Тема по акушерству: Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение

1. Код протокола:

2. Код (коды) по МКБ-10:

О72 - послеродовое кровотечение:

О72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

О72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

О72.3 - послеродовая(ый) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.

3. Определение:

Послеродовое кровотечение - клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения

Цель этапа: остановка кровотечения

4. Классификация:

Раннее послеродовое кровотечение - в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение - по истечении 24 часов послеродового периода.

5. Факторы риска:

• Удлинение третьего периода родов

• Преэклампсия

• Послеродовое кровотечение в анамнезе

• Многоплодие

• Травма мягких родовых путей

• Затяжные роды

• Оперативное вагинальное родоразрешение

• Задержка плаценты и ее частей в полости матки

• Предлежание плаценты

• Тромбофилии

• Крупный плод

• Многорожавшие

6. Профилактика

Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (см. Протокол «Физиологические роды»).

7. Диагностические критерии кровотечения:

• раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде

• оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД

• определение объема кровопотери

Способы определения объема кровопотери

• Визуальный метод (ошибка 30%).

• Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного

• Гравиметрический метод - взвешивание операционного материала (ошибка 15%).

• Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

8. Этиология

Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4 Т»:

Этиологические факторы риска ПРК

«Т»

Этиологический процесс

Клинические факторы риска

Нарушение сократительной функции матки

(«Т» - тонус)

Перерастяжение матки

• многоводие

• многоплодие

• крупный плод

«Истощение» сократительной способности миометрия

• быстрые роды

• затяжные роды

• высокий паритет (>5 родов)

Инфекционный процесс

• хориоамнионит

• лихорадка в родах

Функциональные/анатомические особенности матки

• миома матки

• предлежание плаценты

Задержка тканей в полости матки

(«Т» - ткань)

Задержка частей последа

• дефект последа

• оперированная матка

• высокий паритет

• плотное прикрепление плаценты

• приращение плаценты

Задержка сгустков крови в полости матки

• гипотония матки

Травмы родовых путей
(«Т» - травма)

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности

• быстрые роды

• оперативные вагинальные роды

Травматический разрыв матки во время кесарева сечения

• неправильное положение плода

• низкое расположение предлежащей части

Разрыв матки

• оперированная матка

Выворот матки

• многорожавшая

• расположение плаценты в дне матки

• нарушение техники активного ведения третьего периода родов

Нарушения коагуляции
(«Т» - тромбин)

Врожденные и приобретенные тромбофилические состояния.

ДВС - синдром

• наследственные коагулопатии

• заболевания печени

• гематомы и/или кровоточивость преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром

• антенатальная гибель плода

• хориоамнионит

• дородовое кровотечение

Приобретенная коагулопатия

• передозировка антикоагулянтов

9. Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)

Шаг 1

• Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).

• Оценка объема кровопотери.

• Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

• Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.

• Катетеризация мочевого пузыря - мочевой пузырь должен быть пустым.

• Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.

• Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).

• Обеспечить подачу увлажненного кислорода

• Общий анализ крови

• Коагулограмма или время свертывания крови

• Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость

• Установить причину

  • исследовать матку (тонус, ткань);

  • осмотр родовых путей (травма).

Шаг 2

Этиотропная терапия

«Тонус»

«Ткань»

«Травма»

«Тромбин»

Массаж матки

Утеротоники

Бимануальная компрессия матки

• Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях)

• Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей

• Лапаротомия при разрыве матки

• Коррекция выворота матки

• Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитататромбоцитарной массы)

• Антифибринолитики

• Рекомбинантный VII фактор крови

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК

Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств - утеротоников:

Параметры

Утеротонические препараты

Окситоцин

Эргометрин

Метилэргометрин

Простагландин F2α
(энзапрост)

Мизипростол

Начальная доза и способ введения

10 ЕД в/м или

5 ЕД в/в (медленно)

0,2 мг в/м или в/в (медленно)

2,5 мг в/м

возможно в мышцу (шейку) матки

800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально

Повторные дозы

20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин

0,2 мг в/м каждые 15 мин

(при необходимости - 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа

2,5 мг каждые 15 мин

Максимальная доза

Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцин

5 доз (1,0 мг)

8 доз (20 мг)

Опасные побочные эффекты

Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС

Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки

Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза

Озноб

Противопоказания, предупреждения

-

Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца

Нельзя вводить внутривенно.

Астма

Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников

Техника

1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.

2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении

Одновременно:

• Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).

• Опустить головной конец кровати

• Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин

• Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более - желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены)

• Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.

• Продолжить введение кристаллоидов быстро в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.

• Развернуть операционную.

Объем инфузионной терапии при ПРК*

Все растворы перед инфузией должны быть согреты

До 1000 мл без признаков шока

> 1000 мл

или признаки шока

>2000 мл

Кристаллоиды

до 2000 мл

Кристаллоиды

2000 мл

Кристаллоиды

3000 мл и более

-

Коллоиды**

до 1000-1500 мл

Коллоиды**

до 1000-2000 мл

-

СЗП

1000 мл (при явлениях коагулопатии)

СЗП

1000 мл и более

-

Эритроцитарная масса

(под контролем гемоглобина)

500-1000 мл

Гемоглобин ниже 70г/л

Гематокрит ниже 22

Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50х10⁹

Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л

Эритроцитарная масса

(под контролем гемоглобина)

1000 мл и более

*Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом

**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин

(согласно инструкции).

Критерии инфузионно-трансфузионной терапии

Гемоглобин не менее 80 г/л

Тромбоциты > 75 x 10⁹

Протромбиновый индекс < 1.5

АЧТВ < 1.5

Фибриноген > 1,0 г/л

При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.

• Провести лабораторные тесты:

• • клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

  • коагулограмма;

  • прикроватный тест на свертываемость.

• Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) - поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.

• Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.

• Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3

Методы временной остановки кровотечения

Сдавление брюшной аорты

• примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;

• точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;

• в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;

• другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления:

• если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

Шаг 4

Лапаротомия

(поэтапный хирургический гемостаз)

Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.

1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.

2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:

• атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома

• отсутствии травм шейки матки

• отсутствии эффекта от ведения простогландинов

3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).

4. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста)

5. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.

10. Список использованной литературы

1. Клинический протокол «Кровотечения в послеродовом периоде», проект «Мать и дитя», Россия, 2007

2. Протокол научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, 2007, Алматы

3. Green-top Guideline No. 52 May 2009 Minor revisions August 2009

4. Available to Manage the Labors and Deliveries and to Treat the Complications of Women Who

5. Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from

6. Hemorrhage Cont OB/GYN 48(3):34-53, 2003. © 2003 Medical Economics Company, Inc.

7. Control of Postpartum and Post Abortal Haemorrhage with Uterine Packing Gulfishan Haq,

8. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. JHPIEGO Corporation, Baltimore,

9. Michael P. Wainscott M. D., Michael P. Wainscott M. D. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage.

10. Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review by U.S.

11. Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage: A meta-analysis C. Langenbach. Epidemiology

12. International Journal of Gynecology and Obstetrics. - (2006) 92, 10-18.

13. Geller S. E., M. G. Adams, P. J. Kelly, B. S. Kodkany, R. J. Derman. Postpartum hemorrhage in

14. Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG,

15. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative

11 . Список разработчиков:

Ан З.Н.

заведующая отделением патологии беременности Национальный научный медицинский центр материнства и детства, г.Астана

Баймурзаева Л.Г.

заведующая поликлиники Центра репродукции человека, г.Алматы

Бикташева Х.М.

руководитель отдела организации акушерско-гинекологической помощи Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г.Алматы

Гребенникова Г.А

специалист по репродуктивному здоровью, Здрав Плюс, г.Алматы

Джусубалиева Т.М.

Президент Казахстанской Ассоциации по половому и репродуктивному здоровью, г.Алматы

Есеноманова С.М

главный акушер-гинеколог управления здравоохранения Актюбинской области

Исенова С.Ш

заведующая отделением физиологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г.Алматы

Исина А.М.

координатор Казахстанской Ассоциации по половому и репродуктивному здоровью, г.Астана

Кобзарь Н.Н.

главный акушер-гинеколог управления здравоохранения г.Алматы

Майшина М.Ш

врач родильного блока Национального научного центра материнства и детства, г.Астана

Медеубаева К.А.

эксперт управления контроля в сфере оказания медицинских услуг, г.Карагада

Омарова Г.Т.

национальный координатор по Безопасному материнству по Карагандинской области

Укыбасова Т.М.

Заместитель генерального директора Национального научного центра материнства и детства, г.Астана

Шарифканова М.Н.

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, г.Алматы

Группа консультантов:

Г. Шюпшинскас

акушер-гинеколог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения. Базель, Швейцария

А.. Мачулявичус

неонатолог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Каунас, Литва

И. Степанова

акушерка, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Пермь, Россия