изучения темы студент должен

иметь практический опыт:

ПО1- назначения лечения и определения тактики ведения пациента;

ПО2- выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;

ПО3- организации специализированного ухода за пациентами с трахеитом, острым и хроническим бронхитом, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких с учетом возраста;

ПО4 - оказания медицинских услуг в терапии.

уметь:

У1- проводить дифференциальную диагностику трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких;

У2- определять тактику ведения пациента;

У3- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;

У4- определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;

У5- применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;

У6- определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;

У7- проводить лечебно-диагностические манипуляции;

У8- проводить контроль эффективности лечения;

У9- осуществлять уход за пациентами с трахеитом, острым и хроническим бронхитом, эмфиземой легких, хронической обструктивной болезнью легких с учетом возраста.

знать:

З1- принципы лечения и ухода в терапии, при осложнениях трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни легких;

З2- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;

З3- показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;

З4- побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;

З5- особенности применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: методразработка для студента; дидактический материал, методическое пособие, фонендоскопы, тонометры, карманные ингаляторы, спейсер, пикфлоуметр, посуда для сбора мокроты, лекарственные средства, цифровой манекен для аускультации сердца и лёгких, рентгенограммы, электронные образовательные ресурсы (мультимедийная презентация, электронная медицинская энциклопедия «Диагностика внутренних болезней», атлас «Симптомы внутренних болезней», «Пульмонология: национальное руководство», М.Д. Машковский «Лекарственные средства», «Руководство по скорой медицинской помощи: национальный проект «Здоровье» и др.), плакаты.

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

1. Организационный момент

2. Мотивация учебной деятельности. Целевая установка.

3. Повторение основных сведений по изучаемой теме.

4. Контроль и актуализация опорных знаний (контроль базового уровня знаний).

5. Изучение нового материала.

6. Самостоятельная работа.

7. Осмысление и систематизация полученных знаний и умений (закрепление материала).

8. Подведение итогов.

9. Домашнее задание.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ СТУДЕНТАМИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

Основные этапы

занятия

Ориенти-

ровочное

время

Методические указания

Повторение основных сведений по изучаемой теме.

5 мин

Повторите теоретический материал «Лечение пневмоний, дыхательной недостаточности», используя в качестве основного источника лекционный материал или учебник: Смолева Э.В. «Терапия с курсом ПМСП», » с.37-48.

Контроль и актуализация опорных знаний (контроль базового уровня знаний).

10 мин

Ответьте на вопросы входящего тестового контроля (см. приложение).

Самостоятельная работа студентов

80 мин

1.Решите проблемно-ситуационные задачи, прокурируйте пациентов, выпишите рецепты, заполните мед.документацию (учебную историю болезни) (см. приложение).

2. Интерпретируйте данные анализов мокроты,общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи; рентгенограмм органов грудной клетки, данных бронхоскопии и других методов дополнительного обследования (прилагаются к ПСЗ).

3. Отработайте выполнение лечебно-диагностических манипуляций (см. перечень в приложении).

Осмысление и систематизация полученных знаний

30 мин

Осмыслите материал и практические умения с помощью: оформления итогов решения ПСЗ, составления краткого конспекта по изучению нового материала (см. информационный блок), выполнения выходного тестового контроля (см. приложение).

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Прочитать: Смолева Э.В. «Терапия с курсом ПМСП» », с.69-78.

2. Индивидуальные задания студентам:

- составление словаря мед.терминологии,

- выполнение учебных историй болезни,

- составление фармакологических таблиц, памяток для больных, тестовых заданий,

- создание мультимедийных презентаций.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Основная:

1. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. - Изд. 10-е, доп. - Ростов н/ Д: Феникс, 2012. - 652, [1] с.: ил. - (Среднее профессиональное образование).

2. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб. - Ростов н/ Д: Феникс, 2011. - 573 с. (Среднее профессиональное образование).

3. Пропедевтика клинических дисциплин / Э.В. Смолева [и др.]; под ред. Э.М.Аванесьянца, Б.В.Кабарухина. - Изд. 4-е. - Ростов н/ Д: Феникс, 2009. - 478 с.: ил. - ( Среднее профессиональное образование).

4. Шишкин А. Пропедевтика клинических дисциплин. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Академия, 2012 (Серия СПО).

5. Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. - 286 с. (Среднее профессиональное образование).

6. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. - Ростов н/Д: Феникс, 2011. - 367с. с. (Среднее профессиональное образование).

7. Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник /А.И Мартынов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2007.-314 с.

8. Косарев В.П. Общая и клиническая фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.В.Косарев, С.А.Бабанов. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. - 477 с.

Дополнительная:

1. Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-208 с.

10. Верткин А.Л. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер / А.Л.Верткин.-М.:Эксмо, 2010.- 528с.

11. Елисеев Ю.Ю. Справочник фельдшера / Ю.Ю.Елисеев.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2002.-387 с.

12. Комаров Ф.И. Руководство для врачей. Диагностика и лечение внутренних болезней: в 3-х томах / Ф.И. Комаров.- М.: Медицина, 2006.-304 с.

13. Фомина И. Г. Внутренние болезни :учеб пособие / И. Г.Фомина.-М.: Медицина, 2008.- 720 с.

14. Смирнов А.Н. Симптомы и синдромы: краткий словарь-справочник / А.Н. Смирнов .-М.: Практическая медицина,2010.- 269с.

15. 100 клинических разборов. Внутренние болезни: учебное пособие для студентов мед.вузов / пер.с англ. под ред. Ж.Д. Кобалавы. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -320 с.

16. Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие для студентов мед.вузов / Л.Ю. Берзегова .-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008. -320 c.

17. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина: учебник для студентов мед.вузов/ В.А. Епифанов .-М.: ГЭОТАР МЕДИА,2009. -568 с.

18. Михайлов А.А. Справочник фельдшера /А.А. Михайлов.- М.: Новая волна, 2004.-369 с.

19. Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи: руководство / А.Н. Нагнибеда.- СПб.: СпецЛит, 2005.-317 с.

2. Мухин Н.А., Моисеев, В.С.Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед.вузов + СD / Н.А.Мухин, В.С. Моисеев.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-848 с.

20. Справочник по оказанию скорой неотложной медицинской помощь : в 2-хтомах.-Ростов-н/Д.:Феникс, 2005.-359 с.

21. Шершень, Г.А. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение: справочник для врачей / Г.А. Шершень.- Мн.: Беларусь, 2005.- 574 с.

22. Яхонтова Ю.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие / Ю.И.Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н.Валенкевич.- Петрозаводск: Петрозаводский университет,2005.- 296 с.

23. Милькаманович В.К. Диагностика и лечение болезней органов дыхания: практическое руководство / В.К. Милькаманович. - Мн: Полифакт-Альфа, 2007.-360 с.

24. Путов П.П. Руководство по пульмонологии / П.П. Путов.-М.: ГЭОТАРМЕД, 2004.-378 с.

3. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л Гребенев.- М.: Медицина, 2005.-592 с.

4. Денисов И.М. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / И.М.Денисов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2005.-257 с.

5. Обрезан А.Г., Стрельников А.А. Семейная медицина: учебное пособие для студентов мед. вузов / А.Г. Обрезан, А.А. Стрельников.-М.: СпецЛит, 2010.- 463 с.

6. Михаэль Ю.М. Общепрактическая и семейная медицина / Ю. М. Михаэль.- Мн.: Беларусь, 2007.-298 с.

7. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие для студентов мед.вузов / В.Н. Ослопов , Богоявленская, О.В. --М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-464 с.

8. Сумин С.А. Неотложные состояния: учебное пособие для студентов мед. вузов / С.А Сумин.-М.: МИА, 2010.- 960 с.

9. Суворов А.В. Основы диагностики и терапии неотложных состояний: руководство для врачей / А.В.Суворов.-М.:НГМА,2010.-400 с.

ПРИЛОЖЕНИЯ:

Занятие № 1

Входящий тестовый контроль

Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких»

1. Препараты для лечения гнойного бронхита:

а) амоксициллин, бромгексин

б) преднизолон, эуфиллин

в) теофедрин, супрастин

г) дигоксин, сальбутамол

2. Бронхи, при поражении которых возникают свистящие хрипы:

а) главные

б) долевые

в) сегментарные

г) субсегментарные

3. Основной клинический признак хронического обструктивного бронхита:

а) кашель

б) повышение температуры

в) одышка

г) похудание

4. Частота дыхательных движений в норме ( в минуту):

а) 16-18

б) 20-40

в) 60-80

г) 100-120

5. Препарат, относящийся к группе муколитиков:

а) бромид натрия

б) эритромицин

в) ацетилцистеин

г) сумамед

6. …..- метод рентгенологического исследования легких с целью массового профилактического обследования населения:

7. …- раздел терапии, изучающий заболевания органов дыхания:

8. Соответствие разновидности обследования пациента методу:

1. Динамика заболевания а) пальпация грудной клетки

2. Вредные привычки б) анамнез болезни

3. Общее состояние в) осмотр

4. Болезненность грудной клетки г) аускультация легких

5. Хрипы (сухие, влажные) д) анамнез жизни

е) перкуссия

9. Последовательность сбора мокроты на общий анализ:

1. Собирать мокроту утром натощак

2. Приготовить чистую, сухую банку и направление

3. Прополоскать рот водой

4. Отправить мокроту в лабораторию

5. Покашливать и собирать мокроту

10. Фактор риска хронического бронхита:

а) курение

б) бактериальная и вирусная инфекция

в) переохлаждение

г) гиповитаминоз

11. Характер мокроты при остром бронхите:

а) розовая пенистая

б) «ржавая»

в) слизистая

г) стекловидная

12. Фаза дыхания, затрудненная при экспираторной одышке:

а) вдох

б) выдох

в) вдох и выдох

13. Лабораторная посуда для сбора мокроты на бактериологическое исследование:

а) сухая пробирка

б) сухая банка

в) стерильная пробирка

г) стерильная банка

14. Осложнение хронического бронхита:

а) абсцесс лёгкого

б) плеврит

в) туберкулёз

г) эмфизема лёгких

15. …- острое воспаление слизистой оболочки бронхов.

16. Дыхание при эмфиземе легких:

а) усиленное

б) ослабленное

в) амфорическое

г) бронхиальное

17. Перкуторный звук при эмфиземе лёгких:

а) легочной

б) тимпанический

в) тупой

г) коробочный

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

«Алгоритм оказания неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе»

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки пневмоторакса:

■внезапная одышка;

■ резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;

■ тахикардия.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются.

Первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, возникает у молодых высоких и худощавых мужчин.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и проявляться усилением дыхательной недостаточности.

Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД >24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, тахикардией (ЧСС > 135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смешением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися одышкой и болью в грудной клетке: пневмонией, ТЭЛА, бронхиальной астмой, вирусным плевритом, переломом ребер, инфарктом миокарда, аритмией, сердечной недостаточностью и др.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

■ Положение больного: сидя (ноги опущены вниз) или лежа с приподнятым головным концом.

■ Постарайтесь успокоить больного.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

Лечение

■ При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

■ Коррекция гипоксии - кислородотерапия.

■ Купирование болевого синдрома - ненаркотические анальгетики.

□ Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (допустимо внутримышечное введение, при котором анальгетический эффект развивается через 30 мин).

■ При выраженном болевом синдроме допустимо использование наркотических анальгетиков:

□ Морфин 1% - 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл(1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■ При напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез: введите иглу самого большого размера (не короче 4,5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте её в этом положении.

■ При развитии бронхоспазма.

□ Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин. При неудовлетворительном эффекте ингаляцию повторить через 20 мин.

■ Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

Показания к госпитализации.

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

АЛГОРИТМ БАЗИСНОЙ БРОНХОДИЛАТИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА

Практика бронходилатирующей терапии па­циента с хроническим обструктивным бронхитом ил­люстрируется схемой:

1. На первой ступени назнача­ется ипратропиум бромид.

2. Если через 2-3 нед. на­ступает достоверный клинический эффект, докумен­тированный положительной динамикой показателя ОФВ1 (прирост на 15% и более), терапия ипратропиумом бромидом продолжается.

3. При отсутствии ожидаемого эффекта следует добавить β₂-агонисты либо перейти на лечение комбинированными препа­ратами типа беродуал.

4. Если эффект получен, им до­вольствуются в течение длительного времени.

5. Если его нет, используется сочетанная терапия тремя пре­паратами (ипратропиум бромид +β₂-агонисты + теофиллин) либо двумя препаратами (ипратропиум бромид + пролонгированный теофиллин).

Бронходилататоры

А) М-холинолитики:

Из группы антихолинергических средств наибольшее распространение полу­чил ипратропиум бромид (атровент) в ингаляцион­ной форме. Ипратропиум плохо всасывается через слизистую оболочку бронхов, что избавляет пациен­та от нежелательных системных побочных эффек­тов. Это особенно актуально для лиц пожилого воз­раста. Действие препарата начинается через 30 мин, максимум отмечается через 60 мин, общая продол­жительность действия - 4-8 ч.

Ипратропиум бромид - препарат выбора в базис­ной бронходилатирующей терапии при хроническом обструктивном бронхите. Для купирования присту­пов удушья ипратропиум бромид не используется! Рекомендуемые дозы: по 2 вдоха через 6-8 ч. При использовании больших доз могут появляться су­хость во рту, тремор. Вероятность побочных эффек­тов уменьшается, если пациент пользуется спейсером.

Б) симпатомиметики(β₂-агонисты).

Препараты второго ряда среди бронходилататоров используются в лечении хрони­ческого обструктивного бронхита, первого ряда - в лечении бронхиальной астмы. Их бронходилатирующий эффект при обструктивном бронхите не столь очевиден, как при бронхиальной астме. После инга­ляции действие начинается через 3-4 мин, максимум наступает через 15-30 мин, общая продолжитель­ность действия - 4-5 ч. Ингаляционные дозы назна­чаются через 6-8 ч. Наиболее распространенные пре­параты - Беротек-100, Беротек-200, сальбутамол. Побочные эффекты β₂-агонистов - тахикардия, экстрасистолия, дестабилизация стенокардии. Это ог­раничивает возможности применения препаратов данной группы у пожилых, страдающих ишемической болезнью сердца.

В) Комбинированные препараты.

Антихолинергическими препаратами и β₂-агонистами позволяет добить­ся хорошей бронходилатации при меньшей дозе каж­дого из препаратов. Наибольшее практическое при­менение получил препарат «беродуал», в одной ин­галяционной дозе которого содержится 50 мкг фенотерола (беротека) и 20 мкг ипратропиума бромида (атровента). Назначается по две ингаляционные дозы через 6-8 ч.

Г) Теофиллины.

Обладают эффектом умеренной бронходилатации, уменьшают утомление дыхатель­ных мышц, снижают давление в малом круге кро­вообращения, стимулируют мукоцилиарный транс­порт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, го­ловных болей редки. При обструктивном бронхите обычно применяются пролонгированные препараты: теотард по 300 мг через 12 ч, ретафил в капсулах по 300 мг через 12 ч, теопек по 200 или 300 мг через 12 ч либо теодур-24 в капсулах по 1200 мг 1 раз в сутки, унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки.

«Особенности лечения в отдельных группах больных»

3. Беременным:

• назначаются антибиотики, облада­ющие минимальным тератогенным влиянием (пенициллины, цефалоспорины);

• сульфаниламиды, осо­бенно пролонгированного действия, тератогенны!

• те­ратогенным и эмбриотоксическим действием не об­ладают малые и средние дозы глюкокортикостероидов, муколитики, отхаркивающие препараты, β₂-агонисты и ксантиновые производные;

• М-холинолитики (производные атропина, атровент, тровентол и др.) противопоказаны!

4. Лицам пожилого и старческого возраста:

• ан­тибиотики назначаются с учетом предшествующего, как правило, многократного их использования. Обя­зательно исследование чувствительности микрофло­ры к антибиотикам. Учитывается опасность грибко­вой суперинфекции. Используются антибиотики с минимальным нефро- и ототоксическим действием;

• сульфаниламиды назначаются редко вследствие их нефро- и гемотоксичности;

• β₂-агонисты назначают­ся в малых дозах (опасность аритмий!);

• М-холинолитики нежелательны (задержка мочи, стула, повы­шение внутриглазного давления);

• ксантиновые про­изводные (эуфиллин) внутривенно струйно не вво­дятся (дестабилизация стенокардии, тахикардия, аритмия), их лучше вводить внутривенно капельно;

• длительное назначение глюкокортикостероидов воз­можно под контролем уровня гликемии, цифр арте­риального давления. Ввиду опасности системного остеопороза показаны препараты кальция, анаболи­ческие стероиды, остеогенон, кальцитрин; женщи­нам - индивидуально подобранные малые дозы за­местительных гормональных препаратов по програм­ме поздневременных климактерических симптомов;

• противокашлевые препараты назначаются с осто­рожностью, поскольку они могут угнетать дыхатель­ный центр;

• пожилым людям, страдающим хроническим обструктивным бронхитом, необходимо крайне осторожно назначать психотропные средства для ку­пирования депрессии, тревоги, а также снотворные в связи с их отрицательным влиянием на дыхатель­ный центр.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ И ФТОРХИНОЛОНОВ

I. Бета-лактамы

1. Пенициллины

3. Природные

4. Полусинтетические

Антистафилококковые

С расширенным спектром действия

Антисинегнойные

Пенициллины, комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз

2. Цефалоспорины

(I - IV поколения)

3. Карбапенемы и монобактамы

II. Гликопептиды

III. Полимиксины

IV. Грамицидин

V. Циклосерин

VI. Противогрибковые антибиотики полиенового ряда

VII. Макролиды и азалиды

(I - III поколения)

VIII. Тетрациклины

IX. Линкозамиды

X. Хлорамфеникол

11. Фузидины

XII. Аминогликозиды

(I - III поколения)

XIII. Фторхинолоны

(I -III поколения)

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБИОТИКОВ И ФТОРХИНОЛОНОВ ПО ИХ ТИПУ

И МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ

Бактерицидные

Бактериостатические

ингибиторы синтеза компонентов микробной стенки

ингибиторы функции цитоплазматической мембраны

ингибиторы синтеза белка и ингибиторы ДНК-гиразы бактерий*

ингибиторы синтеза белка и нуклеиновых кислот

-лактамы

полимиксины

азалиды

макролиды 

гликопептиды

грамицидин

циклосерин

аминогликозиды

ансомакролиды (гр. рифампицина)

линкозамиды

фосфомицин

противогрибковые антибиотики полиенового ряда

фторхинолоны*

тетрациклины

фузидин

хлорамфеникол 

 - на коринобактерии дифтерии, возбудитель коклюша макролиды действуют бактерицидно

 - на гемофильную палочку, менингококк, пневмококк хлорамфениколы действуют бактерицидно

ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Особен­но­сти груп­пы

1. Мощное бактерицидное действие (стрептококк, менингококк, гонококк, дифтерия, сибирская язва, спирохеты и др.) 2. Низкая токсичность 3. Хорошая вса­сы­вае­мость 4. Большая широта терапевтического действия 5. Дешевизна и доступность 6. Перекрестная аллергия между пенициллинами и частично цефало­спо­ринами.

Класси­фи­кация

Природные

Полусинтетические

Короткого действия

Депо-препараты

Антистафи­ло­кокковые

Широкого спек­тра действия

Антисине­гной­ные

Комбинированные

Препара­ты и их сино­ни­­мы

1. Бензилпеницил­лина натриевая и калиевая соли

2. Феноксиметил-пенициллин (Клиацил, Пенициллин V, Бетарен, Оспен)

3. Бензатин бензилпеницил-лин (Бициллин-I, Экстенциллин, Ретарпен)

4. Бензилпени­циллин (Бициллин-5)

5.Оксациллин

(Простафлин)

6. Клоксаци-ллин (Тепоген)

7. Ампициллина тригидрат

(Пентрексил)

8. Амоксицилли-на тригидрат

(В-Мокс)

9.Пенамециллин (Марипен)

10.Карбени­­цил­лин

 11. Уназин (ампициллин + сульбак­там)

12. Аугментин, Амоксиклав (Амоксициллин + Клавулановая к-та)

13. Тиментин (Тикарциллин + Клавулано­вая к-та)

14. Хеликоцин (Амоксициллин + Метро­нидазол)

15. Ампиокс (Ампициллин + Оксациллин)

16. Вампилокс (Амоксициллин + Клокса­цил­лин)

 - устойчивые к бета-лактамазам  - кислотоустойчивые

Меха­низм действия

Ингибируют синтез мукопептидов клеточной стенки микроорганизмов.

Спектр

действия

Г⁺- и Г^- - кокки: стрептококки, стафилококки, менингококки, гонококки (1-9, 11-13, 15, 16), листерии (1-4, 7, 8, 12, 15, 16), возбудители дифтерии (1, 5, 6, 15), сибирской язвы (1, 5-7, 15), спирохеты (бледная трепонема, лептоспиры) (1-4, 8-15), трихомонады (14), клостридии (1, 6, 7, 11-15); кишечная палочка (7-9, 11-13, 15, 16), синегнойная палочка (10, 13), хеликобактер пилори (7, 8, 12, 14), гемофильная палочка (7, 8, 11-16), мирабильный протей (8, 12-14), энтерококки (7, 12), бактероиды (13, 14), сальмонеллы, шигеллы (7, 8, 12-15), актиномицеты (1, 2, 5).

Показа­ния к при­мене­нию и вза­и­­мозаме­ня­емость

Ангина (1, 2, 5-9, 11-13, 15, 16), пневмония, ревматизм, рожистое воспаление (1-9, 11-13, 15, 16), скарлатина, эндокардит (1-3, 5-8, 11-13, 15, 16), гонорея (1, 7, 8, 11, 15), сифилис (1-3, 15), бактериальный менингит (1, 7, 8, 10, 15), синегнойная инфекция (10), кишечные инфекции (7, 11, 15, 16), газовая гангрена, дифтерия, сибирская язва (1, 15), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (7, 8, 14), гнойные инфекции кожи и мягких тканей (1-8, 10-13, 15, 16), урологические инфекции (6-8, 10-15), инфекции желчевыводящих путей (7, 10, 15), гнойный плеврит, актиномикоз легких (1), болезнь Лайма (8), отит, синусит (1, 6-8, 10-13), листериоз (7, 8, 12), инфекции полости рта (2), коклюш (7), остеомиелит (1, 11-13), сепсис (1, 7, 8, 10, 12, 13), эндометрит (8, 13), перитонит (1, 7, 10-13).

Побоч­ные эффекты

Аллергические реакции (1-16), дисбактериоз (1-9, 11-15), диспепсия (2, 5, 7, 8, 11, 12, 14, 15), нейротоксичность (1, 10), кровоточивость (3, 10), супер­инфек­ция (1, 8, 10), флебиты (10, 12).

Врач и прови­зор, помни!

Пенициллины несовместимы с макролидами, адреналином, альфа-глобулином, глюкозой, калия йодидом, витаминами С, Р, К, В₁, В₁₂, антикоагулянтами, стрептомицином, левомицетином. Амоксиклав, тиментин инактивируют антибиотики группы аминогликозидов. Растворы бензилпенициллина натриевой и калиевой соли, тиментина нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарствами. Следует избегать одновременного назначения антибиотиков бактерицидного и бактериостатического действия. Нельзя смешивать в одном шприце карбенициллин с антибиотиками группы аминогликозидов. До еды: 2. Во время еды: 14. Независимо от приема пищи: 7, 8, 12, 16.

карбапенемы и монобактамы

Классифи­кация

Карбапенемы

Монобактамы

Особенно­сти группы

Сверхширокий спектр действия и абсолютная устойчивость к бета-лак­тамазам.

Резервные антибиотики для лечения тяжелых внутрибольничных инфек­ций, вызванных грамотрицательной флорой.

Препараты и их синонимы

1. Имипенем-циластатин (Конет, Тиенам)

2. Меропенем* (Меронем)

3. Азтреонам (Азактам)

 - устойчивые к бета-лактамазам

*- устойчивость к почечной дегидропептидазе

Механизм действия

Ингибируют биосинтез клеточной мембраны микроорганизмов. Высокоустойчивы к действию -лактамаз.

Спектр дейст­вия

Г⁺ кокки (стрептококки, стафилококки, пневмококки), Г^- кокки (ней­серии гонореи и менингита), листерии, гемофильная палочка инфлю­энцы, мирабильный и вульгарный протеи, шигеллы, сальмо­неллы, ки­шечная палочка, клебсиелла, цитробактер, кам­пилобактер, синегной­ная палочка, серрация, анаэробы (клост­ридии, фузобактерии, бактеро­иды).

Гонококки, менингококки, кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, клеб­сиелла, протей, цитробактерии, синегнойная палочка.

Показания к примене­нию и вза­имозаменя­емость

Антибиотики глубокого резерва. Назначаются при самых тяжелых ин­фекциях, вызванных множественноустойчивыми штаммами микро­­ор­ганизмов, при смешанных инфекциях (1-2). Инфекции костей, суста­вов, кожи, мягких тканей, брюшной полости, жен­ских половых ор­ганов, мочевых путей, бактериальный эндо­кардит, пневмония, септи­цемия (1-2).

Тяжелые инфекции, вызванные грамотрицательной флорой, в т.ч. устой­чивой к ЦС-III, АмГII-III, антисинегнойным пенициллинам, бронхит, пнев­мония, цистит, инфекции кожи и мягких тканей, мочевых путей, брюшной полости, женских половых органов (3).

Побочные действия

Аллергические реакции, при в/в введении - флебиты, при в/м - болезненность, отек тканей, диспептические расстройства, диарея, псевдомембранозный колит, нейротоксичность (1), гепатотоксичность (2).

Врач и прови­зор, помни!

Растворы монобактамов нельзя смешивать в одном шприце с растворами других антибиотиков и препаратами, содержащими пробенецид. При сочетании монобактамов с фуросемидом и пробенецидом наблюдается увеличение их концентрации в крови и риск побочных эффектов. Карбапенемы и монобактамы обладают постантибиотическим эффектом, уменьшают явления эндотоксикоза. При сочетании имипенема с другими бета-лактамными антибиотиками наблюдается антагонизм.

Меропенем нежелательно комбинировать с нефротоксичными антибиотиками.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Классифи­кация

I поколение

II поколение

III поколение

IV поколение

Особенно­сти группы

Бактерицидное действие преимущественно в отно­шении Г⁺-кокков (устойчивых к их бета-лактамазам), особенно стафило­кок­ков.

Широкий спектр действия, устойчивость к бета-лактамазам Г^--бактерий. Не влияют на энтерококки и синегнойную па­лочку.

Высокоактивны в отношении Г^--бактерий, менее - Г⁺-бактерий, активны в отношении синегной­ной па­лочки. Превосходят цефалоспорины I и II поко­ления по действию на Enterobacteriaceae.

Высокоактивны в отношении Г^- -бак­терий. Активнее в отношении Г⁺-бак­терий, в том числе вырабатывающих бета-лактамазы, чем препараты III поколения.

Препараты и их си­нонимы

1. Цефазолин (Кефзол)

2. Цефапирин (Цефатрексил)

3. Цефадроксил (Дурацеф)

4. Цефалексин

5. Цефрадин (Велозеф, Цефрадал)

6. Цефуроксим (Кетоцеф, Зиннат)

7. Цефаклор (Цеклор)

8. Цефамандол (Мандол)

9. Цефокситин (Мефоксин)

10. Цефотаксим (Клафоран)

11. Цефтазидим (Фортум)

12. Цефоперазон (Цефобид)

13. Цефтриаксон (Лендацин)

 14. Цефиксим

15. Цефтибутен (Цедекс)

16. Цефепим (Максипим)

17. Цефпиром (Кейтен)

 - кислотоустойчивые

Механизм действия

Ингибируют биосинтез клеточной стенки бактерий.

Спектр дейст­вия

Высокая антистафилококковая ак­тивность, стрептококки (кроме эн­терококков), Г^--палочки - ки­шеч­ная, мирабильный протей; клеб­сиелла, гемофильная палочка.

Активны по отношению к Г^--флоре (эшерихий, клебсиелл, протея, саль­монелл) и менее активны, чем пре­па­раты I поколения, к Г⁺-флоре.

Спектр действия шире, чем у ЦС I и II поколения, активны в отношении синегнойной палочки (11, 12, 16, 17), анаэробов (10, 13).

Показания к примене­нию и вза­имозаменя­емость

Инфекции дыхательных и моче­выводящих путей (1-5), ко­жи (5), костей и суставов (1-4), профи­лак­тика послеопера­ци­онных ос­лож­не­ний (1), го­норея (2).

Пневмонии, бронхиты, тазовые ин­фекции, отит (6-8), сеп­сис (7-9), го­норея (7, 9), инфекции мочевы­во­дящих путей, кожи, костей, суставов (6-9), пос­леопера­ци­онные ос­лож­не­ния, эн­до­кардит (6, 8, 9), за­бо­левания желчных путей (6), менингит (8), перитонит (6-9).

Тяжелые внутрибольничные инфекции, вызванные полирези­стентной микрофлорой: дыхательных, мочевыводящих путей (14, 15, 17); кожи, мягких тканей, костей и суставов, органов малого таза (10-13, 16, 17), интраабдоми­нальные инфекции, сепсис, септицемия, менин­гит (10-13, 16), эндо­кар­­дит (10), болезнь Лайма (10); ин­фекции на фоне иммуно­дефицита (12, 16); синегнойная ин­фекция (11).

Побочные эффекты

Аллергические реакции, диспепсия, флебиты, лейкопения, гипопротромбинемия, эозинофилия, дисбактериоз.

Врач и провизор, помни!

Цефалоспорины несовместимы с эритромицином; при их применении следует прекратить грудное вскармливание. Одновременный прием цефалоспоринов с антикоагулянтами, тромболитиками, НПВС увеличивает риск кровотечений. Цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефепим несовместимы с «петлевыми» диуретиками, этанолом; растворы цефотаксима, цефтриаксона - с растворами других антибиотиков, цефамандол, цефоперазон - с аминогликозидами в одном шприце. Цефтазидим, цефепим не сочетаются с аминогликозидными антибиотиками, амфотерицином В, циклоспорином, цисплатином, ванкомицином, полимиксином В, фуросемидом. Из-за болезненности цефалоспорины лучше разводить в новокаине, из-за флебитов - вводить медленно, капельно и каждый раз в другое место. Растворы цефалоспоринов хранить не более 24 ч. Для профилактики геморрагий при назначении цефалоспоринов следует назначать витамин К. Цефалоспорины II-IV поколений обладают постантибиотическим эффектом. Цефтазидим с осторож­ностью применяют в I триместре беременности. По риску возникновении аллергических реакций цефалоспорины располагаются: цефтриаксон  цефоперазон  цефокситин  цеф­тази­дим  цефотаксим. До еды: 4. После еды: 6. Независимо от приема пищи: 3, 15.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ И МАКРОЛИДЫ

Классифи­кация

Тетрациклины

Макролиды и азалиды*

Особенности Бактериостатические (широкого спектра - Г⁺ и Г^-) Бактериостатические, широкого спектра действия, в высоких концентрациях оказывают

группы Хорошо всасываются. Кислотоустойчивы. бактерицидный эффект, проникают в клетки. Кислотоустойчивы.

Природные

Полусинтети­ческие

Природные

Полусинтетические

Комбинации тетра­циклинов и макроли­дов

Препара­ты и их синонимы

1. Тетрацик­лин

2. Метациклин (Рондоми­цин)

3. Доксициклин (Юни­докс, Вибрамицин)

4. Эритромицин

5. Олеандомицин

6. Джозамицин

7. Мидекамицин (Макропен)

8. Рокситромицин (Рулид)

9. Спирамицин (Ровамицин)

10. Кларитромицин (Кламед)

11. Азитромицин (Сумамед)*

12. Олететрин

Механизм действия

Подавляют синтез белка микробной клетки на уровне рибосом.

Спектр дейст­вия

Г⁺-кокки: стрептококки, стафилококки, пневмококки (1-12); Г^--кокки: нейсерии гонореи (1-12), нейсерии менингита (1, 6-10, 12); Г⁺-палочки: листерии (1, 3, 4, 7-10); возбудители дифтерии (4-10), сибирской язвы (3-5); Г^--палочки: холерный вибрион (1-3), возбудитель коклюша (1-11), кампилобактерии (3-8, 10), хеликобактер (9-11), гемофильная палочка инфлюэнцы (5-11), иерсинии, шигеллы (6), спирохеты, возбудитель сифилиса (1-6, 9, 11, 12), борелии (3, 8, 10, 11); возбудители зоонозных инфекций: чумы, туляремии (1-3), бруцеллеза (1-4); анаэробы: клостридии (кроме cl. difficile) (3), бактероиды (3, 6, 7, 11), cl. difficile (7), внутриклеточные микроорганизмы: хламидии, микоплазмы (1-12), уреаплазмы (4-11), легионеллы (4-11), токсоплазмы (7, 9); актиномицеты (1-3), дизентерийная амеба (1, 3), малярийный плазмодий (3), трихомонады (11), микобактерии (кроме M. Tuberculosis) (10), риккетсии (1-3, 5).

Показания к приме­не­нию и вза­имозаме­няемость

Актиномикоз, чума, туляремия, риккетсиозы, пситтакоз (1-3), бруцеллез (1-4), сибирская язва, холера (1, 3), орнитоз (2, 3), трахома (1-5), акнэ (3, 4), бронхиты, ангина, синуситы, острый отит (1-12), пневмонии: микоплазменные, хламидийные (1-4, 6-11), пневмококковые (1-12), сифилис (1-4, 6, 9, 11), хламидийные инфек­ции мочеполовых органов (1-12), инфекции желчевыводящих путей (2-5), легионеллез (4), дифтерия (4, 6-8), листериоз, коклюш (5-8), скарлатина (4-11), гонорея (1-4, 9), малярия (3), токсоплазмоз (9), гнойный менингит (1, 2, 5), остеомиелит (5), рожа (6, 8, 9, 11), ЯБЖ (10, 11), микобактериальные инфекции (10).

Побочные эффекты

Нарушения белкового обмена и образования зубной и костной ткани (1-3), диспепсия (1-12), эрозии пищевода (1, 2), дисбиоз и суперинфекция (1-3, 12), фото­дер­матит (1-3), гепатотоксичность (1-4, 12), нефротоксичность, синдром псевдоопухоли мозга (повы­шение внутричерепного давления) (1, 3). Перекрестная устойчивость (1-12), псевдомембранозный колит (6, 7 - редко, 10).

Врач и провизор, помни!

Тетрациклины несовместимы с антацидами, препаратами железа, эрготамином, циклоспорином, витамином С, антикоагулянтами, препаратами кальция, стреп­томицином, пенициллином, алкалоидами спорыньи. Барбитураты, фенитоин, карбамазепин усиливают метаболизм тетрациклинов. Тетрациклин обла­дает иммунодепрессивным действием. Тетрациклин и доксициклин уменьшают эффективность пероральных контрацептивов и увеличивают риск ма­точных кровотечений. Препараты тетрациклинов надо принимать стоя и запивать большим количеством жидкости, вместе с нистатином, витаминами группы В; при нарушении пищеварения - с галаскорбином, лактозой. Молоко нарушает всасывание тетрациклинов вследствие образования нераство­римых комплексов. Макролиды и азалиды - антагонисты с пенициллинами, цефало­споринами, линкозамидами, синергисты - с тетрациклинами, стрептомицинами, сульфаниламидами. Макролиды накапливаются в нейтрофилах и макро­фагах и вместе с ними транспортируются в очаги воспаления. Раствор доксициклина для в/в введения следует использовать не позднее 72 часов после его при­готовления. Спирамицин детям назначается только внутрь. Эритромицин несовместим с тетрациклином, ловастатином, аминофиллином, астемизолом. Эритромицин способен усиливать всасывание алкоголя в ЖКТ. Рокситромицин несовместим с препа­ратами спорыньи, бромокриптином, кларитромицин - с астемизолом. До еды: 4, 7, 8, 12. После еды: 1, 2, 3, 5.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ И ГЛИКОПЕПТИДЫ

Классифи­кация

Аминогликозиды

Гликопептиды

Особенности Бактерицидный тип действия (необратимо подавляют синтез белка) многих аэробных Эффективны при тяжелых системных инфекциях.

группы Г^--бактерий и некоторых Г⁺. Обладают постантибиотическим эффектом.

I поколение

II поколение

III поколение

Препараты и их синонимы

1. Стрептомицин

2. Канамицин

3. Мономицин

4. Гентамицин (Гентамицина сульфат, Гарамицин)

5. Амикацин

6. Тобрамицин

7. Нетилмицин

8. Фрамицетин (Изофра)

9. Ванкомицин (Эдицин)

10. Тейкопланин (Таргоцид)

Механизм действия

Связываются с рибосомами, что приводит к необратимому угнетению син­теза белка; фиксируются на цитоплазматических мембранах бактерий, на­ру­­шают их проницаемость, клетка теряет ионы калия, аминокислоты, нук­леотиды.

Нарушают синтез компонентов стенки бактериальной клетки (механизм дейст­вия подобен механизму -лактамных антибиотиков).

Спектр действия

Эшерихии, клебсиеллы (1-7), протей, шигеллы, сальмонеллы (2-7), сине­гнойная палочка (4-7), бруцеллы, возбудители чумы (1), микобактерии туберкулеза (1, 2), леп­ры (1), стафилококки (1-8), лейшмании, токсо­плаз­мы, дизентерийная амеба (3).

Стафилококки в т.ч. пенициллино- и метициллинорезистентные, стреп­токок­ки, энтерококки, коринобактерии, клостридии, листерии (9, 10), микрококки (10), пневмококки, актиномицеты (9).

Побочные эффекты

Нейротоксичность, ототоксичность (поражение слуха), нефротоксичность; курареподобное действие; эритематозная сыпь; лихорадка; диспепсия (1-8).

Флебит, синдром "красного человека" при быстром введении; сыпь, кожный зуд, тошнота (9, 10), гипо­тензия, лихорадка (9), диарея, брон­хо­спазм, голово­кружение, головная боль (10).

Показания к приме­не­нию и вза­и­моза­ме­няемость

Туберкулез (1, 2), кишечные инфекции (2-7), пневмония, сепсис, перитонит, менингит (2, 4-7), пред­­операционная стерилизация кишечника (2, 8), сине­гнойная инфекция (4-7), инфекции мочевыводящих путей (2-7), костной тка­ни, суставов, кожи и мягких тканей (7). Чума, лепра (1), лейшманиоз (1, 3), ин­фи­­цированные ожоги (2, 7). Инфекционно-воспалительные заболевания ри­но­фаринге­альной об­лас­ти (8), дизен­те­рия, сальмонеллез (3).

Тяжелые системные инфекции, вызванные множественно устойчивыми штам­мами стафилококков, стрептококков, псевдомембранозный колит. Профилак­тика и лечение раневой инфекции (9, 10). Печеночная энцефалопатия (9).

Врач и провизор, помни!

Аминогликозиды нельзя сочетать друг с другом и другими ото- и нефротоксическими препаратами. Аминогликозиды нельзя смешивать в одном шприце или в одной инфу­зионной системе с -лактамными антибиотиками, гепарином. Стрептомицин несовместим с курареподобными препаратами, с глюкозой, вита­ми­ном В₁, тио­сульфатом натрия, карбенициллином, эритромицином. Канамицин несовместим с "петлевыми" диуретиками, мио­ре­лак­сантами, анестетиками, потен­цирует анти­бактериальное действие фторхинолонов, снижает всасывание препаратов железа, витамина В_12, фолиевой кис­ло­ты. Гентамицин несовместим с витамином В₂, фено­барбиталом, преднизолоном, фенитоином, дифенгидрамином. Тобрамицин менее нефротоксичен, чем ген­та­ми­­цин. Амикацин нельзя принимать одно­временно с "петлевыми" диуретиками, карбенициллином, цефалоспоринами. Нетилмицин несовместим с мио­ре­лаксантами, полимиксинами. Он менее ото- и нефро­токсичен, чем другие амино­гликозиды, лучше проникает через гематоэнцефалический барьер. Глико­пеп­тиды нельзя сочетать с аминогликозидами, полимиксинами, эта­криновой кислотой. Глико­пептиды проникают в молоко и могут вызвать дисбак­териоз и сен­­си­билизацию у ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Глико­пептиды могут проявлять перекрестную гиперчувствительность с аминогликозидами. При дли­тель­ном контакте со стрептомицином следует работать в перчатках (могут быть дерма­тозы). Стрептомицин извращает дейст­вие аналептиков рефлекторного дейст­вия. Амино­гликозиды не эффективны в отношении возбудителей, локализованных внутри­клеточно. Терапия амино­глико­зидами может привести к дыха­тельной недоста­точности различной степени тяжести. К стрептомицину быстро развивается устойчивость, к гентамицину и фрамицетину - медленно.

ФТОРХИНОЛОНЫ

Особенно­сти группы

Препараты I поколения активны в отношении большинства Г^-- и, в меньшей степени, Г⁺-бактерий. К препаратам II и III поколений более чувствительны Г⁺-аэроб­ные бактерии (вырабатывающие пенициллиназу), стафилококки, пневмококки, внутриклеточные микроорганизмы (микоплазма, хламидии, легио­нелла), микобактерии и малярийные плазмодии, анаэробы (III поколение). Переносимость хорошая. Бактерицидный тип действия. Кислотоустойчивы.

Классифи­кация

I и II* поколение

III поколение

Препараты и их сино­нимы

1. Ципрофлоксацин (Цифран, Ифиципро, Ципринол)

2. Офлоксацин (Таривид, Заноцин)

3. Пефлоксацин (Абактал)

4. Норфлоксацин (Номицин)

5. Ломефлоксацин (Максаквин)

6. Левофлоксацин* (Таваник)

7. Моксифлоксацин (Авелокс)

8. Спарфлоксацин (Спарфло)

Механизм действия

Ингибирование ДНК-гиразы (топоизомеразы) бактерий, что приводит к нарушению биосинтеза ДНК и РНК, белка в микробной клетке. Cнижают агрессивные и вирулентные свойства бактерий, повышается чувствительность микроорганизмов к фагоцитозу.

Спектр действия

Широкий: Г⁺-кокки: стрептококки (1-3, 5-8), пневмококки (1, 6, 8), стафилококки (1-8); Г^--кокки: нейсерии гонореи и менингита (1-5); Г^--палочки: цитро­бактер, энтеробактер, эшерихии, клебсиеллы (1, 2, 4-8), серации, морганелла (1, 2, 4-6), протей (в том числе мирабильный и вульгарный) (1, 2, 3-7), сальмонеллы, ши­гел­лы (1-5, 8), вибрионы, иерсинии (1, 2, 4), гемофильная палочка инфлюэнцы (1-8), моракселла (2, 5-8), микобактерии туберкулеза и лепры (1, 2, 4, 5, 8), сине­гнойная палочка (1-3, 5, 6), кампилобактер (3, 4), бордетелла (2, 6), хеликобактер пилори (2, 3); внутриклеточные микроорганизмы: хламидии, мико­плазмы (1-8), уреаплазма (2), легионеллы (1-7), бруцеллы (1); анаэробы (7).

Показания к примене­нию и вза­имозаме­ня­емость

Инфекции дыхательных путей, мягких тканей (1-3, 5-8), мочевыводящих путей (1-6, 8), костей, суставов (1-3, 5, 6), простатит (1-4), гоно­­рея (1-5, 8), кишечные (1, 5, 8), интраабдоминальные инфекции, эндокардит (3), хламидиозы (2, 7, 8), менингит (1-3, 7), сепсис (1-3), лечение инфекций у онко­логических боль­ных, туберкулез (1, 2, 5), внебольничная пневмония (6-8), иерсиниоз (1), инфекции ЛОР-органов (1-3, 8); инфекционные забо­левания глаз (1-3, 5); заболевания органов малого таза (1-4).

Побочные эффекты

Дисбиоз, аллергические реакции, дисплазия хрящевой ткани у детей, флебит, интерстициальный нефрит, головная боль. Кандидоз полости рта, транзи­торная желтуха, тахикардия, артралгии, миалгии, тош­но­та, рвота, диарея, боли в эпигастрии (1-8). Гипертензия, повышение мышечного тонуса, депрессия (7), фотосенсибилизация (2, 3, 5), головная боль, головокружение (1-4, 6-8), тендиниты, разрывы сухожилий (4, 6, 8), аритмия (8).

Врач и провизор, помни!

Фторхинолоны несовместимы с железосодержащими препаратами, ранитидином, пирензепином, антацидными препаратами, антибактериальными средствами, нарушающими синтез нуклеиновых кислот (тетрациклин, рифампицин, нитрофурантоин) и белка (левомицетин); норфлоксацин, ципрофлоксацин ­- с циклоспорином, варфарином. Комбинация флорхинолонов с теофиллином, метронидазолом, НПВС может вызвать судорожную реакцию. При комбинации спарфлоксацина с астемизолом, трициклическими антидепрессантами, цизапридом, фенотиазинами, антиаритмическими средствами IА и III классов, эритромицином, терфенадином повышается риск развития аритмий. Ломефлоксацин применяют при развитии устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам 1-го и 2-го ряда. Фторхинолоны могут повышать фоточувствительность тканей. В процессе лечения фторхинолонами и в течение 3-х дней после его окончания исключают контакт с УФ-облучением. Фторхинолоны следует с осторожностью назначать в период формирования костно-суставной системы и при кормле­нии грудью. Раствор ципрофлоксацина для в/в введения нельзя смешивать с растворами с рН больше 7. Фторхинолоны вызывают перекрестную аллергию. Кардиоток­сичность наиболее характерна для фторхинолонов III-IV поколения. До еды: 2, 6. После еды: 4. Во время еды: 3. Независимо от приема пищи - 7.

АНТИБИОТИКИ РАЗНЫХ ГРУПП

Классификация

Линкозами­ды

Фузидины

Хлорамфени­колы

Рифамици­ны

Фосфоми­цины

Полимиксины

Другие

Препараты и их синонимы

1. Линкомицина г/х (Линкомицин)

2. Клиндамицин (Далацин С)

3. Фузидие­вая к-та (Фузидин)

4. Хлорамфени­кол (Левомице­тин)

5. Ируксол

6. Синтомицин

7. Рифампицин

8. Фосфомицин (Фосфоцин)

9. Полимиксина В сульфат

10. Спектиномицин* (Кирин)

11. Фузафунгин (Био­парокс)

* - а/б аминоциклической структуры: не вызывает токсических эффектов, характерных для аминогликозидов.

Механизм действия

Связываются с рибосомами микроорганизмов, угнетают синтез внутриклеточного белка (1-6).

Подавляет син­тез РНК, взаимодей­ст­вуя с РНК-по­ли­ме­­ра­зой (7).

Ингибируют синтез компо­нен­тов клеточ­ной стенки мик­роор­ганизмов (8).

Нарушает функ­цию мембран мик­робных клеток, изменяя по­верхностный кати­он­ный эффе­к­т (9).

Ингибирует синтез бел­ка бактериальной клет­ки, вызывает нарушение целост­ности клеточных мембран (10).

Спектр действия

Стафилококки (1-8, 11), стрептококки (1, 2, 4-8, 11), пневмококки (1, 2, 4, 11), менингококки (3, 4, 7), гонококки (3, 4, 7, 10), синегнойная палочка (8, 9), клостридии (1-3, 7), нейсерии (8, 11), клебсиеллы (4, 8, 9), брюшнотифозная сальмонелла (4), возбудители дифтерии (1-3), кишечная палочка (4, 8, 9), саль­мо­неллы, шигеллы (4, 8, 9), микобактерии туберкулеза и лепры (7), гемофильная палочка (4, 7, 9), легионеллы (7, 11), протей (4, 8), риккетсии, бру­цел­лы (4, 7), хла­мидии (2, 4, 6), бактероиды (1, 2), микоплазмы (1, 2, 4, 11), анаэробы, грибы рода Candida (11), токсоплазмы (1, 2), палочка сибирской язвы (7).

Фармаколо­ги­ческие эффек­ты

Основные: антибактериальный (1-11), противовоспалительный (11). Побочные: дисбиоз (1-4, 7-9); псевдомембранозный колит (1, 2); гемато­ток­сич­ность (4, 7); гепатотоксичность (1, 2, 7, 8); нейротоксичность, нефротоксичность (9), аллергические реакции (1-11), бронхоспазм (11).

Показания к при­мене­нию и взаи­мо­заменяе­мость

Анаэробные инфекции брюшной полости и малого таза (1, 2), туберкулез, лепра (7), инфекции кожи, мягких тканей (1-3, 5, 6), менингит (4), хламидиоз (2, 4), кишечные инфекции (4, 9), санация носителей менингококка (7), стафилококковые инфекции (1-3, 6-8), псевдомембранозный колит (3), инфицированные раны (3, 5, 6), остеомиелит (1-4, 7), гонорея (3, 7, 10), воспалительные и инфекционные заболевания носоглотки и дыхательных путей (11), пневмония (1-4, 7, 9), сепсис (1-4, 9), септический эндокардит (1-3), синусит, отит (1-3, 7, 9), скар­ла­тина, дифтерия (2), холецистит, пиелонефрит (7). Инфекции мочевых путей (8), бруцеллез, туляремия, риккетсиоз (4). Инфекции урогенитальные (хламидиоз, эндометрит), вагинальные, брюшной полости (2). Конъюнктивит (4, 6) и другие инфекционные заболевания глаз (4, 6, 9).

Врач и провизор, помни!

Линкомицин несовместим в одном шприце с миорелаксантами, ампициллином, карбенициллином, цефалотином, цефалоридином, канамицином и накап­ливается в костной ткани. При одновременном введении полимиксина с аминогликозидами повышается его нефротоксичность, а с курареподобными - нару­шается нервно-мышечная передача. Полимиксин несовместим с ампициллином, тетрациклином, левомицетином, цефалоспоринами, гепарином, изотоническим раствором натрия хлорида, растворами аминокислот. Клиндамицин несовместим с препаратами, тормозящими перистальтику кишечника, замедляющими нервно-мышечную передачу. Клиндамицин несовместим в одном шприце с витаминами группы В, ампициллином, аминофиллином, барбитуратами, кальция глюконатом, магния сульфатом, ингибирует действие аминогликозидов, хлорамфеникола. Возможна кумуляция клиндамицина в печени плода. Хлорамфеникол несовместим с глюкозой, алкоголем, барбитуратами, фенитоином, бутамидом, неодикумарином, пенициллинами, цефалоспоринами и с препаратами, угнетающими кроветворение. Следует осторожно применять хлорамфеникол у онкобольных, ранее лечившихся цитостатиками и лучевой терапией. Натриевая соль фузидина обладает раздражающим действием, поэтому следует запивать препарат молоком или сахарным сиропом. Рифампицин нельзя сочетать с пероральными антикоагулянтами, антидиабетическими средствами. Рифампицин - индуктор микросомальных ферментов печени. Фосфомицин потенцирует антибактериальное действие бета-лактамов и аминогликозидов. Нельзя вводить в одном шприце линкомицин с канамицином. Рифампицин окрашивает мочу и слюну в красный цвет, фосфомицин - в оранжевый. Фузафунгин не назначают детям до 2,5 лет. До еды: 4, 7.

СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Монокомпонентные и КОМБинированные*

Классифи­кация

Всасывающиеся в кишечнике

Препараты и их синонимы

Короткого действия

1. Сульфаниламид (Стрептоцид)

2. Сульфатиазол (Норсульфазол)

3. Сульфадимидин (Сульфадимезин)

4. Сульфаэтидол (Этазол)

5. Сульфакарбамид (Уросульфан)

6. Сульфадиазин (Сульфазин)

Длительного действия

7. Сульфаметоксипиридазин (Сульфапиридазин)

8. Сульфамонометоксин (Дуфадин)

9. Сульфадиметоксин (Мадрибон)

Сверхдлительного действия

10. Сульфаметоксипи­ра­зин (Сульфален, Келфизин)

11. Ко-тримоксазол* (Бисептол, Бактрим)

12. Лидаприм*

Механизм действия

Тормозят включение ПАБК в синтез фолиевой кислоты по конкурентному механизму. Блокируют фермент дигидроптероатсинтетазу, необходимую для превращения фолиевой кис­ло­ты в дигидрофолиевую кислоту (1-12). Триметоприм блокирует переход дигидрофолиевой в тетрагидрофолиевую кислоту (11, 12). Нарушают синтез пури­нов, а затем ДНК и РНК (1-12).

Спектр действия

Стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, кишечная палочка, возбудители дизентерии, брюшного тифа, протей, хламидии, токсоплазма, малярийный плазмодий, актиномицеты и др.(1-10). Препараты, комбинированные с триметопримом, обладают широким спектром (большинство Г⁺ и Г^- бактерий, а также Pneumo­cystis carini) (11-12).

Фармако­логи­ческие эффек­ты

Антибактериальный (1-12). Тип действия - бактериостатический (1-10), бактерицидный (11, 12).

Показания к примене­нию и взаи­мозаменяе­мость

Тонзиллит (1-4, 9), бронхит (2, 3, 7-12), пневмония и др. (2-4, 6-12); пиелит, цистит, уретрит (4, 5, 7-12); холецистит (7-10); простатит, гонококковый урет­рит (9, 11, 12); сепсис (2, 3, 6); менингит (2, 3, 6, 7); дизентерия, энтероколит (3, 4, 7, 9, 11, 12); рожистое воспаление (1, 4, 9); раневая гной­ная инфекция (1, 3, 4, 9, 10), ожоги (2, 3, 7), пролежни (2, 6, 7), малярия (6, 7, 9-11), гинекологические инфекции (12); хлами­дио­з, токсоплазмоз (3, 9, 11), трахома (3, 7, 9), отит (3, 7-11), синусит (9-11), инфекции кожи и мягких тканей (3, 9, 11), остеомиелит (10).

Врач и провизор, помни!

Не следует назначать сульфаниламиды детям с гипербилирубинемией в связи с риском возникновения энцефалопатии (особенно у детей первых 2-х месяцев жизни), а также детям с дефицитом Г-6-ФДГ в эритроцитах.

Сульфаниламиды нельзя сочетать с препаратами, угнетающими кроветворение (фенилбутазон, метамизол натрия, хлорамфеникол и др.); пероральными сахароснижаю­щими средствами (производными сульфонилмочевины); производными ПАБК (прокаин), - и -адреномиметиками, салицилатами, фенитоином, ПАСК, фолиевой кислотой, диуретиками, метотрексатом. Комбинирование сульфаниламидов с хлорамфениколом и тетрациклином усиливает их токсическое дей­ствие. Применение сульфаниламидов на фоне антикоагулянтов может привести к развитию кровотечения. Сульфаниламид несовместим с дигитоксином, изопреналином, разведенной хлористоводородной кислотой, кофеином, фенилэфрином, фенобар­биталом, адреналином. Сульфатиазол несовместим с прокаинамидом, дикаином.

СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Классифи­ация

Не всасывающиеся в кишечнике

Для местного применения: монокомпонентные и комбинированные*

Препараты и их синонимы

13. Фталилсульфатиазол (Фталазол)

14. Сульфагуанидин (Сульгин)

15. Салазодин (Салазопиридазин)

16. Салазодиметоксин

17. Салазосульфапиридин (Салазопирин, Сульфасалазин)

18. Сульфацетамид (Сульфацил натрий, Альбуцид)

19. Сульфадиазин серебра (Дерма­зин, Фламмазин)

20. Мафенид

21. Альгимаф*

22. Сульфатиазол серебра (Аргосульфан)

23. Стрептонитол*

24. Нитацид*

Механизм действия

Блокируют переход ПАБК в дигидрофолиевую кислоту. Тормозят вклю­чение ПАБК в синтез фолиевой кислоты по конкурентному механизму (13-24).

Ион Ag⁺ связывается с ДНК микроорганизмов, что приводит к подав­лению их роста и размножения (19, 22). Нарушение репликации и транскрипции ДНК (23, 24).

Спектр действия

Широкий спектр (большинство Г⁺ и Г^- бактерий).

Широкий спектр (Г⁺ и Г^- бактерии, синегнойная палочка, возбудители газо­вой ганг­рены, клебсиеллы, Candida albicans и др.).

Фармаколо­и­ческие эффекты

Антибактериальный (13-24); противовоспалительный (15-17, 23); иммунокорригирующий (15-17); раноочищающий (19-22), анальгезирующий (22), адсорбирующий (19, 21), регенерируюший (21, 22), антипротозойный (24). Тип действия - бактериостатический (13-24).

Показания к при­мене­ию и взаи­мозаменяе­мость

Дизентерия, энтероколит (13, 14). Неспецифический язвенный колит (15-17). Ревматоидный артрит (15, 17), болезнь Крона (17). Конъюнктивит, бле­фарит (18). Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей: раневая инфекция, ожоги, пролежни, трофические язвы; свищи, абсцессы, флегмоны; атопические дерматиты, осложненные инфекцией, пиодермией (19-24).

Врач и прови­зор, помни!

Сульфаниламиды часто вызывают аллергические реакции, диспептические расстройства, лейкопению, агранулоцитоз.

Сульфаниламиды при кислой реакции мочи выпадают в осадок в виде кристаллов в почечных канальцах, в связи с чем при их приеме показано обильное щелочное питье. Щелочная среда способствует переходу сульфаниламидов в ионное состояние, что улучшает захват препаратов микробной клеткой.

При лечении сульфаниламидами прямое действие солнечных лучей значительно повышает частоту кожных побочных реакций.

Сульфаниламиды усиливают нервно-мышечную блокаду на фоне миорелаксантов и вызывают паралич дыхательной мускулатуры. У беременных сульфаниламиды могут повлиять на связывание билирубина с белком и вызвать гипербилирубинемию у плода. Препараты оказывают тератогенное действие, могут вызвать гемолиз эритроцитов, желтуху новорожденных, метгемоглобинемию, дефекты развития нервной и сердечно-сосудистой систем. При длительном лечении сульфаниламидами необходим обязательный гематологический контроль на протяжении всего курса лечения.

До еды: 7. После еды: 11, 15-17.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ И ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

Классифи­ка­ция

Средства, стимулирующие отхаркивание: Рефлекторного и резорбтивного* действия

Муколитики: Монокомпо­нент­ные, комбинированные*

Противокашлевые средства: Центрального (наркотические и ненар­котические*) И Пе­ри­­фе­рического действия**; комбиниро­ванные

Препараты и их си­нонимы

1. Трава тер­моп­сиса

2. Корень ис­тода

3. Корень со­лодки

4. Корень де­вяси­ла*

5. Трава ба­гуль­­ника*

6. Ментоклар*

7. Корень алтея* (Алтемикс)

8. Мукалтин*

9. Лист подо­рожни­ка

10. Пертуссин*

11. Терпингид­рат*

12. Натрия бен­зоат*

13. Амброксол (Ам­бро­бене)

14. Ацетилцисте-­

ин (АЦЦ)

15. Бромгексин

16. Карбоцистеин (Му­косол, Брон­­хокод)

17. Месна (Миста­брон)

18. Солутан*

19. Бронхи­кум*

20. Эвкабал*

21. Кука сироп от кашля*

22. Доктор МОМ*

23. Кофол*

24. Кодеина фосфат (Ко­фекс)

25. Кодтерпин

26. Димеморфан (Дасто­зин)

27. Дименоксадола г/х (Эс­тоцин)

28. Глауцин (Глаувент)*

29. Бутамират (Синекод)*

30. Окселадин (Паксе­ла­дин)*

31. Преноксдиазин** (Ли­бек­син)

32. Пронилид** (Фали­минт)

33. Пентоксиверин** (Се­до­туссин)

34. Туссин плюс

Механизм действия

Оказывают рефлекторное (1-12) и резор­б­­тив­ное (4-8, 10-12) раздражающее дей­ствие на ре­цеп­торы слизистой оболоч­ки желудка, затем нервные импульсы пере­даются к же­лезам и мышцам бронхов, вследствие чего уси­ли­вает­ся секреция брон­хиальных желез.

Активируют гидролизирующие фермен­ты, уменьшают вязкость мок­роты, уси­ли­вают му­­ко­­цилиарный транс­порт мокроты (13-23). Сти­мулируют образо­вание сур­фак­танта (13, 15).

Угнетают кашлевой центр (24-30, 34). Блокируют аффе­рент­ные рецепторы трахеи, бронхов и легочной ткани (25, 31-33). Сти­мулирует секрецию жидких частей мокроты и повышает актив­ность цилиарного эпителия бронхов и трахеи (34).

Фармако­логи­чес­кие эффек­ты

Отхаркивающий (1-12). Муколитичес­кий (4-8, 10-12). Обволакивающий (7). Сла­бый противовоспалительный (2-4, 6, 7, 9).

Муколитический, отхаркивающий (13-23). Сла­бый противокашлевой (13, 21). Брон­холити­ческий, антибактериальный, проти­во­­воспали­тель­ный (19, 20, 22). Антиаллер­гический, спа­­­з­молитический, жа­­ропони­жа­ю­щий, анальгези­рующий (22), сурфак­тан­топодобный (13, 15).

Противокашлевой (24-34), слабый местно­анестезии­рующий (31-33), противовоспали­тельный (29, 31), от­харкивающий (29, 34), бронхолитический (29, 31, 33), аналь­гезирую­щий (24, 25, 27), слабый седативный (26), адре­нолитический (28), дезинфи­ци­рующий (32), муко­литический (34).

Показания к примене­нию и вза­имоза­ме­няе­мость

В составе комплексной терапии при воспалительных заболеваниях дыхательных путей: при острых и хронических ларингитах, трахеитах, бронхитах и пневмониях (1-34). Исследование антитоксической функции печени (11).

Врач и провизор, помни!

Раствор ацетилцистеина не следует сочетать в одном шприце с антибиотиками. После приема ацетилцистеина пенициллины, цефалоспорины и тетрациклины следует применять не ранее, чем через 2 часа. Кодеина фосфат не следует принимать одновременно с метотрексатом. Одновременное назначение амброксола с амоксициллином, цефуроксимом, эритромицином и доксициклином приводит к повышению концентрации антибиотиков в легочной ткани. Амброксол, бромгексин несовместимы со щелочными растворами и с препаратами, содержащими кодеин. Нежелательно сочетать бромгексин и амброксол, карбоцистеин и ацетилцистеин. Инъекционный раствор амброксола не рекомендуется смешивать с раствором, имеющим рН больше 6,3 (осадок). В процессе лечения бромгексином рекомендуют употреблять достаточное количество жидкости. Таблетки преноксдиазина следует проглатывать, не разже­вы­вая. Больным с БА введение месны проводится только в присутствии врача. Бутамират не следует применять при кашле с мокротой. Ментоклар не реко­мен­дуется грудным и маленьким детям. Солутан содержит эфедрин и может вызвать тахиаритмию. Нельзя наносить бальзам бронхикум детям на лицо. До еды: 4. После еды: 7, 18, 28.

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Классифика­ция

Протеолитические

Фибринолити­чес­кие

Улучшающие про­цессы Пищеварения

Разные ферментные препараты

Препараты и их синонимы

1. Трипсин

2. Химотрипсин

3. Дезоксирибонуклеаза

4. Ируксол

5. Фибринолизин

6. Стрептокиназа

7.Пепсин

8.Сок желудочный

9.Панкреатин

10.Солизим

11.Панзинорм-форте

12.Ферментал

13. Мезим-форте

14. Энзистал

15. Креон

16. Юниэнзим

17. Гиалуронидаза (Лидаза)

18. Цитохром С (Лекозим)

19. Пенициллиназа (Неуропен)

Механизм действия

Разрывают пептидные связи в молеку­лах белков (1-4). По­дав­ляет синтез ви­рус­ной ДНК (3).

Превращают про­фи­б­ринолизин в ак­­тив­ный фибри­нолизин (5, 6).

Обеспечивают расщепле­ние жиров, белков и уг­ле­водов (7-16).

Уменьшает вязкость гиалуроновой кислоты и этим увели­чивают проницаемость ткани (17); улучшают тканевое ды­хание (17, 18); инакти­вирует пеницил­лины (19).

Фармаколо­гичес­кие эффекты

Разжижают вязкие секреты, экс­судаты, сгустки крови, рас­щеп­ляют некротизи­ро­ванную ткань (1-4). Облегчение от­харки­вания мок­роты (1-3). Противови­рус­ное (3), противовоспали­тель­ное дейст­вие (1, 2).

Растворяют свежие тро­м­­­бы, сгустки кро­ви (1-3-и сутки) (5, 6).

Улучшают пищеварение (7-16). Ветрогонное дей­ст­вие (9, 11, 15, 16).

Размягчение рубцов, устранение контрактур в суста­вах, рас­сасывание гематом (17); восста­новление оки­слительных про­цессов в орга­низме (18); устра­нение явлений, возникающих при острых аллер­гических реакциях и анафи­лактическом шоке, выз­ван­ных препаратами группы пенициллина (19).

Показания к при­ме­нению и вза­и­мо­за­меняемость

Ожоги, опрелости, обморожения, про­лежни, гной­ные раны (1-4); вари­козные яз­вы (4); хро­­нические спаеч­ные про­цессы (1, 2, 4). Ири­­доциклиты (1, 2); ке­ратиты, конъюн­кти­ви­ты, герпес (3); абс­цесс легкого, пнев­мо­ния, тубер­ку­лез (1, 3). Эк­ссудативный плев­рит, трахеит, бронхит, гнойный сину­сит, отит, евста­хеит, пародонтоз, остеомие­лит (1, 2).

Свежие тромбы; све­жий инфаркт мио­кар­да; тром­бо­эм­бо­лия ле­гоч­ной арте­рии; ост­рый тромбо­флебит (5, 6).

Панкреатит (9-16); рас­строй­ства пищеварения: ахи­лия (8, 9, 10, 13); гипо- и анна­цид­ный гас­т­рит (7-16), дис­пеп­сии (7, 8, 11-16). Гепа­титы, хо­лецис­титы (10, 11, 15). Метео­ризм (9, 11, 13, 15, 16).

Контрактуры суставов, рубцы после ожогов и опера­ций, гематомы, РА, тендовагинит, кератиты (17); ас­фик­сия новорожденных, хроническая пнев­мония, сер­дечная недо­статочность, ИБС, гипо­кси­чес­кие состояния; интокси­ка­ция, дегенеративные из­мене­ния сетчатки, БА (18); острые аллергические реак­ции и ана­филактический шок, вызван­ные пре­пара­тами пени­циллина (19).

Врач и провизор, помни!

Антикоагулянты следует применять не ранее, чем через 4 часа после инфузии стрептокиназы. Химотрипсин разрешен только для местного применения. Трипсин в аэрозоле может вызывать раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, глаз, ЖКТ. Нельзя вводить трипсин в/в, наносить на изъязвленные поверхности злокачественных опухолей во избежание распространения злокачественного процесса. Не следует вводить препарат в очаги воспаления и в кровоточащие полости. Перед накладыванием на рану смачивают салфетку дистиллированной водой. Во избежание возможного раздражения ируксолом по краям раны можно нанести цинковую пасту. Не рекомендуется превышать суточную дозу панкреатина, особенно больным муковисцидозом. При приеме мезим-форте следует избегать употребления пищи, богатой клетчаткой. До еды: 15. После еды: 8, 10, 12. Во время еды: 8, 10, 11, 12.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

Классифи­ка­ция

Противогриппозные: ЦИКЛИЧЕС­КИЕ АМИНЫ; ингибиторы нейроамини­дазы* и прочие**

Противогерпетические, антицитомегало­вирусные*, с расширенным спектром** и прочие***

Для местного применения и прочие*

Препараты и их синонимы

1. Амантадин

2. Римантадин (Ремантадин)

3. Озельтамивир (Тамифлю)*

4. Арбидол**

Аналоги нуклеозидов

5. Ацикловир (Зовиракс)

6. Валацикловир (Вальтрекс)

7. Фамцикловир (Фамвир)

8. Ганцикловир (Цимевен)*

9. Рибавирин (Виразол)**

10. Ламивудин** (Зеффикс)

11. Флакозид ***

12. Алпизарин***

13. Идоксуридин

14. Фоскарнет натрий

15. Госсипол

16. Пенцикловир

17. Риодоксол

18. Оксолин

19. Флореналь

20. Метисазон*

Механизм действия

Блокируют особые ионные М₂-каналы вируса гриппа А (1, 2) и нейроаминидазу ви­русов гриппа А и В, что нарушает способность виру­са проникать в здоровые клетки (3). Препят­ствует слиянию липидной оболочки вируса с кле­точными мембранами, индуцирует синтез интерферона (4).

Фосфорилируются в инфицированной клетке с образованием трифосфатных производных, которые ингибируют синтез вирусной ДНК-полимеразы (5-10, 16). Образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и цитомегаловирусов (14). Нарушая синтез нуклеиновых кислот (ДНК), избирательно угнетает репликацию вируса простого герпеса (13); препятствуют проникно­вению вирусов внутрь клетки (12, 18). Индуцирует выработку интерферона (11). Избирательно угнетает позднюю стадию репродукции вируса оспы. Нарушает образование вирус-специфических полирибосом (20).

Фармаколо­ги­ческие эф­фекты

Противовирусный (1-20), вирулоцидный (15, 17, 19), противогрибковый (17), антибактериальный (12, 17), иммуностимулирующий (4, 5, 12), интер­феронин­ду­цирующий (4, 12), гепатопро­текторный, антиоксидантный (11), противовоспалительный эффекты (12).

Спектр действия

Вирусы герпеса 1-2 типа (5-7, 9, 11-18, 19, 20), вирусы опоясывающего лишая (5-7, 9, 11, 12, 14, 15, 16, 18, 19), ветряной оспы (5, 9, 11, 12, 14), кори (9, 11), гриппа А (1-4, 9, 18), гриппа В (3, 4, 8, 9), парагриппа (9), цитомегаловирус (5-9, 12, 14, 16), аденовирусы (9, 18, 19), ВИЧ (10, 12), эпидпаротита (9), гепатита С (9), гепатита А (11), гепатита В (10, 11), грибы рода Candida, дифтерийная палочка (17), возбудители микроспории, трихофитии, эпидермофитии (17), онкогенные вирусы (9), респираторно-синцитиальный вирус (9), вирусы геморрагических лихорадок (9).

Показания к примене­нию и вза­имозаме­ня­е­мость

Генитальный герпес (5-7, 9, 11, 12, 20), вирусные заболевания слизистых оболочек рта и губ (5, 9, 12, 17, 19), опоясывающий лишай (5-7, 9, 11, 12, 14-16, 18), цитомегаловирусная инфекция (12), ветряная оспа (5, 9, 11, 12, 14), герпетиформная экзема Капоши (12), офтальмогерпес (5, 13, 15, 18, 19), адено­вирусный кератоконъюнктивит (18, 19), слизистокожный герпес (5-7, 14, 15, 17, 19), цито­мега­ловирусный ретинит на фоне иммунодефицита (8, 14), профилактика цитомегаловирусной инфекции после трансплантации внутренних органов (5, 6, 8), лече­ние и профилактика ВИЧ-инфекции (10), постгер­петическая невралгия (7, 16), контагиозный моллюск, бородавки (17, 18), микроспория, эпидер­мофития, трихофития, эритразма, рубромикоз, угревая сыпь (17), профилактика гриппа А (4, 18), риниты вирусной этиологии (18), лечение хрони­ческого гепатита С (9), гриппа А (1-4), гриппа В (3, 4), корь (9, 11), острый вирусный гепатит А и В (9, 11), хронический вирусный гепатит В (10), вирус­ные инфекции, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом (9), острые ОРВИ (4). Лечение кожных ос­лож­не­ний прививки живой оспенной вакциной в сочетании с иммунным -глобулином (20), псориаз (15), лихорадка Ласса (9).

Врач и провизор, помни!

Ганцикловир нельзя сочетать с имипенемом-циластатином. Ганцикловир и цитостатики при совместном назначении с зидовудином повышают риск гематологических нарушений. Необходимо избегать попадания ганцикловира на кожу и слизистые оболочки. В глазной практике применяется только 0,25 %, 0,5% оксолиновая мазь. При применении фоскарнета натрия лечение следует начинать на раннем этапе заболевания. Ремантадин применяется с целью раннего лечения и профилактики гриппа в период эпидемий. Пробенецид замедляет выведение из организма ацикловира, фамцикловира, зидовудина. Озельтамивир противопоказан детям до 12 лет и при выраженной почечной недостаточности.

До еды: 4. Во время еды: 8. После еды: 1, 2, 9, 20.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Классифи­ка­ция

Интерфероны

Индукторы интерферонов

Природные

Рекомбинантные

Природные

Синтетические

Препараты и их синонимы

-интерфероны

1. Человеческий лейкоцитарный интерферон

2. Интерферон-альфа-1

3. Эгиферон

-интерфероны

4. Человеческий фибробластный интерферон

5. Интерферон-бета 1а

-интерфероны

6. Интерферон-гамма

7. Интерферон-альфа 2 (Реа­ферон)

8. Интерферон-альфа 2а (Рофе­рон-А)

9. Интерферон-альфа 2в (Виферон, Интрон-А, Реальдирон)

10. Интерферон-бета 1в (Бета­ферон)

Низкомолекулярные

11. Мегасин

12. Рогасин

13. Саврац

Полимеры

14. Ларифан

15. Ридостин

Низкомолекулярные

16. Циклоферон

17. Амиксин

18. Инозин пранобекс (Гропринозин)

Полимеры

19. Полудан

20. Полигуацил

Механизм действия

Блокируют синтез вирус-специфических белков.

Стимулируют синтез эндогенного интерферона в ор­га­низме.

Фармако­логи­чес­кие эффек­ты

Противовирусный (1-20), иммуномодулирующий (1-20), противоопухолевый (1-20), противовоспалительный (16).

Показания к примене­нию и вза­и­мо­за­меня­емость

Папилломатоз гортани (4), гепатит А (12, 13, 16-18, 20), гепатит В (2-4, 6-9, 12, 16-18), гепатит С (3, 4, 8, 9, 16, 17), гепатит  (9, 7, 16), профилактика и лечение гриппа и ОРВИ (1, 3, 14-18, 20), заболевания, вызванные вирусом простого герпеса (4, 3, 9, 11, 13-18, 20), папилломы, остроконечные кондилломы (4, 6, 8, 9), опоясывающий лишай (4, 7, 18), кератоконъюнктивиты (4, 7, 19, 20), клещевой энцефалит (9), вирусный менингоэнцефалит (7, 18), цитомегаловирусная инфекция (9, 16, 17), энтеровирусная инфекция (7, 13, 18), иммунодефицитные состояния различной этиологии (16), бешенство (15, 20). Волосатоклеточный лейкоз (2-4, 7-9), карцинома молочной железы (4), почечноклеточная карцинома (4, 8, 9), саркома Капоши при ВИЧ-инфекции (3, 7-9), хронический миелолейкоз (4, 7-9), злокачественная меланома (4, 7, 9), Неходжкинская лимфома (9), Т-клеточная лимфосаркома (8, 9), рак яичников (9). Деформирующий остеоартроз (16), экзема, атопический дерматит, РА (6, 16), хламидиоз (9, 12-18), уреаплазмоз, кандидоз, микоплазмоз (9), ЯБЖ и 12-перстной кишки (16), СКВ, ВИЧ (15, 16), эндометриоз (16), нейроинфекции (14-18, 20), рассеянный склероз (1, 5, 9, 10,16-18), аллергические заболевания на фоне ВИЧ-инфекции (18), псориаз (6), лепра (6).

Побочные эффекты

Гриппоподобный синдром, угнетение костно-мозгового кроветворения, аутоиммунный синдром (РА, волчаночный синдром, тромбоцитопеническая пурпура), астения, сонливость, утомляемость, головокружение, депрессия; изменения АД, тахикардия, тошнота, анорексия (1-10), кратковременный озноб (14,17), кратковременная лейкопения, тромбоцитопения (15).

Врач и провизор, помни!

Интерфероны нельзя назначать при нарушении функции почек.

Не рекомендуется совместное применение интерферона-2 с НПВС и ГКС, интерферона-2 - с препаратами, действующими на ЦНС, иммунодепрес­сантами. Интерферон--2 не следует применять у пациентов с психическими расстройствами в анамнезе, при назначении препарата следует исклю­чить употребление алкоголя. Мужчины и женщины, получающие -интерфероны, должны пользоваться надежными методами контрацепции.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Классифика­ция

Антиретровирусные препараты

Ингибиторы обратной транскриптазы: нуклеозидные и ненуклеозидные* аналоги

Ингибиторы ВИЧ-протеазы

Препараты и их синонимы

Производные тимидина:

1. Зидовудин (Азидотимидин, Ретровир)

2. Ставудин (Зерит)

3. Фосфазид (Никавир)

Производные аденина:

4. Диданозин (Видекс)

Производные цитозина:

5. Зальцитабин (Хивид)

6. Ламивудин (Эпивир)

Производные гуанина:

7. Абакавир (Зиаген)

Комбинированные препараты:

8. Комбивир (зидовудин + ламиву­дин)

9. Ифавиренц* (Сто­крин)

10. Невирапин* (Вира­мун)

11. Саквинавир (Инвиразе)

12. Индинавир (Криксиван)

13. Нелфинавир (Вирасепт)

14. Ритонавир (Норвир)

Механизм

действия

Сходны с природными нуклеозидами, поэтому обратная транскриптаза ВИЧ оши­бочно использует их вместо натуральных нуклеозидтрифосфатов для удли­нения цепи ДНК, что нарушает репликацию вирусной ДНК (1-8).

Присоединяются к обрат­ной транс­крип­тазе и пре­д­отвра­щают преобразова­ние РНК ВИЧ в ДНК (9-10).

Ингибируют ВИЧ-протеазу, от­вет­­ствен­ную за расщепление ви­рус­ных белков-предшест­вен­ни­ков, что приводит к появ­лению де­фектных вирусов (11-14).

Фармаколо­ги­ческий эффект

Противовирусный (1-14).

Спектр действия

ВИЧ-1, ВИЧ-2 (западно-африканский вариант вируса) (1-8).

ВИЧ-1 (9, 10).

ВИЧ-1, ВИЧ-2 (11-14).

Показания к при­­менению и взаи­мо­за­ме­няемость

Лечение инфекции, вызванной ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (1-8, 11-14); ВИЧ-1 (9, 10); профилактика перинатальной ВИЧ-инфекции (1, 3, 9); химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденных (1); химиопрофилактика парентерального заражения ВИЧ (1-4, 6, 7, 9, 11-14).

Побочные эффекты

Угнетение кроветворения: анемия (1, 2, 11-14), гранулоцитопения (1, 3-6, 8, 10, 13, 14); тошнота, рвота (1-4, 6-14); диарея (3-5, 7, 9, 11, 13, 14), запор (5), анорексия (1-6, 8), боли в животе (1, 3, 4, 6-8, 11-14), панкреа­тит (2, 4-7, 9, 14); сухость во рту, гингивит, стоматит (5, 7, 12, 14), головная боль (1-3, 5-12, 14), го­лово­кружение, нарушение равновесия (10, 12, 14), нарушения сна (1-4, 6, 8); сонливость, утомляемость (6, 8, 10, 14), астения (1-6, 8, 11-14); миопатия (1, 8); периферическая нейропатия (2, 4-6, 9, 11, 12, 14); нарушения слуха (5); нарушения функции печени (1, 4-10, 12-14); синд­ром липодист­рофии (11-14), нарушение функции почек (4, 5, 9, 12), ОПН (4, 5), подагра, гиперурикемия (5); сыпь, зуд (2-12, 14), артралгии, миалгии (2-4, 5, 7, 10, 12), аваскулярный некроз (11-14), алопеция (4, 6, 8), гипергликемия (4, 9, 11-14), рабдомиолиз (4), лактоацидоз (1, 4, 5, 7, 8), конъюнктивит, гипотония, одышка (6-8), пневмоторакс, диспноэ, бронхоспазм, апноэ, отек легких (6, 8), лимфаденопатия, гриппоподобный синдром (12), брадиаритмия (7, 8).

Врач и провизор, помни!

Ритонавир нельзя смешивать с амиодароном, астемизолом, итраконазолом, кетоконазолом, цизапридом, клозапином, дигидроэрготамином, пропа­феноном, пироксикамом, хинидином, рифабутином, терфенадином, производными бензодиазепина; ставудин - с хлорамфениколом, циспла­тином, диданозином, противотуберкулезными препаратами, зальцитабином. Нелфинавир несовместим с продуктами, имеющими кислую реакцию (апель­синовый сок и т.д.). Во время лечения рибавирином, ганцикловиром и минимум в течение 7-и месяцев после необходимо использовать контрацептивные средства, так как они обладают тератогенным действием. Инди­навир нельзя назначать одновременно с терфенадином, астемизолом, цизапридом, мидазоламом, рифампицином. Ингибиторы ВИЧ-протеаз снижают сексуальную активность. До еды: 2, 3, 4, 12. Во время еды: 11, 13, 14. Независимо от приема пищи: 6, 7, 8, 10.

«Реабилитационная терапия (профилактика) хронического обструктивного бронхита»

А) Кратность осмотров - не менее 4 в те­чение года. Желательно, чтобы больные хроничес­ким обструктивным бронхитом консультировались у пульмонолога. В ходе лечебно-профилактических мероприятий необходимо использовать адекватные методы контроля: анализы мокроты (общие, цитоло­гические, бактериологические), крови (динамика СОЭ), острофазовые показатели, иммунологический статус, пневмотахометрию.

Б) С целью профилактики обострения - в течение ме­сяца, осенью (октябрь-ноябрь) и весной (март-ап­рель) целесообразно назначать отхаркивающие пре­параты растительного происхождения - настои ба­гульника, мать-и-мачехи, чабреца, термопсиса, алтея, подорожника, коровяка по 2 ст. л. в горячем виде че­рез каждые 1-2 ч в сочетании с позиционным дрена­жем бронхов за 30-60 мин до сна, массажем грудной клетки, дыхательной гимнастикой, физиотерапевти­ческими методами (ультрафиолетовое облучение грудной клетки, электрофорез с солями йода), тепловлажными ингаляциями с 1% раствором хлорида натрия (курс - 10-12 процедур).

Кроме перечисленных препаратов, назначается солутан по 20 кап. с молоком 2-3 раза в день или сложные порошки, содержащие эуфиллина 150 мг, эфедрина 3 мг, тавегила 0,5 мг. Приступы кашля с удушьем купируются микстурой: эуфиллина 3 г, си­ропа простого 40 мл, спирта 12% до 400 мл. Больной принимает эту микстуру по 1 ст. л. с молоком (пол­стакана) 1-2 раза в день. Эндобронхиальные залив­ки производятся с помощью гортанного шприца. Состав смеси: фурациллин 0,1% 20 мл, эуфиллин 2,4% 20 мл, дистиллированная вода до 100 мл. За один сеанс вводят 30 мл смеси, при последующих процедурах - до 40-50 мл. Всего больному делается 10-25 заливок. После каждой заливки проводится сеанс лечебной физкультуры, а затем массаж. При выделении большого количества слизисто-гнойной мокроты добавляется димексид, начиная с 1 капли с повышением до 8 капель на 1 заливку. При атрофических бронхитах в состав смеси вводятся 2-4 кап­ли облепихового или шиповникового масла, 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты или аскорбината натрия.

В период ремиссии бронхита для ультразвуко­вых ингаляций используются слизерастворяющие средства, повышающие активность мукоцилиарного аппарата. Это изотонический (0,9%) или гиперто­нический (2%) растворы хлорида натрия, 1-2% ра­створ натрия гидрокарбоната, настойка эвкалипта по 5-10 мл с 1 мл ментола на одну ингаляцию, мукосольвин 4 мл 10% раствора.

Для тепловлажных ингаляций в домашних ус­ловиях используются изотонический (0,9%) и ги­пертонический (2%) растворы хлорида натрия, 1-2% раствор натрия гидрокарбоната, к которым по показаниям можно добавить бронхолитические средства.

Для масляных ингаляций используются ментол, миндальное, эвкалиптовое, оливковое, облепиховое масло по 0,5-1 мл в индивидуальном ингаляторе.

Этот вид ингаляций противопоказан лицам, занятым на производстве с большим количеством пыли. Масло с пылью образует корки, закупори­вающие просвет бронхов.

Если больной получает поддерживающие дозы глюкокортикостероидов, можно сделать попытку пе­ревести его на ингаляции ингакорта, особенно в теп­лое время года. Назначение ингакорта после курса заливок в бронхиальное дерево дает возможность постепенно снизить дозу преднизолона с 15 мг/сут до 5-7,5 мг/сут.

В) Иммунореабилитация. При хроническом брон­хите непрерывно рецидивирующего течения или с частыми обострениями показаны: рибомунил - при бактериальных возбудителях, тактивин - при грамотрицательной микрофлоре, кандидозе; специфический иммуноглобулин - при выявленном возбудителе (про тивстафилакокковый и др.); ликопид, нуклеинат натрия, оксиметацил, спленин, полиоксидоний.

Рибомунил - комплекс рибосомальных фракций бактерий и протеогликанов клеточной стенки Klebsiella pneumoniae (схема 4).

Препарат активирует иммунный ответ, вызывая выделение плазмоцитами бронхов специфических антител против возбудителей респираторных инфек­ций. Повышает активность макрофагов, обеспечива­ет долгосрочный иммунитет. В результате предуп­реждаются рецидивы бронхолегочной инфекции. Схема приема препарата: по 3 табл. утром натощак каждые 4 дня в течение 3 нед. первого месяца, затем по 3 табл. первые 4 дня каждого месяца в течение пяти месяцев. Наиболее благоприятный период назначения рибомунила - фаза ремиссии хроничес­кого бронхита. В результате лечения рибомунилом достоверно уменьшается частота и тяжесть обостре­ний хронического бронхита, одновременно излечи­ваются сопутствующие гнойные заболевания (пара-назальные синуситы, фурункулез и др.).