Карта сестринского ухода за детьми при различных заболеваниях

I.Основные проблемы пациента на фоне асфиксии

№

п/п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

1

Нарушение ритма дыхания

-единичные вдохи;

-апноэ;

-затруднение дыхания;

-редкое

поверхностное

дыхание

Нарушение ритма дыхания

2

Нарушение сердцебиения

- отсутствие пульса;

- брадикардия;

-тахикардия;

- аритмия

3

Изменение

мышечного тонуса

- мышечная атония;

- снижение мышечного тонуса;

- тремор подбородка, конечностей;

- судороги

4

Изменение окраски кожи и слизистых

- бледность кожи;

-цианоз;

- акроцианоз;

- землистый оттенок кожи;

- «мраморность»

II. План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Нарушение ритма дыхания»

Ритм восстановится, если:

- сообщить врачу, выполнять его назначения;

- провести реанимационные мероприятия асфиксии согласно алгоритму действий;

- создать максимальный покой;

- проводить щадяще назначенные манипуляции;

- согреть новорожденного;

- проводить постоянно подачу кислорода;

- проводить тщательный туалет кожи, слизистых оболочек и пупочной ранки с соблюдением асептики и антисептики;

- осуществлять контроль за массой тела;

- осуществлять регулярно расчет питания;

-кормить ребенка щадящим способом(по назначению врача);

- увеличить частоту кормления до 7-10 раз в сутки;

- производить подсчет пульса, ЧДД, оценивать их характеристику;

-повести беседу с мамой и родственниками о заболевании и тактике в постасфиктическом периоде.

I. Основные проблемы пациента в острый

период внутричерепной родовой травмы

№

п/п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

1

Гипо- и адинамия

- мышечная гипотония;

- подавление или отсутствие физиологических рефлексов;

- кома

Двигательное беспокойство

2

Двигательное беспокойство

- повышение мышечного тонуса;

- тремор рук и подбородка;

- судорожная готовность, судороги;

- ригидность затылочных мышц

3

Срыгивание

- рвота;

- анорексия;

- аспирация

II. План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Двигательное беспокойство»

Двигательное беспокойство уменьшится, если:

- сообщить врачу, выполнять его назначения;

- обеспечить ребенку полный покой (ежедневный туалет и необходимые манипуляции следует проводить в кроватке, где он лежит);

- создать ребенку положение в постели с возвышенным головным концом;

- обеспечить уход за кожей, слизистыми, проводить смену белья;

- приложить холод к голове;

- следить за общим состоянием, измерять пульс, ЧДД, t тела;

- раннее и длительное применение кислорода;

- кормить ребенка (в зависимости от тяжести состояния) в первые дни через зонд, затем из бутылочки, и только при улучшении общего состояния можно начинать прикладывать к груди под контролем м/с;

- обеспечить комфортные условия в палате, кувезе;

- продлить время глубокого сна;

- ограничить до минимума болезненные манипуляции;

- вводить лекарственные препараты лучше через зонд во время кормления или давать внутрь с ложечки;

- вводить по назначению врача фенобарбитал, бромиды, димедрол;

- вводить при приступе судорог в/м 25% р-р сульфата магния, р-р дроперидола, ГОМК;

- информировать родственников о заболевании и его последствиях.

I. Основные проблемы пациента

на фоне ГБН

№

п/п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

1

Повышение тонуса мышц

- регидность затылочных мышц;

- руки сжаты в кулачки;

- напряжение большого родничка;

- судороги

Повышение тонуса мышц, судороги

2

Отеки

- скопление транссудата в полостях;

- анасарка (отек кожи);

-нарушение комфортного состояния

3

Вялость

- сонливость;

- угнетение рефлексов;

- отказ от еды

II. План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Судороги»

Судороги у ребенка купируются, если:

- сообщить врачу, выполнять его назначения;

- восстановить дыхание (отсосать слизь изо рта и носа);

- уложить ребенка на ровную поверхность (защитить от механических травм);

- освободить ребенка от стесняющей одежды;

- обеспечить приток свежего воздуха;

- следить, чтобы ребенок не прикусил язык, для этого между коренными зубами закладывают шпатель или ручку ложки, обернутые толстым слоем бинта, или закладывают узел салфетки (платка);

- по назначению врача ввести противосудорожные средства в/в или в/м:

- седуксен, или

- дроперидол, или

- 25% раствор сернокислой магнезии, или

- ГОМК;

- кормить осторожно, малыми порциями (по окончании судорог);

- обеспечить ребенку питание грудным молоком или кисломолочными смесями;

- создать охранительный режим ребенку;

- создать комфортные условия (свежий воздух, проветривание, влажная уборка);

- следить за частотой пульса, ЧДД, измерять АД;

- соблюдать физический, психический покой;

- обеспечить уход за кожей, слизистыми оболочками, смену нательного и постельного белья;

- поить часто, дробно.

I. Основные проблемы пациента на фоне

локализованной гнойной инфекции

№

п/п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

1

Повышение t тела до 38 C

- плохой аппетит, отказ от груди;

- слабость, вялость;

- плохой сон;

- раздражительность;

- плаксивость

Наличие гнойного очага на коже и слизистых

2

Снижение аппетита

- плохая прибавка в весе;

- срыгивание, рвота;

- отказ от груди

3

Наличие гнойного очага на коже и слизистых

- нарушение целостности кожи и слизистых (эрозии, язвы, мокнутие, некроз);

- инфильтрация;

- инфицирование здоровых участков кожи;

- переход местного воспалительного процесса в генерализованную инфекцию

II. План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Наличие гнойного очага на коже и слизистых»

Локализованный гнойный очаг уменьшится, если:

- сообщить врачу, выполнять его назначения;

- изолировать пациента и его маму от здоровых детей, в отдельный бокс, обследовать;

- выделить для их обслуживания специальный персонал;

- обеспечить индивидуальный уход в перчатках, масках, отдельных халатах, предохранительных очках;

- обеспечить пациенту физический, психический покой, охранительный режим;

- соблюдать санитарно-гигиенический режим в палате;

- использовать индивидуальные предметы ухода, медицинское оборудование, инструменты, подвергать их дезинфекции;

- воздействовать на этиологический фактор, предотвращать дальнейшее распространение инфекции:

-проводить наружное лечение с первых дней;

- обрабатывать окружающую внешне здоровую кожу дез. растворами;

- применять наружно антибактериальные средства, вводить антибиотики по назначению врача;

- пиогенные элементы, эрозии обрабатывать 1% раствором анилиновых красок (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий) или дезинфицирующими мазями;

- здоровые участки кожи обрабатывать спиртом, проводить облучение УФО;

- назначить новорожденным и грудным детям ванны со слабым раствором перманганата калия;

- повышать защитные силы организма:

- назначить полноценное питание с ограничением углеводов, повышенным содержанием белков, витаминов;

- назначить иммунопрепараты;

-запретить детям старшего возраста мытье в ванне, бане;

- остричь коротко волосы, ногти;

- использовать стерильные пеленки и белье, замачивать их в растворе хлорамина, доставлять в прачечную отдельно;

- проводить регулярное обследование обслуживающего персонала;

- не допускать к работе сотрудников с гнойными заболеваниями кожи и слизистых;

- обеспечить комфортные условия в палате (проветривание, свежий воздух, влажная уборка);

- проводить беседу с родителями и родственниками о тактике поведения, об элементах ухода.

I. Основные проблемы пациента на фоне

сепсиса

№

п/п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

1

Наличие гнойного очага (чаще в области пупочной ранки)

- повышение t тела;

- нарушение целостности кожи;

- снижение аппетита;

- генерализация инфекционного процесса

Наличие гнойного очага - омфалит

2

Потеря веса

-исхудание;

- слабость, вялость;

- истощение;

- снижение двигательной активности

3

Повышение t тела до 39C

- отказ от еды;

- слабость, вялость;

- беспокойный сон;

- раздражительность;

- плаксивость

4

Срыгивание

- рвота

- жидкий стул;

- обезвоживание;

- отказ от груди;

- потеря веса;

- сухость кожи и слизистых

II. План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Наличие гнойного очага - омфалит»

Явления омфалита уменьшится, если:

- сообщить врачу, выполнять его назначения;

- изолировать ребенка в бокс, открытый кувез;

- выделить отдельные предметы ухода;

- обеспечить ребенка рациональным вскармливанием материнским молоком (кормить из бутылочки или прикладывать к груди) ;

- проводить частое проветривание бокса;

- ежедневно облучать бокс бактерицидной лампой и проводить в нем тщательную дезинфекцию;

- проводить несколько раз в день (2-3 раза) туалет пупочной ранки:

- растянуть края ранки;

- промыть 3% раствором перекиси водорода, просушить;

- обработать ранку 1% раствором бриллиантовой зелени;

- оставлять пупочную ранку открытой, чтобы не травмировать пеленками, одеждой;

- запеленать ребенка раздельно: верхнюю половину живота с ручками, а нижнюю половину с ножками;

- информировать маму и близких родственников о заболевании и возможных осложнениях;

- обеспечить ребенка индивидуальными предметами ухода, стерильными пеленками, бельем;

- выполнять назначения врача.

I. Основные проблемы пациента на фоне

гипотрофии

№

п/п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

1

Отсутствие или снижение аппетита

- нарушение двигательной активности;

- слабость, вялость;

- исхудание, потеря массы тела

Срыгивание, рвота

2

Плохая прибавка в массе

- исхудание;

- отставание в физическом развитии;

- истощение

3

Неустойчивый стул

- боли в животе;

- мацерация кожи вокруг анального отверстия;

- беспокойство, метеоризм

4

Срыгивание, рвота

- нарушение комфортного состояния ;

- обезвоживание;

- снижение массы тела

II. План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Срыгивание, рвота»

Частота позывов на рвоту уменьшится и прекратится, если:

- сообщить врачу;

- приподнять головной коней кровати ребенка;

- повернуть голову ребенка набок, подать лоток, таз;

- промыть желудок ребенку по назначению врача;

- прополоскать рот ребенку, дать выпить небольшое количество кипяченой воды;

- дать выпить (по назначению врача) раствор новокаина 0,25% в возрастной дозировке:

до 3 лет - 1 ч. ложка;

с 3 до 7 лет - 1д. ложка4

старше 7 лет - 1 ст. ложка.

- не кормить ребенка при повторных позывах на рвоту;

- обеспечить ребенка дробным питьем (по назначению врача): раствор глюкосалана, регидрона, смекты, 5% раствор глюкозы, физраствора, сладкий чай, кипяченая вода (из расчета 100-150 мл. на 1кг. веса в сутки);

- вводить противорвотные препараты (по назначению врача);

- обеспечить ребенку уход за кожей, слизистыми, смену белья, ежедневно взвешивать ребенка;

- создать комфортные условия ребенку: tплюс 24-27С, проветривание помещения - 3 раза в день по 20 минут; влажная уборка - 2 раза в день с дез. средствами; обеззараживание рвотных масс;

- обеспечить физический, психологический покой, психологическую поддержку (ширма, отдельная палата, бокс);

- наблюдать и регистрировать частоту, количество, характер, цвет рвотных масс и стула, сообщать врачу;

- проводить подсчет пульса, ЧДД;

- провести беседу с мамой о профилактике аспирации рвотными массами, об элементах ухода;

- выполнять назначения врача.

I. Основные проблемы пациента на фоне

экссудативно - катарального диатеза

№

п/п

Настоящие

Потенциальные

Приоритетные

1

Зуд кожных покровов

- присоединение вторичной инфекции;

- плохой сон;

- беспокойство;

- раздражительность;

- плаксивость;

- расчесы кожи, царапины

Зуд кожных покровов

2

Гиперемия кожи в области щек, естественных складок

- зуд кожи;

- мокнутие кожи;

- нарушение целостности кожи;

- плохой сон;

- шелушение кожи

3

Гнейс на бровях и волосистой части головы

- беспокойство;

- плохой сон;

- зуд кожи;

- сухая и мокнущая экзема

II. План сестринских вмешательств по

приоритетной проблеме «Зуд кожных покровов»

Зуд кожных покровов уменьшится, если:

- сообщить врачу, выполнять его назначения;

- информировать маму и родственников ребенка о заболевании, возможном прогрессировании болезни и последствиях;

- обучить маму ведению «пищевого дневника»;

- следить за строгим соблюдением чистоты кожи и слизистых оболочек ребенка;

- обучить маму и близких родственников проводить обработку кожи, щек, естественных складок, волосистой части головы;

- организовать охранительный режим ребенку;

- поддерживать t воздуха в комнате, где находится ребенок, в пределах +20-22С;

- проводить ежедневную влажную уборку помещения и проветривание;

- использовать нательное и постельное белье ребенку из хлопчатобумажных тканей;

- стирать белье детским мылом;

- надевать на руки ребенку матерчатые варежки или накладывать на локтевые сгибы шинки из картона (для предупреждения расчесов);

- исключить из пищевого рациона продукты, которые вызывают у ребенка обострение заболевания;

- использовать на первом году жизни кисломолочные смеси, кефир «Биолакт»;

- ограничить в диете соль и жидкость;

- соблюдать тщательный режим дня, обеспечивать длительное пребывание на свежем воздухе, способствовать улучшению и продолжительности сна;

- осторожно проводить закаливающие процедуры;

- использовать мази, болтушки, лечебные ванны, седативные средства (по назначению врача);

- поводить профилактику интеркуррентных (дополнительных) заболеваний, исключить контакт с животными.