Сестринский процесс. 1-ый этап сестринского процесса

ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Учебные цели

Студент должен

знать:

• основные понятия и термины;

• цель сестринского процесса;

• этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа;

• значение сестринского обследования для выявления проблем пациента и их решения;

• содержание информации, собираемой медсестрой о пациенте;

• источники информации;

• методы обследования пациентов;

• виды одышки»

• типы физиологического и патологического дыхания;

• значение сестринской и врачебной документации.

уметь:

• объяснить необходимость внедрения сестринского процесса в сестринское образование и практику;

• провести обследование субъективным методом, опрос пациента и его немедицинского окружения;

• интерпретировать полученные данные;

• оценить данные физического обследования:

• внешний вид;

• сознание;

• положение в постели;

• опрелости и влажность кожи и слизистых;

• наличие отёков;

• регистрировать данные обследования в сестринской документации;

• общаться с пациентом и его родственниками;

• обследовать объективным методом;

• измерять рост, определять массу тела;

• подсчитывать ЧДД, исследовать пульс;

• измерять АД, температуру тела;

• отмечать цифровой и графической записью показатели функционального состояния пациента: Т°, ЧДД, Рs, АД, роста, массы, величины суточного диуреза.

Вопросы для самоподготовки

1. Дайте определение понятия «сестринский процесс».

2. Сформулируйте цель сестринского процесса.

3. Перечислите этапы сестринского процесса.

4. Кратко опишите содержание каждого этапа сестринского процесса.

5. Продумайте структуру и значение документации к осуществлению сестринского процесса.

6. Опишите преимущества внедрения сестринского процесса в практическое здравоохранение.

7. Содержание сестринского обследования.

8. Источники информации о пациенте.

9. Методы обследования пациента.

10. Содержание субъективного метода обследования.

11. Содержание объективного метода обследования.

12. Субъективное и объективное обследование по каждой потребности.

13. Определение антропометрии.

14. Нормальные показатели ЧДД, Рs, АД.

15. Определение водного баланса.

16. Документирование полученных данных.

Глоссарий

Термины

Формулировки

Алгоритм

Набор правил, подобранных определённым образом и в определённом порядке для решения поставленной задачи.

Врачебный диагноз

Выявление конкретного заболевания или патологического процесса.

Проблема

Сложная ситуация, препятствующая прогнозированию ходу событий.

Приоритет

Сестринская проблема, требующая немедленного сестринского вмешательства.

Потребность

Осознаваемый психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный в восприятии человека.

Первичная потребность

Врождённые физиологические потребности, такие как потребность выжить.

Вторичная потребность

Потребности, имеющие психосоциальную природу, такие как в успехе, власти, уважении и т. д.

Установка приоритетов

Процесс решения того, какие задачи в данной ситуации должны выполняться незамедлительно (сейчас же), а какие на более поздней стадии.

Процедура

Предприятие, относительно того, какие действия следует предпринимать в конкретной ситуации.

Результат

Цель, которая должна быть достигнута. В здравоохранении - это понятие, обозначающее изменения в состоянии здоровья пациента вследствие проведенного того или иного мероприятия или осуществление заранее намеченной программы.

Сестринская история болезни

Документированная информация о состоянии здоровья пациента, изменения его образа жизни, социально-культурной роли, духовных и эмоциональных реакций на заболевание; отражение ведения сестринского процесса.

Стресс

Ситуация, характеризуемая повышенной физиологической и психологической напряженностью.

Стрессор

Фактор, вызывающий состояние стресса.

Стратегия

Общий всесторонний план достижения цели.

Тактика

Краткосрочная стратегия для достижения цели.

Сестринский процесс

Системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.

Сестринское обследование

Сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Сестринский диагноз

Клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние, с желательным указанием причины такой реакции.

Сестринское планирование

Определение целей и задач сестринской помощи (ухода) с прогнозированием ожидаемых результатов данной помощи (ухода)

Медицинское освидетельствование

Проведение физического обследования с помощью объективных методов (пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрия и др.) для сбора базы информационных данных о пациенте.

Субъективная информация

Ощущение самого пациента относительно проблем его здоровья.

Объективная информация

Наблюдения, измерения, проводимые лицом, собирающим информацию.

Сестринское вмешательство

Категория сестринского поведения, в котором действия, необходимые для достижения целей ухода, производится вплоть до завершения.

Оценка сестринской помощи (ухода)

Процесс анализа ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель, сфокусированная на пациенте

Конкретная осуществляемая цель, поставленная для достижения наивысшего уровня здоровья пациента и независимого его функционирования.

Цианоз, акроцианоз

Синюшность, периферическая синюшность.

Желтушность

Иктеричность

Спутанное сознание

Пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.

Ступор

Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

Сопор

Патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

Кома

Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов

Мокрота

Патологический секрет верхних дыхательных путей

Кровохарканье

Появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.

Легочное кровотечение

Появление кашля кровью

Гидроторакс

Скопление жидкости в плевральной полости

Пневмоторакс

Попадание воздуха в плевральную полость

Апноэ

Остановка дыхания

Диспноэ

Одышка - нарушение частоты, глубины и ритма дыхания.

Экспираторная одышка

Одышка с затрудненным выдохом (легочная)

Инспираторная одышка

Одышка с затрудненным вдохом (сердечная)

Смешанная одышка

Одышка с затрудненным и вдохом и выдохом

Тахипноэ

Частое дыхание

Брадипноэ

Редкое дыхание

Аритмия

Нарушение ритма

Асфиксия

Удушье с последующей остановкой дыхания.

Астма

Приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.

Артериальный пульс

Колебание стенок артерий, вызванное работой сердца.

Тахикардия

Учащение пульса свыше 85 - 90 пульсовых волн в мин.

Брадикардия

Урежение пульса менее 60 пульсовых волн в мин.

Нитевидный пульс

Пульс очень малого наполнения, напряжения, очень частый (более 120 п. в. в мин.), трудно прощупывается.

Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал

Кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях

Бесцветный кал (белый)

Симптом желтухи (инфекционной или механической)

Диарея

Частый жидкий стул

Констипация (запор)

Задержка стула более 48 часов

Тенезмы

Ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения

Тошнота

Чувство тяжести в подложечной (эпигастральной)

области (предвестник рвоты)

Рвота

Рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ)

Рвота цвета «кофейной гущи»

Симптом желудочного кровотечения

Отрыжка

Слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость

Изжога

Чувство жжения по ходу пищевода

Икота

Судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)

Диурез

Количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)

Водный баланс

Равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 - 2 литра)

Дизурия

Расстройство мочеиспускания

Поллакиурия

Учащенное мочеиспускание

Странгурия

Затрудненное мочеиспускание

Полиурия

Суточный диурез более 2 литра

Олигурия

Суточный диурез менее 500 мл.

Ишурия

Задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания

Анурия

Полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь

Уремия

Поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) -происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности

Гематурия (моча цвета мясных помоев)

Кровь в моче

Альбуминурия, протеинурия

Белок в моче

Глюкозурия

Сахар в моче

Отёк

Скопление жидкости в мягких тканях

Анасарка

Отёк всего тела

Гидроторакс

Скопление жидкости в грудной клетке

Асцит

Скопление жидкости в брюшной полости

Антропометрия

Измерение роста, массы тела

Артериальное давление

Давление крови на стенки артерий во время систолы и диастолы

Систолическое давление

Давление крови на стенки артерий во время систолы (максимальное)

Диастолическое давление

Давление крови на стенки артерий во время диастолы (минимальное)

Гипертензия (гипертония)

Повышенное АД (выше 139∕89)

Гипотензия (гипотония)

Пониженное АД (ниже 110∕70)

Теоретическая часть

Сестринский процесс

1. Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи, который

включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц.

2. Сестринский процесс - это системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.

Сестринский процесс ухода за больными состоит из трех основных частей:

1. Цель.

2. Организация.

3. Творческие способности (таблица1).

Таблица № 1

Общая цель сестринского процесса:

1. Предупредить, облегчить, свести до минимума проблемы пациента в индивидуальном порядке.

2. Поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма или спокойная смерть

Суть сестринского процесса заключается в:

1. конкретизации проблем пациента,

2. определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и

3. оценке результатов сестринского вмешательства.

На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.

Из 451 опрошенных медиков (медсёстры и врачи) на вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.

1. Целью сестринского процесса можно назвать то, на достижение чего он направлен. Цели сестринского процесса включают:

1. Определение потребностей пациента в уходе.

2. Определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей и результатов ухода.

3. Составление плана ухода за больным, направленного на удовлетворение потребностей
пациента.

4. Оценка эффективности сестринского ухода.

2. Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов:

1)обследование- сбор информации о состоянии здоровья пациента;

2)сестринский диагноз - определение и обозначение существующих и потенциальных
проблем пациента, требующих сестринского вмешательства;

3) планирование ухода - определение программы действий, определение целей и задач
сестринской помощи.

4. выполнение- действия (вмешательства), необходимые для осуществления плана.

5)оценка - исследование реакций пациента на вмешательства сестры, определение степе
ни достижения целей и качества мед. помощи.

3. Творческие способности - это сам сестринский процесс, углубление и расширение имеющихся знаний.

Первый этап сестринского процесса - обследование.

Определяется как текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

Цель: собрать информационную базу о пациенте

Типы информации, собираемые медсестрой.

1.Физиологические данные (из истории болезни и при физическом обследовании).

2.Данные о развитии (развитие 1-2 г. жизни).

3.Психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка, способность

принимать решения).

4.Социологические данные (функции, взаимоотношение, источники).

5.Культурные данные (этнические и культурные ценности).

6.Духовные данные (духовные ценности, религиозность и т.д.).

7.Данные об окружающей среде(загрязнения, стихийные бедствия и т.п.).

Таблица № 2

Информационные данные, собранные при обследовании, должны быть полными, точными, описательными и не должны содержать спорных утверждений.

Данные могут быть объективными и субъективными.

Сестринский процесс. Субъективное обследование

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные - это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Источниками информации являются:

1. Пациент (лучший источник).

2. Семья, родственники, друзья

3. Другие специалисты в области медицины.

4. Медицинские документы пациента (медицинская карта и др.).

5. Обзор медицинской литературы.

Каждый источник дает информацию о состоянии здоровья пациента, факторах риска, медицинских методах обследования и лечения, об особенностях болезни, о необходимости оказания мед.помощи пациенту и т.д.

Только сам пациент может дать подробную и точную информацию.

Семьи пациентов могут быть опрошены о младенцах и детях, о критически больных, умственно-отсталых и бессознательных больных.

Чтобы собрать субъективную информацию, медсестра проводит интервьюирование пациента - расспрос.

Проводя расспрос, медсестра использует специфические навыки общения, помогая пациенту осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. В процессе проведения интервью медсестра получает информацию о физических, эволюционных, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента.

Физические и эволюционные особенности отражают нормальное функционирование и патологические изменения в образе жизни человека, вызванные болезнью, травмой или развивающимся кризисом.

Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет, согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые получены посредством вербального общения.

Например, если пациент утверждает, что не волнуется о предстоящем обследовании, а выглядит озабоченным и раздражительным, то данные противоречивы.

При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании.

Пациент нуждается в этой информации, чтобы участвовать в планировании ухода за ним.

Интервью - это первый шаг в установлении контакта между медсестрой и пациентом, т.к. в дальнейшем медсестра должна будет проводить обучение и консультирование пациента.

Эти взаимоотношения между сестрой и пациентом должны основываться на понимании проблем пациента, заботы о нем и доверии друг другу.

Содержание субъективной информации:

• общие сведения о пациенте;

• расспрос пациента;

• жалобы пациента в настоящее время;

• история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнезы;

• наследственность;

• боль, локализация, характер, интенсивность, длительность, периодичность, реакция на боль.

СТРАТЕГИЯ ОБЩЕНИЯ

На первом этапе интервью - установления взаимоотношений между м/с и пациентом м/сдолжна представиться: назвать свое имя, отчество, положение и сообщить цель беседы. Это способствует прояснению ситуации для пациента и поможет ему чувствовать себя комфортно. Нужно внушить пациенту чувство доверия и конфиденциальности. Прежде, чем попросить пациента поделиться сведениями о его самочувствии, семье, медсестра убеждает пациента, что их беседа носит сугубо конфиденциальный характер (статья 2 Мор.кодекса AM). Профессионализм, компетентность медсестры способствуют улучшению взаимоотношений с пациентом.

- рабочая часть (сам расспрос).При подготовке к интервью необходимо:

• познакомиться с документацией пациента о настоящем заболевании, чтобы расспрос
  был целенаправленным;

• подготовить вопросы - это создает организованный подход к теме интервью и делает
  обсуждение понятным для обоих.

Второй этап -

1. Внимательно выслушивайте пациента - это облегчает визуальный контакт и дает возможность пациенту почувствовать интерес медсестры к его^: проблемам и ко всему, что его беспокоит.

2. Одобрительное отношение способствует непредвзятому отношению к образу жизни пациента, его жизненным ценностям. Настройтесь на доброжелательное отношение, даже если ваши взгляды не совпадают со взглядами пациента.

3. Перефразирование позволяет оценить полученную информацию, используя специфические термины. Например: пациент: "Когда я нервничаю, у меня начинает болеть голова вот здесь".

М/с: "Вы говорите, что после стресса у вас появляются боли в затылочной области?"

2. Уточняйте информацию. Для этого попросите пациента повторить сказанное или
   привести пример.

3. Во время обсуждения не уходите от основной темы расспроса.

4. Иногда уместно помолчать - это дает возможность пациенту собраться с мыслями, а
   медсестре вести визуальное наблюдение.

Третий этап- заключение.

После расспроса медсестра должна констатировать наблюдение, т.е. сообщить пациенту информацию, которую получила - это способствует установлению обратной связи и дает возможность узнать, как пациент воспринял информацию. Медсестре необходимо знать и использовать "Рекомендации для ведения интервью" (приложение 1)

Сбор неточной, неполной информации ведет к неточной идентификации потребностей пациента в медицинском обслуживании. Неточные данные возникают, когда медсестра не может собрать всю необходимую информацию или делает поспешные выводы.

Основной целью расспроса является составление сестринской истории болезни пациента.

История болезни - это информация о состоянии здоровья пациента, изменениях его образа жизни (см. приложение 2).

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов медицинских колледжей и училищ по предмету:

«Основы сестринского дела» Москва 1999, стр. 26 - 27.

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

2. Проведение физического обследования. Для проведения физического обследования медсестра должна владеть навыками осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

3. Сбор лабораторных данных.

Эти данные дополняют информацию в базе данных.

Лабораторное исследование назначается врачом, медсестра объясняет, как больной должен приготовиться, если необходимо - как собрать мочу и т.д.

1.4. Проверка данных.

После сбора субъективных и объективных данных, данные следует проверить, чтобы убедиться в их точности.

Данные фактического осмотра и наблюдения за поведением пациента проверяются путем сравнения их с данными, полученными во время консультации с врачом, медицинским персоналом, родственниками.

Чтобы проверить, что симптомы соответствуют медицинскому диагнозу, можно свериться с медицинскими справочниками и специальной литературой.

Данные опроса можно проверить сразу после интервью, когда м/с сообщает пациенту информацию, которую получила. Любые дополнения и исправления со слов пациента следует добавить к уже имеющимся данным.

1.5. Группировка данных.

После сбора и проверки субъективных и объективных данных м/с объединяет их в группы.

См. приложение 3.

В процессе разбивки данных на группы м/с систематизирует их и выделяет те, на которые в первую очередь следует обратить внимание для правильного лечения и скорейшего выздоровления.

1.6. Документирование информации.

Документация данных производится после полной оценки. Данные записываются основательно и точно. Регистрируются все данные о состоянии здоровья пациента, даже те, которые не указывают на отклонение в состоянии здоровья. Значимость их может проявиться позже, они могут быть использованы для сравнения при изменениях состояния пациента.

Проверка, сортировка и группировка данных являются предварительными этапами для сестринской диагностики.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ ИНТЕРВЬЮ

1. Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.

2. Используйте наиболее надежный источник информации - если не самого больного, то его ближайших родственников.

3. Используйте полученные ранее сведения о диагнозах пациента (если они известны), чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые Вам факты.

4. Прежде чем начать, объясните, что чем больше Вы будете знать о пациенте и его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете много вопросов.

5. Во время расспроса делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, числа и длительность госпитализаций, и начало заболеваний. Не рассчитывайте на память. Не пытайтесь вести записи в виде законченных предложений.

6. Будьте неторопливы, проявляйте искренний интерес и участие. Не проявляйте раздражения, если у пациента возникает провал памяти.

7. Используйте визуальный контакт должным образом. Наблюдайте за выражением лица, "языком тела" пациента. Не останавливайте подолгу свой взгляд на пациенте и на записях.

8. Используйте нейтральные вопросы, которые будут способствовать формулированию пациентом своих ощущений. Используйте собственные слова пациента для уточнения информации.

9. Например: "Говоря, "режущая боль", Вы имеете в виде внезапную и сильную боль?".Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие.

Например: "Объясните испытываемое Вами чувство тошноты".

10. Чтобы пациент чувствовал целесообразность расспроса, прежде всего спросите о его жалобах. Не начинайте с личных, деликатных вопросов.

11. Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Не перескакивайте с темы на тему. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

12. Относитесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок, поддакивание, одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ.

13. Называйте пациента по И.О. Не утрачивайте профессионализм. Проявляйте дружелюбие, участие.

14. Говорите ясно, медленно, отчетливо.

15. Слушайте!

Сестринский процесс. Объективное обследование

Объективные данные - медицинская сестра получает их с помощью органов чувств (зрения, обоняния, восприятие прикосновением и т.д.), наблюдением, измерением, с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования а также дополнительными методами исследования: перкуссией, пальпацией и аускультацией.

Содержание объективной информации:

• осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота. Затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.;

• физические данные: рост, масса тела, отёки (локализация);

• выражениелица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, стадальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;

• состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;

• положение пациента в постели: активное, пассивное, вынужденное, функциональное;

Вынужденное положение при приступе бронхиальной астмы

• состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтёки (локализация), отёчность или пастозность, цианоз, желтушность, сухость, шелушение, пигментация и др.;

• костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

• температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);

• дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания: ритм, глубина, тип), в норме дыхание 16 - 18 - 20 дыхательных движений в мин, поверхностное, ритмичное;

• АД: на обеих руках, гипотензия, норма, гипертензия;

• пульс: количество пульсовых волн в мин., ритм, наполнение, напряжение;

• естественные оправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, метеоризм, недержание стула, колостома);

• органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

• память: сохранена, нарушена;

• сон: потребность спать днём;

• использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы;

• способность к передвижению: самостоятельно, с помощью чего-то или кого-то;

• способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, искусственное питание.

Оценка психосоциального состояния:

• описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения чувства;

• собираются социально-экономические данные;

• факторы риска;

• проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности пациента.

Наблюдение за состоянием пациента

Наблюдая за состоянием пациента, медсестра должна обращать внимание:

• на состояние сознания;

• положение пациента в постели;

• выражение лица;

• цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

• состояние органов кровообращения и дыхания;

• функции органов выделения.

Состояние сознания

1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы ясно и конкретно.

2. Спутанное сознание - Пациент отвечает на вопросы правильно, на с опозданием.

3. Ступор - Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

4. Сопор - Патологический глубокий сон, пациент дез сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

5. Кома - Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов.

6. Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжёлое течение туберкулёза лёгких, воспаление лёгких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.

Различают:

• лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Лицо - запавшие глаза, заострённый нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;

• одутловатое лицо при заболеваниях почек и др.болезнях - лицо отёчное, бледное

одутловатое лицо лихорадочное лицо пучеглазие

• Лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;

• Митральный «румянец» - цианотичные щёки на бледном лице;

• Пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;

• Безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.

Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана сообщить врачу.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

могут быть: бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз. Обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отёков.

Оценка возможности самоухода (по состоянию пациента)

1. Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.

2. Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.

3. Тяжёлое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть изменённым, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечнососудистой и ЦНС.

Нарушенные потребности (подчеркнуть) по Верджинии Хендерсон:

1. дышать; 8. поддерживать температуру тела;

2. есть; 9. быть здоровым;

3. пить; 10. избегать опасности;

4. выделять; 11. двигаться;

5. спать, отдыхать; 12. общаться;

6. быть чистым; 13. иметь жизненные ценности - материальные и

7. одеваться, раздеваться; духовные;

14. играть, учиться, работать.

Оценка самоухода

Определяется степень независимости пациента в уходе (пациент независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого).

1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить чёткое представление до начала планирования ухода.

2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит своё нормальное состояние здоровья и какую помощь сможет оказать себе сам.

3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.

4. Установить эффективное (терапевтическое) общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.

5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.

6. Обеспечить условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляет заботу и внимание к пациенту.

7. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

Симптомы заболеваний органов пищеварения

1. Тошнота - чувство тяжести в подложечной (эпигастральной) области (предвестник рвоты), может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ.

2. Рвота - рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ).Рвота может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, рвота одержимым цвета кофейной гущи и т. д.

3. Рвота цвета «кофейной гущи» - симптом желудочного кровотечения

4. Отрыжка - слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость, может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, воздухом.

5. Изжога - чувство жжения по ходу пищевода, кислое содержимое желудка попадает в щелочную среду пищевода, в результате возникает реакция нейтрализации в пищеводе, отсюда чувство жжения, бывает при заболеваниях желудка, печени.

6. Икота - судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)

7. Диарея - частый жидкий стул

8. Запор - задержка стула более 48 часов.

9. Тенезмы - ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения

10. Бесцветный кал (белый) - Симптом желтухи (инфекционной или механической)

11. Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал - кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях

12. Метеоризм - скопление газов в кишечнике (вздутие живота), бывает при диспепсиях, после операций на ЖКТ.

Симптомы заболеваний органов мочеотделения

1. Дизурия - расстройство мочеиспускания

2. Поллакиурия - учащенное мочеиспускание

3. Странгурия - затрудненное мочеиспускание

4. Полиурия - суточный диурез более 2 литра

5. Олигурия - суточный диурез менее 500 мл.

6. Ишурия - задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания

7. Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь

8. Уремия- поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) - происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности

9. Гематурия (моча цвета мясных помоев) - кровь в моче

10. Альбуминурия, протеинурия - белок в моче

11. Гликозурия - сахар в моче

12. Отёк - скопление жидкости в мягких тканях

13. Анасарка - отёк всего тела

14. Диурез -количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)

15. Водный баланс -равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 - 2 литра)

Симптомы заболеваний органов дыхания

1. Гидроторакс - скопление жидкости в грудной клетке (в плевральной полости)

2. Пневмоторакс - попадание воздуха в плевральную полость

3. Мокрота - патологический секрет верхних дыхательных путей, может быть гнойная, серозная, слизистая, кровянистая.

4. Кровохарканье - появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.

5. Легочное кровотечение - появление кашля кровью

6. Апноэ - остановка дыхания

7. Диспноэ - одышка - нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, может быть экспираторная одышка - дыхание с затрудненным выдохом, характерно для бронхиальной астмы; инспираторная одышка -дыхание с затруднённым вдохом - возникает при механическом препятствии в верхних дыхательных путях и смешанная одышка- дыхание с затрудненным вдохом и выдохом.

8. Тахипноэ - частое дыхание более 20 дыхательных движений в минуту.

9. Брадипноэ - редкое дыхание меньше 16дыхательных движений в минуту.

10. Аритмия - нарушение ритма.

11. Асфиксия - удушье с последующей остановкой дыхания.

12. Астма - приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.

Патологические типы дыхания

У здорового человека дыхание ритмичное. Если нарушения ритма дыхания повторяются в определённой последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Различают следующие его типы:

1. Дыхание Чейна - Стокса - характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхания

которое, достигнув максимума на 6 - 7 минуте вдоха, а потом в той же последовательности уменьшается и переходит в паузу от нескольких секунд до 1 мин. Наблюдается при заболеваниях мозга, тяжёлых расстройствах кровообращения, при комах и отравлениях наркотиками.

2. Дыхание Биота - ритмичные глубокие дыхательные движения чередующиеся через равные промежутки времени остановкой дыхания (от нескольких минут до 30 секунд).

3. Волнообразное дыхание Грокка - колебания глубины дыхания, как и при дыхании Чейна - Стокса, но вместо дыхательных пауз отмечается слабое поверхностное дыхание.

4. «Большое дыхание Куссмауля» - ритм дыхания не нарушен, но значительно изменена глубина дыхания - глубокое и шумное дыхание, один из видов гематогенной одышки. Возникает при диабетической, печёночной и других комах вследствие накопления в крови ядовитых кислых продуктов в результате нарушения обмена веществ. Может возникнуть при кровоизлиянии в мозг (центрогенная одышка).

Запомните! При появлении у пациента периодического дыхания следует немедленно вызвать врача!

Алгоритмы действий манипуляций по теме:

«Объективное обследование пациента»

Определение массы тела пациента

Оснащение: медицинские весы, салфетка (бумага), перчатки.

1. Уточнить у пациента понимание цели, хода исследования и получить его согласие;

2. Надеть перчатки;

3. Постелить на площадку весов салфетку или бумагу;

4. Уравновесить (если требуется) весы (казелок должен смотреть на уровень);

5. Закрыть замочек

6. Помочь пациенту снять верхнюю одежду и обувь (если требуется);

7. Помочь пациенту встать на середину площадки весов;

8. Спросить у пациента примерный его вес;

9. Поставить большую (нижнюю) гирю на примерный вес (50 - 60 - 70кг. и т.д.), гиря должна попасть в «ямку»;

10. Открыть замочек.

11. Маленькой (верхней) гирей уравновесить весы - казелок должен смотреть на уровень;

12. Закрыть замочек;

13. Только после этого прочитать вес и предложить пациенту сойти с весов (если требуется - помочь);

14. Сообщить пациенту его массу тела;

15. Снять перчатки, поместить в дезраствор;

16. Вымыть руки, отметить результат в медицинской карте.

Примечание: очень важно во время закрывать и открывать замочек, если вы хотите не вывести из строя весы.

Определение роста пациента

Оснащение: ростомер, салфетка (бумага), перчатки.

1. Уточнить у пациента понимание цели, хода исследования и получить его согласие;

2. Надеть перчатки;

3. Постелить на площадку ростомера салфетку или бумагу;

4. Помочь пациенту снять обувь, головной убор (при необходимости);

5. Помочь пациенту правильно встать на весы - пятки, ягодицы, лопатки и затылок пациент прижимает к шкале, голова располагается так, что угол глаза и казелок уха расположены на одном уровне;

6. Убедиться, что пациент стоит правильно и осторожно опустить бегунок (планку) на темя пациента;

7. Предложить пациенту выйти изпод бегунка и прочитать показания роста;

Примечание: рост определяют по показанию нижнего края планки (бегунка);

8. Сообщить результат измерения пациенту;

9. Снять перчатки, поместить в дезраствор;

10. Вымыть руки, отметить результат в медицинской карте.
    Измерение температуры тела в подмышечной впадине

Оснащение: термометр, температурный лист, часы, ручка или черный карандаш.

1. Объяснить пациенту, что ему надо измерить температуру тела, получить его согласие.

2. Извлечь продезинфицированный термометр из футляра, убедиться, что показания на шкале не превышают 35ºС (или встряхнуть термометр до показаний ниже 35ºС).

3. Убедиться, что кожа пациента в подмышечной впадине сухая. Если нужно, протереть её марлевой салфеткой.

4. Осмотреть подмышечную область (убедиться, что кожа здорова).

5. Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадины пациента и соприкасался только с кожей, (чтобы между кожей и термометром не было прослоек одежды).

6. Попросить пациента прижать руку к грудной клетке.

7. Через 10мин удалить термометр из подмышечной впадины и прочитать показания.

8. Сообщить пациенту результат термометрии.

9. Погрузить термометр в ёмкость с дезинфицирующим средством.

10. Вымыть руки.

11. Записать данные термометрии в индивидуальный температурный лист.

12. Промыть термометр под проточной водой после необходимой экспозиции, вытереть насухо, убрать в футляр.

13. Вымыть руки.

Запомните! Нормальная температура тела считается от 36ºС до 37ºС. Максимальная температура тела (летальная), при которой наступает смерть 43ºС. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы от 23º до 15ºС.

Термометрия проводится, как правило, 2 раза в день: утром с 7 до 8 час и вечером с 17 до 18 часов. Следует отметить, что температура тела минимальная рано утром (между 3 и 6 ч.), а максимальная - во второй половине дня (между 17 - 21 ч.).

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

Медицинский термометр в процессе работы может быть разбит. Сама ртуть, которая при этом быстро растекается на мелкие шарики, не приносит вреда.

Опасны пары ртути: они являются нейротоксическим ядом!

Если термометр разбился, не паникуйте. Выведите всех пациентов из палаты. Закройте рот и нос марлевой повязкой или полотенцем. Капельки ртути тщательно соберите (лучше это делать в резиновых или тканевых перчатках, которые потом непременно надо выбросить), герметично упакуйте в банку с водой, банку плотно закрыть крышкой и сдать старшей медсестре на утилизацию. Руки тщательно промойте под теплой проточной водой с мылом. Выливать ртуть в раковину, туалет или просто в мусорное ведро категорически запрещается.

Определение частоты дыхательных движений (ЧДД)

Оснащение: перчатки, часы. Примечание: пациент не должен знать, что ему будут измерять частоту дыхательных движений (ЧДД)!

1. Надеть перчатки.

2. Уложить или усадить удобно пациента.

3. Взять руку пациента как для исследования пульса.

4. Положить его руку вместе со своей на грудь пациента.

5. Засечь время и подсчитывать частоту движений грудной клетки (поднялась и опустилась - одно дыхательное движение - вдох и выдох) за 1 минуту (можно за 30сек, но результат тогда нужно удвоить).

6. В норме ЧДД в минуту составляет 16 - 20 дыхательных движений.

7. Если ЧДД ниже 16 дыхательных движений в минуту - брадипноэ, если выше 20 - тахипноэ.

8. Сообщить результат измерения пациенту.

9. Снять перчатки, поместить в дезраствор.

10. Отметить в медицинской карте результат исследования.

Исследование пульса

Пульс - это ритмичное колебание стенок артерий, вызванное работой сердца.

Основным методом определения пульса является пальпация. Ее можно проводить на лучевой, сонной, височной и других артериях. Чаще всего пальпируют лучевую артерию, поскольку она располагается непосредственно под кожей и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. При пальпации кисти исследуемого охватывают в области лучезапястного сустава и, нащупав артерии, прижимают их 2-3 пальцами. Исследование одновременно на обеих руках связано с тем, что величина пульса на них может быть неодинаковой из-за разной степени расширения артериальных сосудов. Пульс можно прощупать на центральных артериях -

1.сонной 2. височной

и на периферических артериях:

3. лучевой 4. подключичной

5. бедренной, 6. локтевой, 7. задней большеберцовой,

8. тыльной поверхности стопы, 9. плечевой.

Исследование пульса на лучевой артерии

1. Убедиться, что человек спокоен, не волнуется и после физической нагрузки, прошло не менее 10 минут.

2. Приложить указательный, средний и безымянный пальцы на место прощупывания пульса (между лучевой костью и сухожилием внутренней лучевой мышцы).

3. Слегка придавить артерию к лучевой кости.

4. Определить пульс и дать характеристику.

Характеристика пульса

1. Ритм пульса определяется по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, значит, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн (время между пульсовыми волнами не одинаково) - неритмичный пульс - аритмия. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на лучевой артерии, тыльной артерии стопы и т. п.).

2. Частота пульса подсчитывается в течении 1 минуты. В покое у здорового человека пульс 60 - 80 пульсовых волн в минуту. При учащении сердечных сокращений, число пульсовых волн увеличивается (выше 90 в минуту) - тахикардия, а при замедлении брадикардия.

3 .Напряжение пульса определяется по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились её пульсовые колебания. Напряжение пульса, прежде всего, зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении - пульс напряжённый или твёрдый. В случае низкого давления артерии

я сжимается легко - пульс мягкий или малого напряжения.

4. Наполнение пульса зависит от количества крови в кровяном русле. Следовательно, при кровотечениях, малокровии пульс будет малого наполнения. (пустой пульс). Нормальный пульс - умеренного наполнения.

5. Симметричность пульса на обеих рука пульс должен быть симметричный, т.е. пульсовые волны идут с одинаковой скоростью и в одно и то же время (синхронно) (прощупываются на обеих руках), одинакового напряжения и наполнения.

Величина пульса

Величина пульса определяется наполнением, напряжением и частотой.

Большой пульс - пульс умеренного напряжения, умеренного наполнения, нормальной частоты.

Малый пульс - пульс малого напряжения, малого наполнения, нормальной частоты или слегка учащенный.

Нитевидный пульс - пульс очень малого наполнения и напряжения, очень частый (свыше 120 пульсовых волн в минуту), едва прощупывается.

Запомните! При появлении нитевидного пульса у пациента, немедленно вызывайте врача!

Измерение артериального давления

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, салфетка со спиртом.

1. Предупредить пациента о предстоящем исследовании за 15 минут до его начала.

2. Объяснить пациенту цель и ход исследования, получить его согласие.

3. Попросить пациента лечь или сесть за стол.

4. Предложить пациенту правильно расположить руку: максимально разогнуть её в локтевом суставе ладонью вверх (для этого подложить под локоть или сжатый кулак второй руки пациента, или подушечку).

5. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо); закрепить манжету так, чтобы проходил только один палец. Центр манжеты должен находиться над плечевой артерией. (Желательно, чтобы пациент спокойно посидел с наложенной манжетой в течение 5минут).

6. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

7. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и плотно поставить на это место мембрану фонендоскопа.

8. Другой рукой закрыть вентиль на «груше», этой же рукой нагнетать в манжету воздух до тех пор, пока не исчезнут тоны Короткова + 30мм. рт. ст.

9. Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3мм. рт. ст. в 1 сек., повернув вентиль влево. Одновременно через фонендоскоп выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра: при появлении первых звуков (тонов Короткова) «отметить на шкале и запомнить цифру, соответствующую систолическому давлению.

10. Продолжая выпускать воздух из манжеты, отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.

11. Повторить процедуру через 2-3 минуты.

12. Сообщить пациенту результат измерения.

13. Данные измерения округлить до круглых цифр, записать в виде дроби (в числителе - систолическое давление; в знаменателе - диастолическое).

14. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом.

15. Записать данные исследования в необходимую документацию.

16. Вымыть руки.

По назначению врача определяется пульсовое давление - это разница между систолическим давлением и диастолическим давлением. Норма пульсового давления - не должно превышать 40мм. рт. ст.

Запомните! Нормальное артериальное давление 110/70 - 139/89 мм рт ст. Выше 139/89мм рт ст. - гипертензия (гипертония), ниже 110/70 мм рт ст. - гипотензия (гипотония).

Ошибки при измерении артериального давления

• Наиболее частая ошибка связана с неправильным подбором манжеты.

• В некоторых случаях в промежутках между систолическим и диастолическим давлением интенсивность тонов ослабевает, иногда значительно. Это можно ошибочно принять за повышение диастолического давления. Однако, если продолжать выпускать воздух из манжеты, интенсивность тонов вновь начнёт возрастать, и они исчезнут на уровне истинного диастолического давления.

• Если в начале исследования давление в манжете окажется поднятым лишь до уровня «промежуточного затихания тонов», то можно ошибиться в определении систолического давления - оно окажется существенно заниженным. Чтобы не допустить этой ошибки, давление в манжете поднимают «с запасом» и, выпуская воздух, продолжают слушать тоны на плечевой артерии до полного их исчезновения, а при наличии «феномена бесконечных тонов» (тоны, выслушиваемые до нулевой отметки) - до резкого приглушения.

• При сильном нажатии фонендоскопом на область плечевой артерии у некоторых пациентов тоны выслушиваются до нулевой отметки. В подобной ситуации не следует слишком давить головкой фонендоскопа на область артерии, диастолическое давление надо отметить по резкому снижению интенсивности тонов.

• В некоторых случаях пациенту приходиться измерять артериальное давление самостоятельно. Сестринский персонал должен обучить этой манипуляции пациента.

Определение суточного диуреза

Оснащение: чистая ёмкость объёмом 3 литра с делениями, этикетка с ФИО и № палаты.

1. Объяснить пациенту цель предстоящего исследования.

2. Рассказать пациенту, как правильно собрать суточную мочу.

3. В 8. 00 пациент мочится в унитаз, оставляя мочевой пузырь пустым.

4. Затем пациент мочится эти сутки в оставленную ёмкость.

5. Последний раз он должен помочиться в ёмкость в 8.00 следующего утра.

6. Медсестра объясняет пациенту, где хранить ёмкость с мочой. (в специальном холодильнике или в прохладном месте).

7. В 8.00 следующего утра после последнего мочеиспускания в ёмкость, медсестра измеряет количество мочи в ёмкости.

8. Записывает данные в медицинскую карту пациента.

Определение водного баланса

Оснащение: чистая ёмкость объёмом 3 литра с делениями, этикетка с ФИО и № палаты, ручка, блокнот.

1. Объяснить пациенту цель предстоящего исследования.

2. Собрать суточный диурез пациента.

3. В эти же сутки подсчитать всю съеденную пищу и выпитую жидкость за эти сутки.

4. Для точности исследования объяснить пациенту, что всё, что он съест или выпьет вне столовой (из передач) записать в блокнот и передать данные медсестре для подсчёта.

Примечание: вся твердая и жидкая пища считается в миллилитрах.

Запомните! Если пациенту стало плохо и медсестру вызвали в палату, то первое, на что вы должны обращать внимание, это: 1. внешний вид (кожа, лицо, слизистые) 2. пульс, 3. дыхание, 4. сознание, 5. артериальное давление, 6. положение тела, 7. контакт с пациентом (если он в сознании).