Лекция по ПМ04. МДК04. 01. Сестринский процесс

ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Учебные цели

Студент должен

знать:

• основные понятия и термины;

• цель сестринского процесса;

• этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа;

• значение сестринского обследования для выявления проблем пациента и их решения;

• содержание информации, собираемой медсестрой о пациенте;

• источники информации;

• методы обследования пациентов;

• виды одышки»

• типы физиологического и патологического дыхания;

• значение сестринской и врачебной документации.

уметь:

• объяснить необходимость внедрения сестринского процесса в сестринское образование и практику;

• провести обследование субъективным методом, опрос пациента и его немедицинского окружения;

• интерпретировать полученные данные;

• оценить данные физического обследования:

• внешний вид;

• сознание;

• положение в постели;

• опрелости и влажность кожи и слизистых;

• наличие отёков;

• регистрировать данные обследования в сестринской документации;

• общаться с пациентом и его родственниками;

• обследовать объективным методом;

• измерять рост, определять массу тела;

• подсчитывать ЧДД, исследовать пульс;

• измерять АД, температуру тела;

• отмечать цифровой и графической записью показатели функционального состояния пациента: Т°, ЧДД, Рs, АД, роста, массы, величины суточного диуреза.

Вопросы для самоподготовки

1. Дайте определение понятия «сестринский процесс».

2. Сформулируйте цель сестринского процесса.

3. Перечислите этапы сестринского процесса.

4. Кратко опишите содержание каждого этапа сестринского процесса.

5. Продумайте структуру и значение документации к осуществлению сестринского процесса.

6. Опишите преимущества внедрения сестринского процесса в практическое здравоохранение.

7. Содержание сестринского обследования.

8. Источники информации о пациенте.

9. Методы обследования пациента.

10. Содержание субъективного метода обследования.

11. Содержание объективного метода обследования.

12. Субъективное и объективное обследование по каждой потребности.

13. Определение антропометрии.

14. Нормальные показатели ЧДД, Рs, АД.

15. Определение водного баланса.

16. Документирование полученных данных.

Глоссарий

Термины

Формулировки

Алгоритм

Набор правил, подобранных определённым образом и в определённом порядке для решения поставленной задачи.

Врачебный диагноз

Выявление конкретного заболевания или патологического процесса.

Проблема

Сложная ситуация, препятствующая прогнозированию ходу событий.

Приоритет

Сестринская проблема, требующая немедленного сестринского вмешательства.

Потребность

Осознаваемый психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный в восприятии человека.

Первичная потребность

Врождённые физиологические потребности, такие как потребность выжить.

Вторичная потребность

Потребности, имеющие психосоциальную природу, такие как в успехе, власти, уважении и т. д.

Установка приоритетов

Процесс решения того, какие задачи в данной ситуации должны выполняться незамедлительно (сейчас же), а какие на более поздней стадии.

Процедура

Предприятие, относительно того, какие действия следует предпринимать в конкретной ситуации.

Результат

Цель, которая должна быть достигнута. В здравоохранении - это понятие, обозначающее изменения в состоянии здоровья пациента вследствие проведенного того или иного мероприятия или осуществление заранее намеченной программы.

Сестринская история болезни

Документированная информация о состоянии здоровья пациента, изменения его образа жизни, социально-культурной роли, духовных и эмоциональных реакций на заболевание; отражение ведения сестринского процесса.

Стресс

Ситуация, характеризуемая повышенной физиологической и психологической напряженностью.

Стрессор

Фактор, вызывающий состояние стресса.

Стратегия

Общий всесторонний план достижения цели.

Тактика

Краткосрочная стратегия для достижения цели.

Сестринский процесс

Системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.

Сестринское обследование

Сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Сестринский диагноз

Клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние, с желательным указанием причины такой реакции.

Сестринское планирование

Определение целей и задач сестринской помощи (ухода) с прогнозированием ожидаемых результатов данной помощи (ухода)

Медицинское освидетельствование

Проведение физического обследования с помощью объективных методов (пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрия и др.) для сбора базы информационных данных о пациенте.

Субъективная информация

Ощущение самого пациента относительно проблем его здоровья.

Объективная информация

Наблюдения, измерения, проводимые лицом, собирающим информацию.

Сестринское вмешательство

Категория сестринского поведения, в котором действия, необходимые для достижения целей ухода, производится вплоть до завершения.

Оценка сестринской помощи (ухода)

Процесс анализа ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель, сфокусированная на пациенте

Конкретная осуществляемая цель, поставленная для достижения наивысшего уровня здоровья пациента и независимого его функционирования.

Цианоз, акроцианоз

Синюшность, периферическая синюшность.

Желтушность

Иктеричность

Спутанное сознание

Пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.

Ступор

Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

Сопор

Патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

Кома

Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов

Мокрота

Патологический секрет верхних дыхательных путей

Кровохарканье

Появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.

Легочное кровотечение

Появление кашля кровью

Гидроторакс

Скопление жидкости в плевральной полости

Пневмоторакс

Попадание воздуха в плевральную полость

Апноэ

Остановка дыхания

Диспноэ

Одышка - нарушение частоты, глубины и ритма дыхания.

Экспираторная одышка

Одышка с затрудненным выдохом (легочная)

Инспираторная одышка

Одышка с затрудненным вдохом (сердечная)

Смешанная одышка

Одышка с затрудненным и вдохом и выдохом

Тахипноэ

Частое дыхание

Брадипноэ

Редкое дыхание

Аритмия

Нарушение ритма

Асфиксия

Удушье с последующей остановкой дыхания.

Астма

Приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.

Артериальный пульс

Колебание стенок артерий, вызванное работой сердца.

Тахикардия

Учащение пульса свыше 85 - 90 пульсовых волн в мин.

Брадикардия

Урежение пульса менее 60 пульсовых волн в мин.

Нитевидный пульс

Пульс очень малого наполнения, напряжения, очень частый (более 120 п. в. в мин.), трудно прощупывается.

Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал

Кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях

Бесцветный кал (белый)

Симптом желтухи (инфекционной или механической)

Диарея

Частый жидкий стул

Констипация (запор)

Задержка стула более 48 часов

Тенезмы

Ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения

Тошнота

Чувство тяжести в подложечной (эпигастральной)

области (предвестник рвоты)

Рвота

Рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ)

Рвота цвета «кофейной гущи»

Симптом желудочного кровотечения

Отрыжка

Слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость

Изжога

Чувство жжения по ходу пищевода

Икота

Судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)

Диурез

Количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)

Водный баланс

Равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 - 2 литра)

Дизурия

Расстройство мочеиспускания

Поллакиурия

Учащенное мочеиспускание

Странгурия

Затрудненное мочеиспускание

Полиурия

Суточный диурез более 2 литра

Олигурия

Суточный диурез менее 500 мл.

Ишурия

Задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания

Анурия

Полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь

Уремия

Поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) -происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности

Гематурия (моча цвета мясных помоев)

Кровь в моче

Альбуминурия, протеинурия

Белок в моче

Глюкозурия

Сахар в моче

Отёк

Скопление жидкости в мягких тканях

Анасарка

Отёк всего тела

Гидроторакс

Скопление жидкости в грудной клетке

Асцит

Скопление жидкости в брюшной полости

Антропометрия

Измерение роста, массы тела

Артериальное давление

Давление крови на стенки артерий во время систолы и диастолы

Систолическое давление

Давление крови на стенки артерий во время систолы (максимальное)

Диастолическое давление

Давление крови на стенки артерий во время диастолы (минимальное)

Гипертензия (гипертония)

Повышенное АД (выше 139∕89)

Гипотензия (гипотония)

Пониженное АД (ниже 110∕70)

Теоретическая часть

Сестринский процесс

1. Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи, который

включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц.

2. Сестринский процесс - это системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.

Сестринский процесс ухода за больными состоит из трех основных частей:

1. Цель.

2. Организация.

3. Творческие способности (таблица1).

Таблица № 1

Общая цель сестринского процесса:

1. Предупредить, облегчить, свести до минимума проблемы пациента в индивидуальном порядке.

2. Поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма или спокойная смерть

Суть сестринского процесса заключается в:

1. конкретизации проблем пациента,

2. определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и

3. оценке результатов сестринского вмешательства.

На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.

Из 451 опрошенных медиков (медсёстры и врачи) на вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.

1. Целью сестринского процесса можно назвать то, на достижение чего он направлен. Цели сестринского процесса включают:

1. Определение потребностей пациента в уходе.

2. Определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей и результатов ухода.

3. Составление плана ухода за больным, направленного на удовлетворение потребностей
пациента.

4. Оценка эффективности сестринского ухода.

2. Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов:

1)обследование- сбор информации о состоянии здоровья пациента;

2)сестринский диагноз - определение и обозначение существующих и потенциальных
проблем пациента, требующих сестринского вмешательства;

3) планирование ухода - определение программы действий, определение целей и задач
сестринской помощи.

4. выполнение- действия (вмешательства), необходимые для осуществления плана.

5)оценка - исследование реакций пациента на вмешательства сестры, определение степе
ни достижения целей и качества мед. помощи.

3. Творческие способности - это сам сестринский процесс, углубление и расширение имеющихся знаний.

Первый этап сестринского процесса - обследование.

Определяется как текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

Цель: собрать информационную базу о пациенте

Типы информации, собираемые медсестрой.

1.Физиологические данные (из истории болезни и при физическом обследовании).

2.Данные о развитии (развитие 1-2 г. жизни).

3.Психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка, способность

принимать решения).

4.Социологические данные (функции, взаимоотношение, источники).

5.Культурные данные (этнические и культурные ценности).

6.Духовные данные (духовные ценности, религиозность и т.д.).

7.Данные об окружающей среде(загрязнения, стихийные бедствия и т.п.).

Таблица № 2

Информационные данные, собранные при обследовании, должны быть полными, точными, описательными и не должны содержать спорных утверждений.

Данные могут быть объективными и субъективными.

Сестринский процесс. Субъективное обследование

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные - это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Источниками информации являются:

1. Пациент (лучший источник).

2. Семья, родственники, друзья

3. Другие специалисты в области медицины.

4. Медицинские документы пациента (медицинская карта и др.).

5. Обзор медицинской литературы.

Каждый источник дает информацию о состоянии здоровья пациента, факторах риска, медицинских методах обследования и лечения, об особенностях болезни, о необходимости оказания мед.помощи пациенту и т.д.

Только сам пациент может дать подробную и точную информацию.

Семьи пациентов могут быть опрошены о младенцах и детях, о критически больных, умственно-отсталых и бессознательных больных.

Чтобы собрать субъективную информацию, медсестра проводит интервьюирование пациента - расспрос.

Проводя расспрос, медсестра использует специфические навыки общения, помогая пациенту осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. В процессе проведения интервью медсестра получает информацию о физических, эволюционных, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента.

Физические и эволюционные особенности отражают нормальное функционирование и патологические изменения в образе жизни человека, вызванные болезнью, травмой или развивающимся кризисом.

Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет, согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые получены посредством вербального общения.

Например, если пациент утверждает, что не волнуется о предстоящем обследовании, а выглядит озабоченным и раздражительным, то данные противоречивы.

При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании.

Пациент нуждается в этой информации, чтобы участвовать в планировании ухода за ним.

Интервью - это первый шаг в установлении контакта между медсестрой и пациентом, т.к. в дальнейшем медсестра должна будет проводить обучение и консультирование пациента.

Эти взаимоотношения между сестрой и пациентом должны основываться на понимании проблем пациента, заботы о нем и доверии друг другу.

Содержание субъективной информации:

• общие сведения о пациенте;

• расспрос пациента;

• жалобы пациента в настоящее время;

• история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнезы;

• наследственность;

• боль, локализация, характер, интенсивность, длительность, периодичность, реакция на боль.

СТРАТЕГИЯ ОБЩЕНИЯ

На первом этапе интервью - установления взаимоотношений между м/с и пациентом м/сдолжна представиться: назвать свое имя, отчество, положение и сообщить цель беседы. Это способствует прояснению ситуации для пациента и поможет ему чувствовать себя комфортно. Нужно внушить пациенту чувство доверия и конфиденциальности. Прежде, чем попросить пациента поделиться сведениями о его самочувствии, семье, медсестра убеждает пациента, что их беседа носит сугубо конфиденциальный характер (статья 2 Мор.кодекса AM). Профессионализм, компетентность медсестры способствуют улучшению взаимоотношений с пациентом.

- рабочая часть (сам расспрос).При подготовке к интервью необходимо:

• познакомиться с документацией пациента о настоящем заболевании, чтобы расспрос
  был целенаправленным;

• подготовить вопросы - это создает организованный подход к теме интервью и делает
  обсуждение понятным для обоих.

Второй этап -

1. Внимательно выслушивайте пациента - это облегчает визуальный контакт и дает возможность пациенту почувствовать интерес медсестры к его^: проблемам и ко всему, что его беспокоит.

2. Одобрительное отношение способствует непредвзятому отношению к образу жизни пациента, его жизненным ценностям. Настройтесь на доброжелательное отношение, даже если ваши взгляды не совпадают со взглядами пациента.

3. Перефразирование позволяет оценить полученную информацию, используя специфические термины. Например: пациент: "Когда я нервничаю, у меня начинает болеть голова вот здесь".

М/с: "Вы говорите, что после стресса у вас появляются боли в затылочной области?"

2. Уточняйте информацию. Для этого попросите пациента повторить сказанное или
   привести пример.

3. Во время обсуждения не уходите от основной темы расспроса.

4. Иногда уместно помолчать - это дает возможность пациенту собраться с мыслями, а
   медсестре вести визуальное наблюдение.

Третий этап- заключение.

После расспроса медсестра должна констатировать наблюдение, т.е. сообщить пациенту информацию, которую получила - это способствует установлению обратной связи и дает возможность узнать, как пациент воспринял информацию. Медсестре необходимо знать и использовать "Рекомендации для ведения интервью" (приложение 1)

Сбор неточной, неполной информации ведет к неточной идентификации потребностей пациента в медицинском обслуживании. Неточные данные возникают, когда медсестра не может собрать всю необходимую информацию или делает поспешные выводы.

Основной целью расспроса является составление сестринской истории болезни пациента.

История болезни - это информация о состоянии здоровья пациента, изменениях его образа жизни (см. приложение 2).

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов медицинских колледжей и училищ по предмету:

«Основы сестринского дела» Москва 1999, стр. 26 - 27.

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

2. Проведение физического обследования. Для проведения физического обследования медсестра должна владеть навыками осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

3. Сбор лабораторных данных.

Эти данные дополняют информацию в базе данных.

Лабораторное исследование назначается врачом, медсестра объясняет, как больной должен приготовиться, если необходимо - как собрать мочу и т.д.

1.4. Проверка данных.

После сбора субъективных и объективных данных, данные следует проверить, чтобы убедиться в их точности.

Данные фактического осмотра и наблюдения за поведением пациента проверяются путем сравнения их с данными, полученными во время консультации с врачом, медицинским персоналом, родственниками.

Чтобы проверить, что симптомы соответствуют медицинскому диагнозу, можно свериться с медицинскими справочниками и специальной литературой.

Данные опроса можно проверить сразу после интервью, когда м/с сообщает пациенту информацию, которую получила. Любые дополнения и исправления со слов пациента следует добавить к уже имеющимся данным.

1.5. Группировка данных.

После сбора и проверки субъективных и объективных данных м/с объединяет их в группы.

См. приложение 3.

В процессе разбивки данных на группы м/с систематизирует их и выделяет те, на которые в первую очередь следует обратить внимание для правильного лечения и скорейшего выздоровления.

1.6. Документирование информации.

Документация данных производится после полной оценки. Данные записываются основательно и точно. Регистрируются все данные о состоянии здоровья пациента, даже те, которые не указывают на отклонение в состоянии здоровья. Значимость их может проявиться позже, они могут быть использованы для сравнения при изменениях состояния пациента.

Проверка, сортировка и группировка данных являются предварительными этапами для сестринской диагностики.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ ИНТЕРВЬЮ

1. Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.

2. Используйте наиболее надежный источник информации - если не самого больного, то его ближайших родственников.

3. Используйте полученные ранее сведения о диагнозах пациента (если они известны), чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые Вам факты.

4. Прежде чем начать, объясните, что чем больше Вы будете знать о пациенте и его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете много вопросов.

5. Во время расспроса делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, числа и длительность госпитализаций, и начало заболеваний. Не рассчитывайте на память. Не пытайтесь вести записи в виде законченных предложений.

6. Будьте неторопливы, проявляйте искренний интерес и участие. Не проявляйте раздражения, если у пациента возникает провал памяти.

7. Используйте визуальный контакт должным образом. Наблюдайте за выражением лица, "языком тела" пациента. Не останавливайте подолгу свой взгляд на пациенте и на записях.

8. Используйте нейтральные вопросы, которые будут способствовать формулированию пациентом своих ощущений. Используйте собственные слова пациента для уточнения информации.

9. Например: "Говоря, "режущая боль", Вы имеете в виде внезапную и сильную боль?".Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие.

Например: "Объясните испытываемое Вами чувство тошноты".

10. Чтобы пациент чувствовал целесообразность расспроса, прежде всего спросите о его жалобах. Не начинайте с личных, деликатных вопросов.

11. Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Не перескакивайте с темы на тему. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

12. Относитесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок, поддакивание, одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ.

13. Называйте пациента по И.О. Не утрачивайте профессионализм. Проявляйте дружелюбие, участие.

14. Говорите ясно, медленно, отчетливо.

15. Слушайте!

Сестринский процесс. Объективное обследование

Объективные данные - медицинская сестра получает их с помощью органов чувств (зрения, обоняния, восприятие прикосновением и т.д.), наблюдением, измерением, с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования а также дополнительными методами исследования: перкуссией, пальпацией и аускультацией.

Содержание объективной информации:

• осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота. Затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.;

• физические данные: рост, масса тела, отёки (локализация);

• выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, стадальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;

• состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;

• положение пациента в постели: активное, пассивное, вынужденное, функциональное;

Вынужденное положение при приступе бронхиальной астмы

• состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтёки (локализация), отёчность или пастозность, цианоз, желтушность, сухость, шелушение, пигментация и др.;

• костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

• температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);

• дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания: ритм, глубина, тип), в норме дыхание 16 - 18 - 20 дыхательных движений в мин, поверхностное, ритмичное;

• АД: на обеих руках, гипотензия, норма, гипертензия;

• пульс: количество пульсовых волн в мин., ритм, наполнение, напряжение;

• естественные оправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, метеоризм, недержание стула, колостома);

• органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

• память: сохранена, нарушена;

• сон: потребность спать днём;

• использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы;

• способность к передвижению: самостоятельно, с помощью чего-то или кого-то;

• способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, искусственное питание.

Оценка психосоциального состояния:

• описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения чувства;

• собираются социально-экономические данные;

• факторы риска;

• проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности пациента.

Наблюдение за состоянием пациента

Наблюдая за состоянием пациента, медсестра должна обращать внимание:

• на состояние сознания;

• положение пациента в постели;

• выражение лица;

• цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

• состояние органов кровообращения и дыхания;

• функции органов выделения.

Состояние сознания

1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы ясно и конкретно.

2. Спутанное сознание - Пациент отвечает на вопросы правильно, на с опозданием.

3. Ступор - Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

4. Сопор - Патологический глубокий сон, пациент дез сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

5. Кома - Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов.

6. Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжёлое течение туберкулёза лёгких, воспаление лёгких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.

Различают:

• лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Лицо - запавшие глаза, заострённый нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;

• одутловатое лицо при заболеваниях почек и др.болезнях - лицо отёчное, бледное

одутловатое лицо лихорадочное лицо пучеглазие

• Лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;

• Митральный «румянец» - цианотичные щёки на бледном лице;

• Пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;

• Безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.

Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана сообщить врачу.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

могут быть: бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз. Обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отёков.

Оценка возможности самоухода (по состоянию пациента)

1. Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.

2. Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.

3. Тяжёлое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть изменённым, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечнососудистой и ЦНС.

Нарушенные потребности (подчеркнуть) по Верджинии Хендерсон:

1. дышать; 8. поддерживать температуру тела;

2. есть; 9. быть здоровым;

3. пить; 10. избегать опасности;

4. выделять; 11. двигаться;

5. спать, отдыхать; 12. общаться;

6. быть чистым; 13. иметь жизненные ценности - материальные и

7. одеваться, раздеваться; духовные;

14. играть, учиться, работать.

Оценка самоухода

Определяется степень независимости пациента в уходе (пациент независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого).

1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить чёткое представление до начала планирования ухода.

2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит своё нормальное состояние здоровья и какую помощь сможет оказать себе сам.

3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.

4. Установить эффективное (терапевтическое) общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.

5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.

6. Обеспечить условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляет заботу и внимание к пациенту.

7. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

Симптомы заболеваний органов пищеварения

1. Тошнота - чувство тяжести в подложечной (эпигастральной) области (предвестник рвоты), может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ.

2. Рвота - рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ).Рвота может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, рвота одержимым цвета кофейной гущи и т. д.

3. Рвота цвета «кофейной гущи» - симптом желудочного кровотечения

4. Отрыжка - слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость, может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, воздухом.

5. Изжога - чувство жжения по ходу пищевода, кислое содержимое желудка попадает в щелочную среду пищевода, в результате возникает реакция нейтрализации в пищеводе, отсюда чувство жжения, бывает при заболеваниях желудка, печени.

6. Икота - судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)

7. Диарея - частый жидкий стул

8. Запор - задержка стула более 48 часов.

9. Тенезмы - ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения

10. Бесцветный кал (белый) - Симптом желтухи (инфекционной или механической)

11. Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал - кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях

12. Метеоризм - скопление газов в кишечнике (вздутие живота), бывает при диспепсиях, после операций на ЖКТ.

Симптомы заболеваний органов мочеотделения

1. Дизурия - расстройство мочеиспускания

2. Поллакиурия - учащенное мочеиспускание

3. Странгурия - затрудненное мочеиспускание

4. Полиурия - суточный диурез более 2 литра

5. Олигурия - суточный диурез менее 500 мл.

6. Ишурия - задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания

7. Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь

8. Уремия- поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) - происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности

9. Гематурия (моча цвета мясных помоев) - кровь в моче

10. Альбуминурия, протеинурия - белок в моче

11. Гликозурия - сахар в моче

12. Отёк - скопление жидкости в мягких тканях

13. Анасарка - отёк всего тела

14. Диурез -количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)

15. Водный баланс -равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 - 2 литра)

Симптомы заболеваний органов дыхания

1. Гидроторакс - скопление жидкости в грудной клетке (в плевральной полости)

2. Пневмоторакс - попадание воздуха в плевральную полость

3. Мокрота - патологический секрет верхних дыхательных путей, может быть гнойная, серозная, слизистая, кровянистая.

4. Кровохарканье - появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.

5. Легочное кровотечение - появление кашля кровью

6. Апноэ - остановка дыхания

7. Диспноэ - одышка - нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, может быть экспираторная одышка - дыхание с затрудненным выдохом, характерно для бронхиальной астмы; инспираторная одышка -дыхание с затруднённым вдохом - возникает при механическом препятствии в верхних дыхательных путях и смешанная одышка- дыхание с затрудненным вдохом и выдохом.

8. Тахипноэ - частое дыхание более 20 дыхательных движений в минуту.

9. Брадипноэ - редкое дыхание меньше 16дыхательных движений в минуту.

10. Аритмия - нарушение ритма.

11. Асфиксия - удушье с последующей остановкой дыхания.

12. Астма - приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.

Патологические типы дыхания

У здорового человека дыхание ритмичное. Если нарушения ритма дыхания повторяются в определённой последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Различают следующие его типы:

1. Дыхание Чейна - Стокса - характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхания

которое, достигнув максимума на 6 - 7 минуте вдоха, а потом в той же последовательности уменьшается и переходит в паузу от нескольких секунд до 1 мин. Наблюдается при заболеваниях мозга, тяжёлых расстройствах кровообращения, при комах и отравлениях наркотиками.

2. Дыхание Биота - ритмичные глубокие дыхательные движения чередующиеся через равные промежутки времени остановкой дыхания (от нескольких минут до 30 секунд).

3. Волнообразное дыхание Грокка - колебания глубины дыхания, как и при дыхании Чейна - Стокса, но вместо дыхательных пауз отмечается слабое поверхностное дыхание.

4. «Большое дыхание Куссмауля» - ритм дыхания не нарушен, но значительно изменена глубина дыхания - глубокое и шумное дыхание, один из видов гематогенной одышки. Возникает при диабетической, печёночной и других комах вследствие накопления в крови ядовитых кислых продуктов в результате нарушения обмена веществ. Может возникнуть при кровоизлиянии в мозг (центрогенная одышка).

Запомните! При появлении у пациента периодического дыхания следует немедленно вызвать врача!

Алгоритмы действий манипуляций по теме:

«Объективное обследование пациента»

Определение массы тела пациента

Оснащение: медицинские весы, салфетка (бумага), перчатки.

1. Уточнить у пациента понимание цели, хода исследования и получить его согласие;

2. Надеть перчатки;

3. Постелить на площадку весов салфетку или бумагу;

4. Уравновесить (если требуется) весы (казелок должен смотреть на уровень);

5. Закрыть замочек

6. Помочь пациенту снять верхнюю одежду и обувь (если требуется);

7. Помочь пациенту встать на середину площадки весов;

8. Спросить у пациента примерный его вес;

9. Поставить большую (нижнюю) гирю на примерный вес (50 - 60 - 70кг. и т.д.), гиря должна попасть в «ямку»;

10. Открыть замочек.

11. Маленькой (верхней) гирей уравновесить весы - казелок должен смотреть на уровень;

12. Закрыть замочек;

13. Только после этого прочитать вес и предложить пациенту сойти с весов (если требуется - помочь);

14. Сообщить пациенту его массу тела;

15. Снять перчатки, поместить в дезраствор;

16. Вымыть руки, отметить результат в медицинской карте.

Примечание: очень важно во время закрывать и открывать замочек, если вы хотите не вывести из строя весы.

Определение роста пациента

Оснащение: ростомер, салфетка (бумага), перчатки.

1. Уточнить у пациента понимание цели, хода исследования и получить его согласие;

2. Надеть перчатки;

3. Постелить на площадку ростомера салфетку или бумагу;

4. Помочь пациенту снять обувь, головной убор (при необходимости);

5. Помочь пациенту правильно встать на весы - пятки, ягодицы, лопатки и затылок пациент прижимает к шкале, голова располагается так, что угол глаза и казелок уха расположены на одном уровне;

6. Убедиться, что пациент стоит правильно и осторожно опустить бегунок (планку) на темя пациента;

7. Предложить пациенту выйти изпод бегунка и прочитать показания роста;

Примечание: рост определяют по показанию нижнего края планки (бегунка);

8. Сообщить результат измерения пациенту;

9. Снять перчатки, поместить в дезраствор;

10. Вымыть руки, отметить результат в медицинской карте.
    Измерение температуры тела в подмышечной впадине

Оснащение: термометр, температурный лист, часы, ручка или черный карандаш.

1. Объяснить пациенту, что ему надо измерить температуру тела, получить его согласие.

2. Извлечь продезинфицированный термометр из футляра, убедиться, что показания на шкале не превышают 35ºС (или встряхнуть термометр до показаний ниже 35ºС).

3. Убедиться, что кожа пациента в подмышечной впадине сухая. Если нужно, протереть её марлевой салфеткой.

4. Осмотреть подмышечную область (убедиться, что кожа здорова).

5. Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадины пациента и соприкасался только с кожей, (чтобы между кожей и термометром не было прослоек одежды).

6. Попросить пациента прижать руку к грудной клетке.

7. Через 10мин удалить термометр из подмышечной впадины и прочитать показания.

8. Сообщить пациенту результат термометрии.

9. Погрузить термометр в ёмкость с дезинфицирующим средством.

10. Вымыть руки.

11. Записать данные термометрии в индивидуальный температурный лист.

12. Промыть термометр под проточной водой после необходимой экспозиции, вытереть насухо, убрать в футляр.

13. Вымыть руки.

Запомните! Нормальная температура тела считается от 36ºС до 37ºС. Максимальная температура тела (летальная), при которой наступает смерть 43ºС. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы от 23º до 15ºС.

Термометрия проводится, как правило, 2 раза в день: утром с 7 до 8 час и вечером с 17 до 18 часов. Следует отметить, что температура тела минимальная рано утром (между 3 и 6 ч.), а максимальная - во второй половине дня (между 17 - 21 ч.).

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

Медицинский термометр в процессе работы может быть разбит. Сама ртуть, которая при этом быстро растекается на мелкие шарики, не приносит вреда.

Опасны пары ртути: они являются нейротоксическим ядом!

Если термометр разбился, не паникуйте. Выведите всех пациентов из палаты. Закройте рот и нос марлевой повязкой или полотенцем. Капельки ртути тщательно соберите (лучше это делать в резиновых или тканевых перчатках, которые потом непременно надо выбросить), герметично упакуйте в банку с водой, банку плотно закрыть крышкой и сдать старшей медсестре на утилизацию. Руки тщательно промойте под теплой проточной водой с мылом. Выливать ртуть в раковину, туалет или просто в мусорное ведро категорически запрещается.

Определение частоты дыхательных движений (ЧДД)

Оснащение: перчатки, часы.

Примечание: пациент не должен знать, что ему будут измерять частоту дыхательных движений (ЧДД)!

1. Надеть перчатки.

2. Уложить или усадить удобно пациента.

3. Взять руку пациента как для исследования пульса.

4. Положить его руку вместе со своей на грудь пациента.

5. Засечь время и подсчитывать частоту движений грудной клетки (поднялась и опустилась - одно дыхательное движение - вдох и выдох) за 1 минуту (можно за 30сек, но результат тогда нужно удвоить).

6. В норме ЧДД в минуту составляет 16 - 20 дыхательных движений.

7. Если ЧДД ниже 16 дыхательных движений в минуту - брадипноэ, если выше 20 - тахипноэ.

8. Сообщить результат измерения пациенту.

9. Снять перчатки, поместить в дезраствор.

10. Отметить в медицинской карте результат исследования.

Исследование пульса

Пульс - это ритмичное колебание стенок артерий, вызванное работой сердца.

Основным методом определения пульса является пальпация. Ее можно проводить на лучевой, сонной, височной и других артериях. Чаще всего пальпируют лучевую артерию, поскольку она располагается непосредственно под кожей и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. При пальпации кисти исследуемого охватывают в области лучезапястного сустава и, нащупав артерии, прижимают их 2-3 пальцами. Исследование одновременно на обеих руках связано с тем, что величина пульса на них может быть неодинаковой из-за разной степени расширения артериальных сосудов. Пульс можно прощупать на центральных артериях-

1.сонной артерии 2. височной артерии

и на периферических артериях

3. подключичной 4. лучевой

5. бедренной, 6. локтевой, 7. задней большеберцовой,

8. тыльной поверхности стопы, 9. плечевой.

Исследование пульса на лучевой артерии

1. Убедиться, что человек спокоен, не волнуется и после физической нагрузки, прошло не менее 10 минут.

2. Приложить указательный, средний и безымянный пальцы на место прощупывания пульса (между лучевой костью и сухожилием внутренней лучевой мышцы).

3. Слегка придавить артерию к лучевой кости.

4. Определить пульс и дать характеристику.

Характеристика пульса

1. Ритм пульса определяется по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, значит, пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн (время между пульсовыми волнами не одинаково) - неритмичный пульс - аритмия. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на лучевой артерии, тыльной артерии стопы и т. п.).

2. Частота пульса подсчитывается в течении 1 минуты. В покое у здорового человека пульс 60 - 80 пульсовых волн в минуту. При учащении сердечных сокращений, число пульсовых волн увеличивается (выше 90 в минуту) - тахикардия, а при замедлении брадикардия.

3 .Напряжение пульса определяется по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились её пульсовые колебания. Напряжение пульса, прежде всего, зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении - пульс напряжённый или твёрдый. В случае низкого давления артерии

я сжимается легко - пульс мягкий или малого напряжения.

4. Наполнение пульса зависит от количества крови в кровяном русле. Следовательно, при кровотечениях, малокровии пульс будет малого наполнения. (пустой пульс). Нормальный пульс - умеренного наполнения.

5. Симметричность пульса на обеих рука пульс должен быть симметричный, т.е. пульсовые волны идут с одинаковой скоростью и в одно и то же время (синхронно) (прощупываются на обеих руках), одинакового напряжения и наполнения.

Величина пульса

Величина пульса определяется наполнением, напряжением и частотой.

Большой пульс - пульс умеренного напряжения, умеренного наполнения, нормальной частоты.

Малый пульс - пульс малого напряжения, малого наполнения, нормальной частоты или слегка учащенный.

Нитевидный пульс - пульс очень малого наполнения и напряжения, очень частый (свыше 120 пульсовых волн в минуту), едва прощупывается.

Запомните! При появлении нитевидного пульса у пациента, немедленно вызывайте врача!

Измерение артериального давления

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, салфетка со спиртом.

1. Предупредить пациента о предстоящем исследовании за 15 минут до его начала.

2. Объяснить пациенту цель и ход исследования, получить его согласие.

3. Попросить пациента лечь или сесть за стол.

4. Предложить пациенту правильно расположить руку: максимально разогнуть её в локтевом суставе ладонью вверх (для этого подложить под локоть или сжатый кулак второй руки пациента, или подушечку).

5. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо); закрепить манжету так, чтобы проходил только один палец. Центр манжеты должен находиться над плечевой артерией. (Желательно, чтобы пациент спокойно посидел с наложенной манжетой в течение 5минут).

6. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

7. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и плотно поставить на это место мембрану фонендоскопа.

8. Другой рукой закрыть вентиль на «груше», этой же рукой нагнетать в манжету воздух до тех пор, пока не исчезнут тоны Короткова + 30мм. рт. ст.

9. Выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3мм. рт. ст. в 1 сек., повернув вентиль влево. Одновременно через фонендоскоп выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра: при появлении первых звуков (тонов Короткова) «отметить на шкале и запомнить цифру, соответствующую систолическому давлению.

10. Продолжая выпускать воздух из манжеты, отметить величину диастолического давления, соответствующую ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова.

11. Повторить процедуру через 2-3 минуты.

12. Сообщить пациенту результат измерения.

13. Данные измерения округлить до круглых цифр, записать в виде дроби (в числителе - систолическое давление; в знаменателе - диастолическое).

14. Протереть мембрану фонендоскопа салфеткой, смоченной спиртом.

15. Записать данные исследования в необходимую документацию.

16. Вымыть руки.

По назначению врача определяется пульсовое давление - это разница между систолическим давлением и диастолическим давлением. Норма пульсового давления - не должно превышать 40мм. рт. ст.

Запомните! Нормальное артериальное давление 110/70 - 139/89 мм рт ст. Выше 139/89мм рт ст. - гипертензия (гипертония), ниже 110/70 мм рт ст. - гипотензия (гипотония).

Ошибки при измерении артериального давления

• Наиболее частая ошибка связана с неправильным подбором манжеты.

• В некоторых случаях в промежутках между систолическим и диастолическим давлением интенсивность тонов ослабевает, иногда значительно. Это можно ошибочно принять за повышение диастолического давления. Однако, если продолжать выпускать воздух из манжеты, интенсивность тонов вновь начнёт возрастать, и они исчезнут на уровне истинного диастолического давления.

• Если в начале исследования давление в манжете окажется поднятым лишь до уровня «промежуточного затихания тонов», то можно ошибиться в определении систолического давления - оно окажется существенно заниженным. Чтобы не допустить этой ошибки, давление в манжете поднимают «с запасом» и, выпуская воздух, продолжают слушать тоны на плечевой артерии до полного их исчезновения, а при наличии «феномена бесконечных тонов» (тоны, выслушиваемые до нулевой отметки) - до резкого приглушения.

• При сильном нажатии фонендоскопом на область плечевой артерии у некоторых пациентов тоны выслушиваются до нулевой отметки. В подобной ситуации не следует слишком давить головкой фонендоскопа на область артерии, диастолическое давление надо отметить по резкому снижению интенсивности тонов.

• В некоторых случаях пациенту приходиться измерять артериальное давление самостоятельно. Сестринский персонал должен обучить этой манипуляции пациента.

Определение суточного диуреза

Оснащение: чистая ёмкость объёмом 3 литра с делениями, этикетка с ФИО и № палаты.

1. Объяснить пациенту цель предстоящего исследования.

2. Рассказать пациенту, как правильно собрать суточную мочу.

3. В 8. 00 пациент мочится в унитаз, оставляя мочевой пузырь пустым.

4. Затем пациент мочится эти сутки в оставленную ёмкость.

5. Последний раз он должен помочиться в ёмкость в 8.00 следующего утра.

6. Медсестра объясняет пациенту, где хранить ёмкость с мочой. (в специальном холодильнике или в прохладном месте).

7. В 8.00 следующего утра после последнего мочеиспускания в ёмкость, медсестра измеряет количество мочи в ёмкости.

8. Записывает данные в медицинскую карту пациента.

Определение водного баланса

Оснащение: чистая ёмкость объёмом 3 литра с делениями, этикетка с ФИО и № палаты, ручка, блокнот.

1. Объяснить пациенту цель предстоящего исследования.

2. Собрать суточный диурез пациента.

3. В эти же сутки подсчитать всю съеденную пищу и выпитую жидкость за эти сутки.

4. Для точности исследования объяснить пациенту, что всё, что он съест или выпьет вне столовой (из передач) записать в блокнот и передать данные медсестре для подсчёта.

Примечание: вся твердая и жидкая пища считается в миллилитрах.

Запомните! Если пациенту стало плохо и медсестру вызвали в палату, то первое, на что вы должны обращать внимание, это: 1. внешний вид (кожа, лицо, слизистые) 2. пульс, 3. дыхание, 4. сознание, 5. артериальное давление, 6. положение тела, 7. контакт с пациентом (если он в сознании).

Сестринская диагностика - II этап сестринского процесса

Цели сестринского диагноза - проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а также наметить план сестринского ухода.

После завершения обследования пациента медсестра переходит к установлению сестринского диагноза. Греческое слово "распознавание, определение" для врача означает установление причин страдания на основе выявления симптомов.

Сестринский диагноз - это продуманный вывод, основанный на анализе и интерпретации информации, полученной при обследовании, он дискутируется на реакциях пациента, связанных со здоровьем, а не на распознавании болезней.

Чтобы понять смысл и важность сестринского диагноза, необходимо знать эволюцию сестринского диагноза.

Обсуждение этой проблемы началось в 30-е годы в США. В медицинской литературе, посвященной работе медсестер, содержится много определений "диагностики медсестры". Было опубликовано множество статей "за" и "против" применения сестринского диагноза. Эти определения изменялись по мере того, как термин "диагностика медсестры" получал все большее понимание у профессионалов. Однако некоторые общие компоненты этих определений включают понятие "ухода за больными", "пациент и проблемы состояния здоровья". Помимо этого в каждом определении подразумеваются клиническая оценка и принятие решений.

В 80-е годы активность в пользу сестринской диагностики возросла, ив 1991г. сестринский диагноз был включен в Стандарты клинической сестринской практики (США).В чем же различие между медицинским диагнозом и диагнозом медсестры: (таблица № 4)

Медицинский (врачебный) диагноз - это определение состояния заболевания, основанное на специальной оценке физических признаков, симптомов, истории заболевания. Медицинский диагноз фокусируется на распознавании болезней.

Сестринский диагноз - это формулировка о действительной или потенциально возможной реакции пациента на заболевание (проблему с состоянием здоровья), которое медицинская сестра компетентна лечить. Сестринский диагноз отражает уровень состояния здоровья пациента или реакцию на болезнь или патологический процесс. Диагноз врача и диагноз медсестры устанавливаются на основании данных физиологического, психологического, социально-культурного, духовного и др. показателей обследования пациента.

Цели и задачи врачебной диагностики - определить заболевание и назначить лечение.

Цели сестринского диагноза - проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а также наметить план сестринского ухода.

Задача диагностики медсестры - разработка индивидуального плана по уходу за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возможным из-за возникших проблем со здоровьем.

Установление сестринского диагноза - это установление проблем пациента, связанных со здоровьем.

Сестринские диагнозы могут быть установлены пациенту, семье, общине и т.д. и учитывают физические, интеллектуальные, эмоциональные (психологические), социальные и духовные факторы, выявленные в ходе обследования.

Структура сестринского диагноза

Описание ответной реакции пациента на болезнь

описание возможной причины такой реакции

Таблица № 3

Второй этап сестринского процесса - сестринский диагноз - предусматривает проведение следующих мероприятий:

I. Обработка информации, полученной при обследовании

Медицинская сестра должна быть уверена, что данные обследования соответствуют определенной диагностической мерке (стандарту, эталону).

Например, спрашивая пациента о характере боли, мы получаем субъективную информацию. Однако пальпация больного места и искаженное от боли лицо пациента - это объективная информация.

Невнимательность, торопливость, безответственность медсестры может привести к нежелательным ошибкам. Эти ошибки могут возникнуть на любом этапе сестринского процесса: при обследовании и установлении сестринского диагноза, составлении плана сестринского ухода, при практической реализации плана и оценке результатов. Американские ученые Поттер П. и Перри А. рекомендуют некоторые способы, позволяющие избежать диагностических ошибок:

1. Определить реакцию пациента на болезнь.

2. Определить диагностическую формулировку.

3. Установить причину, излечимую в процессе ухода за больным.

4. Определить потребность пациента в том или ином курсе лечения или анализе.

5. Выяснить реакцию пациента на аппаратуру.

6. Уяснить проблему пациента, а не медсестры.

7. Уяснить проблему пациента, а не вмешательства.

8. Уяснить проблему пациента, а не цели.

9. Избегайте наносящих вред формулировок.

10. Обозначайте в диагностической формулировке только одну проблему пациента.

П. Выявление проблем пациента

После обработки информации медсестра устанавливает проблемы пациента, связанные со здоровьем.

Проблемы могут быть: По времени проблемы могут быть:

• физические (физиологические) - настоящие

- психологические - потенциальные

• социальные

• духовные

Например: В кардиологическое отделение поступила больная 70 лет с выраженной экспираторной одышкой и головной болью, которая появляется у нее на запах газа. Во время обследования больная была беспокойна, ее волновало ухудшение состояния здоровья, что одышка стала возникать каждый раз, когда женщина зажигала газовую плитку, и не проходила длительное время. Медсестре она сообщила также, что живет одна, и дома некому поливать цветы, переживала, что они засохнут, пока она в больнице. Женщина также была озабочена тем, что сейчас пост, и сможет ли она его соблюдать, находясь на лечении.

Таблица № 4

Определяем проблемы пациента.

1. Физиологические - выраженная одышка, головная боль.

2. Психологические - беспокойство по поводу ухудшения состояния здоровья (приступы участились), волнения о цветах (засохнут).

3. Духовные - соблюдения поста.

III. Формулировка сестринских диагнозов

После установления проблем пациента необходимо сформулировать сестринские диагнозы. Ассоциация Американских медсестер (ААМ) выделила основные проблемы пациента:

1. Ограничение самообслуживания.

2. Нарушение сна, отдыха, питания, сексуальности, кровообращения и т.д.

• сердечная недостаточность

• нарушение питания (пониженное, повышенное и т.д.)

• пониженный газообмен

3. Боль (дискомфорт)

• хроническая боль

• хронический запор

• понос

4. Эмоциональная неустойчивость, связанная с болезнью, угрожающей здоровью и повседневной ЖИЗНИ.

• чувство страха

• чувство отчаяния, безнадежности

• беспокойство о ком или о чем-либо

• волнение по поводу...

• нерешительность в принятии решений

• дефицит желания следить за собой

5. Нарушение мыслительной деятельности

• нарушение речи

• неадекватная оценка своего состояния

• ситуационная потеря чувства собственного достоинства.

6. Проблемы, связанные с жизненными циклами (рождение, смерть, стадии развития)

7. Проблемы в сфере отношений

• семейные конфликты

• стрессовые ситуации

Это далеко не полный перечень формулировок сестринских диагнозов. Медсестра должна всегда помнить, что ее задача не определение болезни, а определение уровня состояния здоровья или реакции на болезнь или патологический процесс.

Какие сестринские диагнозы можно поставить пациентке в нашем примере?

1. Выраженная одышка - нарушение функции дыхания, пониженный газообмен. Диагноз:

2. "Беспокойство по поводу участившихся приступов одышки". Диагноз:

3. "Волнение по поводу оставленных дома цветов". Диагноз:

4. "Волнение по поводу соблюдения поста". Диагноз:

IV. Документирование

Все установленные сестринские диагнозы записываются в историю болезни - в карту сестринского процесса. Медсестра должна четко знать понятие, которым определила диагноз, чтобы не было разночтения, т.к. процесс ухода за больными осуществляется разными медсестрами.

Значение диагностики медсестры и ее применение в составлении плана ухода за больными:

Применение диагностики медсестры - это механизм, по которому устанавливается сфера деятельности медсестры по уходу за больным.

Сформулированные медсестрой диагнозы обеспечивают направление процесса планирования и выбор лечебного воздействия для достижения желаемых результатов. Предполагаемые результаты прогнозируются для каждого диагноза медицинской сестры. Диагноз медсестры и составляемый вслед за этим лечебный план ухода за пациентом помогают сообщать другим профессионалам проблемы пациента при помощи лечебного плана по уходу, консультаций, плана выписки и конференций по проблемам ухода за пациентами.

Диагностика медсестры облегчает передачу информации между медсестрами.

Первоначальный список диагнозов медсестры - это легкодоступный справочник для определения текущих потребностей пациента в лечении и медицинском уходе.

Сестринские диагнозы также побуждают медсестру развивать свои организационные навыки, ибо они помогают придавать большее значение нуждам пациента.

Сестринские диагнозы используются для составления записей медсестры о прогрессе состояния пациента, для написания направлений к врачу-специалисту, осуществлению эффективного лечения и ухода за пациентом при переводе его из одного отделения в другое, из одной больницы в другую. При планировании выписки пациентов с диагнозом медсестры представляют собой способ передачи информации и установлением, в каком лечении и уходе пациент все еще нуждается.

Сестринские диагнозы могут служить центром для гарантии качества, улучшения работы медсестры и совместных разборов.

Гарантия качества - это контроль и оценка качества и соответствия лечения и ухода за больным в сравнении с принятыми стандартами. Улучшение качества работы медсестры - это оценка со стороны профессионалов, того, как медсестра осуществляет свою практическую работу, повышает свою квалификацию, или участвует в научных исследованиях. Концентрируя внимание на диагнозе медсестры, проверяющий может определить, правильно ли было лечение и уход за больным, и проводилось ли оно в соответствии с принятыми на практике стандартами.

Сестра несет ответственность за свои суждения и действия на всех этапах сестринского процесса - от сбора данных и оценки состояний здоровья пациента до оценки эффективности и достижения поставленных целей.

III этап сестринского процесса - планирование сестринских вмешательств

Цель: сестринского планирования: исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи, разработать стратегию достижения поставленных целей, определить критерий их выполнения.

Сестринское обследование и формулировка сестринских диагнозов предполагают планирующую ступень в сестринском процессе. Планирование - категория, определяющая сестринское поведение при определении целей, сосредоточенных на пациенте и установлении стратегий для достижения целей. Во время планирования:

• устанавливаются приоритеты;

• определяются цели, ожидаемые результаты;

• выбираются меры по уходу за больными;

• устанавливаются возможные последствия;

• пишется план сестринского ухода.

(см. карту сестринского процесса)

1. Установление приоритетов

После установления специфических медсестринских диагнозов сестра определяет приоритеты в соответствии с серьезностью диагноза. Приоритеты по уходу устанавливаются для определения порядка, по которому осуществляется сестринское вмешательство, когда у пациента несколько проблем.

Установление приоритетов не является простым перечислением сестринских диагнозов в зависимости от их серьезности и психосоциальной значимости. Скорее, это метод, по которому пациент и сестра вместе устанавливают диагнозы, основываясь на желаниях, нуждах и безопасности пациента.

Таблица № 5

Основные психосоциальные потребности стоят на ступень выше по сравнению с нуждами безопасности. Потребности в любви, уважении и самовыражении может быть оказано меньше внимания. Сестра должна помнить о ситуациях, когда нет экстренных физических потребностей, но приоритет может быть отдан психологическим, социокультурным, развивающим и духовным потребностям пациента.

Поскольку у пациента несколько диагнозов, сестра не может приступить к их лечению одновременно, после их установления. Она выбирает в зависимости от срочности, природы предписанного лечения, взаимодействия между диагнозами. Приоритеты классифицируются как:

• первичные

• промежуточные вторичные

Таблица № 6

Первичный приоритет (ведущее значение) отдается сестринскому диагнозу (или состоянию пациента, его реакции), осуществление которого требует срочных мероприятий, так как от решения этой проблемы зависит состояние больного и дальнейшее лечение.

Обратимся к карте сестринского процесса.

Сестринскому диагнозу чувство «распирания» в области живота из-за длительной задержки стула отдается первичный приоритет, так как после обсуждения с пациентом медсестра сделала

вывод, что решение именно этой проблемы является и первоочередной задачей.

Промежуточный приоритет отдается таким диагнозам, которые не требуют экстренных мер.

В случае с нашим пациентом, это диагнозы:

1. Высокий риск возникновения повторных запоров, связанных с нерациональным питанием и малоподвижным образом жизни.

1. Дефицит заботы о своем здоровье.

2. Высокий риск хронических заболеваний ЖКТ в результате длительных стойких запоров.

3. Недостаток знаний о рациональном питании. Их сила зависит от заболевания.

Вторичный приоритет - это потребности пациента, которые имеют отношения к заболеванию и даже прогнозу, но в сторону, осложняющую заболевание.

В нашем примере таких диапазонов нет, и здесь мнения пациента и медсестры совпадают. Но ситуация может быть и другой. Например, диагнозу "дефицит заботы о своем здоровье" может быть отдан вторичный приоритет, но это должно быть совместное решение пациента и медицинской сестры.

Запомните!

1. Приоритеты по уходу устанавливаются для определения порядка, по которому

осуществляется сестринское вмешательство.

2. Это не просто перечисление сестринских диагнозов в зависимости от их серьезности и
психосоциальной значимости. Это метод, по которому пациент и медсестра вместе устанавливают диагнозы, основываясь на желаниях, нуждах и безопасности пациента.

3. Определение целей и ожидаемых результатов

Промежуточный приоритет

Первичный приоритет

Потенциальная проблема

Вторичный приоритет

Цели и ожидаемые результаты выделяются в процессе изучения поведения или реакции пациента, исходя из опыта сестры в уходе за больными. После обследования, установления диагноза и определения первичных нужд пациента сестра формулирует цели и ожидаемые результаты для каждого установленного диагноза вместе с пациентом.

Существуют две причины для написания целей и ожидаемых результатов.

Во-первых, цели и ожидаемые результаты дают направление для индивидуальной сестринской помощи.

Во-вторых, цели и результаты используются для определения степени эффективности помощи.

Цель проведения такой работы заключается в определении реакции пациента на сестринский уход.

На каждую цель и каждый ожидаемый результат должно быть отведено время для оценки. Отведенное время зависит от природы проблемы, этиологии, общего состояния пациента и установленного лечения.

Поскольку каждый пациент по-своему реагирует на различные жизненные ситуации, следовательно, сестринские диагнозы и цели по уходу будут уникальны (неповторимы, индивидуальны).

Цели, сосредоточенные на пациенте, предполагают активное участие пациента в их определении, в определении ожидаемых результатов и плане ухода.

Цели должны быть реальными и достижимыми.

Цели должны быть конкретными, не расплывчатыми, следует избегать общих формулировок («пациент будет чувствовать себя лучше», «пациент не будет чувствовать дискомфорта», «пациент будет адоптирован»).

Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.

Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.

Пациент должен быть максимально вовлечен в процесс планирования и реализации программ по защите его здоровья. Он имеет полное моральное право получать информацию, необходимую для принятия серьезных решений, содействовать оценке преимуществ и недостатков при выборе способов лечения, принимать, отказываться или продолжать лечение без принуждения. Каждая медсестра должна быть компетентна в вопросах моральных и юридических прав пациента и должна защищать и поддерживать эти права. Если пациент не способен принять самостоятельное решение, то необходимо найти того, кто смог бы это сделать (родственники, опекуны). Медсестра должна знать и те ситуации, в. которых права личности на независимость в сфере охраны здоровья могут временно отойти на второй план, чтобы защитить общество (например, если болезнь требует изоляции больного от общества или заболевший человек представляет прямую угрозу окружающим - острые формы психозов, особо опасные инфекции и т.д.).

Цели должны не только отвечать насущным нуждам пациента, но также включать в себя меры по предотвращению заболеваний и реабилитацию.

Существует два вида целей, выделенных для пациентов: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочными являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно меньше, чем за неделю.

Долгосрочными являются цели, которые могут быть достигнуты за более длительный период времени, обычно в течение недель и месяцев (во время пребывания в больнице, при выписке, после выписки). Эти цели обычно направлены на профилактику осложнений, реабилитацию, приобретение знаний о здоровье.

Вернемся к карте сестринского процесса.

Для решения настоящей проблемы № 1 - "чувство распирания в области живота из-за длительной задержки стула" определены две цели:

краткосрочная цель - пациент освободит кишечник в день госпитализации с помощью клизмы, поставленной медсестрой;

долгосрочная цель- самостоятельное опорожнение кишечника пациентом к моменту выписки.

Две другие цели:

краткосрочная цель - в течение недели пациент получит информацию о рациональном питании в результате бесед с медсестрой;

долгосрочная цель - к моменту выписки пациент овладеет комплексом ЛФК и самомассажа в результате постоянных занятий с инструктором ЛФК, что позволяет решить все острые проблемы пациента.

При написании целей должны быть указаны следующие обязательные моменты:

1. Мероприятие - действие. Например, пациент освободит кишечник, самостоятельно
   опорожнит кишечник, получит информацию, овладеет комплексом ЛФК и самомассажа.

2. Критерий - число, время, расстояние. Например, в день госпитализации, к моменту
   выписки, в течение недели, к моменту выписки.

3. Условие - помощник, ассистент и т.д.

Например, с помощью клизмы, поставленной медсестрой; самостоятельно; в результате занятий с инструктором ЛФК.

В конечном счете, цель ведет к определению ожидаемых результатов.

Ожидаемые результаты.

Ожидаемый результат является особым, ступенчатым понятием, который ведет к достижению цели. Результатом является изменение поведения пациента как реакции на сестринский уход. Под результатами подразумевают изменения состояния пациента с точки зрения физиологии, социологии, эмоционального и духовного состояния. Данное изменение выявляется через наблюдение за реакцией пациента.

Спланированные до планирования действий медсестры, О.Р. задают направление сестринской деятельности.

О.Р. вытекают из кратко- и долгосрочных целей, сосредоточенных на пациенте, и основываются на сестринских диагнозах. При написании О.Р. сестра должна удостовериться, что результат обозначен в соизмерении с нормами поведения. Они должны быть составлены последовательно, с учетом времени. Это будет способствовать установлению порядка сестринских вмешательств, а также времени разрешения проблемы.

Разнообразие О.Р. определяются для каждой цели и каждого сестринского диагноза. Причиной выделения разнообразных ожидаемых результатов является возможность разрешения нескольких проблем пациента при помощи одного сестринского действия.

(см. карту сестринского процесса)

О.Р. определяются, когда цели, сосредоточенные на пациенте, достигаются. Сестра использует О.Р. в качестве критерия оценки эффективности деятельности сестры.

Чтобы избежать типичных ошибок при написании целей и ожидаемых результатов, необходимо соблюдать основные правила:

1. ЦиР должны быть сосредоточены на пациенте и его поведении и реакции, а не на сестринском вмешательстве.

Правильным будет определить ЦиР так: "пациент освободит кишечник в день госпитализации с помощью клизмы, поставленной медсестрой".

Неверно же определять ЦиР так: "облегчить состояние пациента с помощью клизмы".

2.ЦиР должны быть поставлены так, чтобы их можно было оценить: пронаблюдать, измерить.

3.ЦиР должны быть реальны, так как каждая достигнутая цель вселяет в пациента уверенность в своё скорое выздоровление. Для этого медсестре нужно знать ресурсы здравоохранения, семьи, пациента.

3. Выбор мер по уходу за больными

Это определение объема и методов сестринской помощи (сестринского вмешательства). Существуют 3 категории сестринского вмешательства. Выбор категории основывается на нуждах пациента. Один пациент может иметь все три категории в плане по уходу, в то время как другой пациент может иметь только независимую или взаимозависимую категории в плане по уходу.

1. Независимое вмешательство. Данное вмешательство не требует наблюдения или направления со стороны. Например, вмешательства с целью повышения знаний пациента об адекватном питании или ежедневной деятельности, относящейся к гигиене, массаж, расслабляющая терапия, является самостоятельным действием сестры.

Независимые вмешательства могут разрешить проблемы пациента без консультаций или сотрудничества с врачами или другими мед. работниками. Они не требуют и указаний врача и других специалистов.

2. Взаимозависимое вмешательство. Данные вмешательства производятся сестрой с другим работником здравоохранения. Примером может являться применение гиперинтенсивного лечения, при котором сестра обладает критериями, по которым можно изменять лекарственную и диетическую терапию.

Это сотрудничество можно определить как товарищество, при котором значение двух сторон одинаково ценится обеими сторонами, также признаются и принимаются общие и отдельные сферы деятельности и ответственности, взаимное соблюдение интересов обоих сторон и также целей, которые признаны обеими сторонами.

3. Зависимое вмешательство. Данные вмешательства основаны на инструкции или письменном указании. Управление лечением, использование процедур, смена повязок и подготовка пациента к диагностическим исследованиям являются зависимыми сестринскими вмешательствами.

Предписание различных лечений не входит в область сестринской практики, но сестра отвечает за выполнение предписанного лечения.

Каждое зависимое вмешательство требует ответственности и точного знания. При управлении лечением сестра должна знать классификацию лекарств, их действие, дозировку, побочные эффекты, сестринские вмешательства, относящиеся к их воздействию и побочным эффектам.

При применении процедур или смене повязок сестра должна быть уверена, когда применение процедур необходимо (показания), обладать навыками, необходимыми для их выполнения, предвидеть ожидаемый результат и возможные побочные эффекты.

При назначении диагностического исследования сестра должна спланировать его проведение, подготовить пациента, выявить сестринское применение.

Все вмешательства требуют от сестры оценки и принятия решения. Когда ставится вопрос о выполнении сестринского вмешательства, сестра не должна автоматически выполнять его, она должна определить, является ли предписание необходимым для пациента. Каждая сестра время от времени сталкивается с ненужными и неправильными назначениями. Сестра с хорошей базой знаний узнает ошибку и найдет объяснение, т.к. ошибка может возникнуть при написании указания или при его отражении в карточке пациента. Прояснение указания входит в компетенцию сестры. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, также заблуждается, как и тот, кто его написал, и также ответственна за последствия ошибки.

На примере карты сестринского процесса попытаемся определить, какие категории вмешательств имеет план по уходу.

К независимым факторам можно отнести:

1. Двигательная активизация пациента (если профессиональная сестра обладает необходимыми знаниями);

2. Разъяснение принципов рационального питания.
К зависимым факторам относятся:

1. Обеспечение диетического питания

2. Постановка клизм, применение физиопроцедур

3. Введение в рацион фитопрепаратов

4. Назначение лекарственных препаратов

Планирование сестринского ухода включает познавательный и письменный процессы. Индивидуальный план ухода является результатом знаний и исследований медсестры так же, как знаний и исследований, приобретенных у консультантов.

План сестринского ухода - письменное руководство по уходу за пациентом. Он отражает проблемы здоровья пациента, которые определяются через обследование, сестринские диагнозы, приоритеты, цели и ожидаемые результаты, сформированные в процессе планирования.

Написание плана позволяет:

1. Уменьшить риск неверного ухода.

В больницах и других лечебных учреждениях США пациент часто получает уход от более, чем одной сестры, врача, постороннего специалиста. Письменный план ухода дает возможность координировать план, проводить консультации и планировать диагностические исследования.

2. Дает возможность другой сестре продолжить уход, так как мероприятия плана могут
   выполняться в течении дня или день за днем.

3. Медсестрам обмениваться информацией.

Сестры составляют свои отчеты на основе сестринского ухода и лечения, предусмотренного планом ухода. После обмена информацией сестры обсуждают планы ухода за пациентом с теми, кто продолжит уход. Таким образом, все сестры способны обсудить текущую и уже хорошо изученную информацию о плане ухода за пациентом.

4. Проводить реабилитацию после выписки.

Письменный план ухода за пациентом предусматривает и нужды пациента после выписки его из больницы. Это особенно важно для пациента, так как он пройдет через длительный курс реабилитации в обществе (после хирургических вмешательств и т.д.).

Результатом полного и точного планирования сестринского ухода является индивидуализация, координация и продолжение сестринского ухода. Планирование устанавливает рамки сестринского ухода, которые должны быть соблюдены

IV этап сестринского процесса -выполнение плана сестринского ухода

Сделать всё необходимое для выполнения плана ухода за пациентом (идентично общей цели сестринского процесса).

Выполнение или реализация - это мероприятия, направленные на:

1. Помощь при болезни.

2. Профилактику заболеваний и осложнений.

3. Укрепление здоровья.

По теории, выполнение плана сестринского ухода следует за планированием, однако на практике выполнение может начаться сразу после обследования.

Прибегать к немедленному выполнению необходимо иногда, когда есть угроза физическому, психологическому и духовному состоянию пациента.

Выполнение является категорией сестринского поведения, в котором действия, необходимые для достижения ожидаемого результата сестринского ухода, производят вплоть до завершения.

Данная категория включает:

• оказание помощи

• управление деятельностью в повседневной жизни

• обучение и консультирование пациента и его семьи

• оказание непосредственной помощи в интересах пациента

• оценка работы медперсонала

• запись и обмен информацией

Таблица № 7

После того, как план ухода уже выработан и определен I этап сестринской помощи, медсестра приступает к выполнению, т.е. проводит то или иное сестринское вмешательство.

Сестринское вмешательство - это любое действие м/с, которое осуществляет план сестринского ухода или любую задачу этого плана. Сестринская помощь может быть зависимой, независимой, взаимозависимой (см. IIIступень). Помимо этого, сестринские вмешательства могут полностью основываться на протоколах и указаниях.

Протоколом является письменный план, точно определяющий процедуры, проводимые во время обследования.

Указание - это документ, содержащий правила, процедуры, устав для проведения ухода за пациентом. Указания одобрены и подписаны лечащим врачом до их применения. Обычно они применяются в отделениях реанимации, где нужды пациента могут быстро изменяться и требуют особого внимания. Указания также применяются в лечебных учреждениях, где нет возможности сразу посоветоваться с врачом.

Указания и протоколы дают сестре легальную защищенность вмешиваться в интересах пациента. Ответственность медсестры одинаково велика для всех типов вмешательства.

Методы выполнения

Существуют различные методы ухода за больными. Чтобы достичь поставленных целей, медсестра делает выбор из следующих методов:

1. Помощь в выполнении деятельности, связанной с жизненными потребностями.

2. Советы и инструкции больному и его семье.

3. Уход за больными для достижения терапевтических целей.

4. Уход за больными для облегчения достижения целей лечения больных.

5. Наблюдение и оценка работы других штатных сотрудников.

Для достижения целей ухода за больными, независимо от применяемых методов, м/сдолжна обладать теоретическими знаниями, практическими навыками и навыками общения с пациентом и его родственниками.

Что же конкретно предусматривает каждый из этих методов?

1. Помощь в выполнении деятельности, связанной с жизненными потребностями.

Это деятельность, связанная с ежедневными нуждами, обычно проводится в течение дня и включает еду, одевание, умывание, подачу судна и т.д.

Потребность пациента в помощи может быть: временной, постоянной и реабилитационной.

В случаях временного ухода - такая помощь требуется в течение короткого времени, например, при переломе верхних конечностей больной будет нуждаться в помощи до снятия гипса.

У пациента, не имеющего возможности к самообслуживанию из-за поражения шейного отдела позвоночника, потребность в помощи будет постоянной.

Реабилитация поможет пациенту приобрести новые навыки выполнения ежедневных потребностей, чтобы стать более независимым и способным к самоуходу.

2. Советы и инструкции больному и его семье

Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь. Совет, в качестве метода выполнения, помогает пациенту приспособиться к новым условиям жизни, справиться с проблемами, стрессами и облегчает межличностные отношения между пациентами, семьей и медперсоналом. Совет очень близко связан с обучением. Обучение (инструкции), в качестве метода выполнения, используется для информирования пациентов о состоянии их здоровья, для приобретения больными необходимых навыков самоухода. Медсестра несет ответственность за определение необходимости в обучении пациентов и за качество даваемых инструкций.

3. Уход за больным для достижения терапевтических целей

Для достижения целей лечения м/с предпринимает вмешательства для:

а) спасения жизни пациента (реанимационные мероприятия, сдерживание буйного
пациента и т.д.);

б) компенсации неблагоприятных реакций, вызванных процедурами, медикаментами, диагностическими исследованиями.

Например, у пациента ранее была непереносимость или аллергическая реакция на введение витаминных препаратов. В этом случае м/с должна:

• прекратить введение лекарственных средств;

• записать симптомы, если они есть;

• сообщить врачу, по его назначению, ввести антигистаминные препараты.

в) профилактические мероприятия.

Они направлены на предотвращение осложнений или обострений заболевания. Например, профилактические мероприятия при выявлении аллергической реакции:

• отметить в истории болезни непереносимость витаминных препаратов;

• известить пациента и его семью;

• дать совет пациенту, что он должен делать при повторном назначении этих лекарственных веществ.

4. Уход за больным для облегчения достижения целей лечения больного

Это - мероприятия, направление на создание благоприятной окружающей среды для пациента, т.е. соблюдение лечебно-охранительного режима.

Самым ранним этапом создания нужной среды будет, например, при поступления пациента в больницу его необходимо:

• проводить в палату;

• познакомить с обслуживающим персоналом и др. пациентами;

• познакомить с распорядком дня и устройством отделения;

• обеспечить уединенность для выполнения гигиенических нужд и т.д.;

- поощрять и одобрять малейшие усилия пациента, направленные на выздоровление.
Уход за больным и другие терапевтические меры предназначены для нужд пациента,

планы по уходу должны быть гибкими, что дает возможность пациенту иметь выбор.

5. Наблюдение и оценка работы других членов персонала

Медсестра, разрабатывающая план ухода, часто не выполняет все вмешательства сама. Часть их поручается другим сотрудникам (младшие медсёстры, помощник медсестры и т.д.). Но ответственность за качество выполненных мероприятий несет медицинская сестра.

V этап сестринского процесса - оценка достижения целей и ожидаемых результатов

Цель - определить, в какой степени достигнуты результаты.

Оценка - это заключительный этап сестринского процесса, который предусматривает три различных аспекта:

1. Оценка реакций пациента на вмешательство. Мнение пациента о вмешательстве.

2. Оценка достижения поставленных целей.

3. Оценка качества оказанной помощи. Влияние вмешательства на пациента.

Оценка проводится постоянно, когда медсестра общается с пациентом. Основное внимание уделяется улучшению состояния пациента.

Что же предусматривает каждый аспект этой ступени сестринского процесса?

1. Оценка реакций пациента на сестринские вмешательства.

Мнение пациента о вмешательстве.

Ухаживая за пациентом, медсестра сравнивает достигнутые результаты. Например, уменьшение болевых симптомов, улучшение знаний о своем заболевании и т.д.

Сравнение проводится вместе с больным, и результаты основываются на его мнении.

2. Оценка достижения поставленных целей.

Сестринский уход нужен для того, чтобы помочь пациенту решать его проблемы со здоровьем, предотвращать появление потенциальных проблем и поддерживать его здоровье. Оценка показывает, была ли достигнута цель.

Например, во время обследования пациент чувствует сильную боль в животе, держится руками за живот, на лице - гримаса боли. Это основные показания сестра использует для определения сестринского диагноза, ставит цели, планирует уход, проводит вмешательства. После того, как сестринские действия были произведены, сестра переоценивает состояние пациента, наблюдая за реакцией пациента. Для объективной оценки степени успеха в достижении целей медсестра должна проделать следующее:

1. Проверить поставленную цель для определения точных желаний пациента относительно его

поведения или реакции.

2. Оценить наличие у пациента этого поведения или реакции.

3. Сравнить целевые критерии с поведением или реакцией.

4. Определить степень согласованности между целевыми критериями и поведением или

реакцией.

Таблица № 8

3. Оценка качества сестринской помощи.

Этот аспект оценки заключается в измерении качества сестринского ухода.

Оценочные критерии - это просто навыки оценки и техника, используемая для сбора данных для оценки. Эта оценка складывается из мнения пациента или его реакции на качество предоставленной помощи и наличие осложнений для проведения вмешательства.

Оценка считается положительной, когда цели и ожидаемые результаты достигнуты, отрицательной, если результаты нежелательны, или не удалось избежать потенциальных проблем. В этом случае сестра должна изменить план по уходу, и сестринский процесс согласовывается вновь. Это согласование продолжается до решения всех проблем.

Рассмотрим варианты достижения целей на следующих примерах. См. приложение № 1 и карту сестринского процесса.

Удостоверившись, что ожидаемые результаты и цели были достигнуты, медсестра обращается с этими оценками к пациенту, если он соглашается, то медсестра прерывает эту ветвь плана по уходу. Если цели не достигнуты или достигаются частично, необходимо установить факторы, мешающие достижению целей, и устранить их.

Когда время госпитализации заканчивается, многие пациенты выписываются до того, как были достигнуты все цели, и все проблемы были решены.

Значение сестринского процесса

1. Сестринский процесс повышает качество ухода;

2. Поддерживает связь между медицинским персоналом;

3. Стимулирует медицинских сестёр к повышению уровня профессиональной подготовки;

4. Осуществляет постоянное наблюдение за пациентом;

5. Медицинский персонал относится к пациенту как к личности;

6. Благодаря сестринской истории болезни легче оценить качество работы медсестры, её компетентность;

7. Пациент, медсестра, окружение становятся участниками сестринского процесса.

Психологические аспекты общения с пациентом

ПРИМЕРНЫЙ АЛГОРИТМ ИНТЕРВЬЮ

(беседы)

1. Приветствие. Ключ к общению - приветствие. В больничной ситуации приемлемы как основные формы "Здравствуйте", так и родственные формы "Доброе утро!", "Добрый день!", "Приветствую Вас! ", "Рад Вас приветствовать! ".

Адресат приветствия - наш пациент, поэтому исключаются формы фамильярности, непринужденные ("Привет!") и церемонные, шутливые. В обращении к пациенту речевая форма "Здравствуйте" должна содержать правильную тональность общения; знаки доброжелательности служат базой (ключом) и необходимым контактом.

2. Представьтесь: "Меня зовут...".

2. Выясните, настроен ли пациент с Вами беседовать. С этой целью можно задать следующие вопросы: "Вы позволите с Вами побеседовать?" или "Можно мне задать Вам несколько вопросов?".

4. Попросите пациента представиться, недопустима в общении фамильярность (обращение на "ты", по имени и т.д.). Это может расцениваться пациентом с обидой. Обращение на "Вы" свидетельствует, о большой вежливости. Оправдана деликатно-равноправная форма обращения на "Вы" и по имени отчеству.

5. Спросите о его жалобах, о том, когда появились нарушения, когда впервые пациент обратил на них внимание. "Как Вы себя чувствуйте?", "Что Вас беспокоит?", или "На что Вы жалуетесь?".

6. Выработка адекватной самооценки пациентом его тревог и беспокойства. Выясните, какое значение имеет данный симптом, как пациент реагирует на свои жалобы; и постарайтесь позитивно истолковать его состояние. Пациент будет испытывать облегчение, если медсестра рассеет его страхи.

Например. У пациента недавно возникла стенокардия. Пациент проявляет тревожность по поводу хода заболевания. В таком случае, можно рассказать ему о фактах риска и в зависимости от конкретных обстоятельств, сказать: "Вы не курите, у Вас нет диабета, давление у Вас сейчас нормальное, все это благоприятные факторы. Вы заболели недавно, значит, болезнь еще не запущена".

ТАКИЕ БЕСЕДЫ НЕ ПРОСТО УСПОКАИВАЮТ ПАЦИЕНТА, ОНИ ПОКАЗЫВАЮТ ЕМУ БЛАГОПРИЯТНУЮ ПЕРСПЕКТИВУ И НАСТРАИВАЮТ НА ОПТИМИСТИЧЕСКИЙ ЛАД.

1. Лечение до настоящего времени и его результаты.

2. Предполагаемые причины заболевания.

3. Время возникновения первого симптома.

4. Перенесенные заболевания (операции, травмы, аллергии, ранения).

5. Факторы риска, привычки (кофе, курение, алкоголь, наркотики).

6. Заболевание членов семьи, семейный анамнез (факторы риска в плане раковых заболеваний, сердечнососудистых заболеваний, диабета, болезни почек, гипертонии, психических расстройств).

7. Условия труда, профессиональные вредности, среда обитания (неблагоприятная экологическая обстановка).

8. Психологический климат (круг общения, темперамент, характер, уровень развития в целом, образ жизни, верования, моральные ценности).

9. Социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение).

10. Влияние заболевания и проблем пациента на него и его окружение. (Ощущает ли он в связи с этим тревогу или внутреннее напряжение):

а) на профессиональную деятельность;

б) на семью или партнера;

в) на межличностные отношения, на контакты;

г) на дальнейшие перспективы.

Приложение № 1

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ИНТЕРВЬИРОВАНИЯ

1. Вы должны быть уверены, что Ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.

2. Используйте наиболее надежный источник информации - если не самого пациента, то его ближайших родственников.

3. Используйте полученные ранее Вами сведения о диагнозах пациента (если они Вам известны), чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые нам факты.

4. Прежде чем начать, объясните, что, чем больше Вы будете знать о пациенте и его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете ему много вопросов.

5. Во время интервью делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, число и длительность госпитализации и начала заболевания.

НЕ РАССЧИТЫВАЙТЕ НА СВОЮ ПАМЯТЬ!

6. Не пытайтесь вести записи в форме законченных предложений.

7. Будьте спокойны, неторопливы и проявляйте сочувствие. Проявляйте искренний интерес и сочувствие. (Чуткость ободряет пациента и облегчает выражение его чувств).

8. Не проявляйте досады и раздражения, если у пациента возникает провал памяти. Если отнесетесь к этому с пониманием, он может вспомнить необходимую информацию позже при ответе на соответствующий вопрос.

9. Используйте должным образом визуальный контакт. Внимательно наблюдайте за "языком тела" пациента.

10. Не останавливайте подолгу взгляд на пациенте или на своих записях.

11. Используйте нейтральные вопросы, способствующие формулированию пациентом своих ощущений и сообщению дополнительной информации.

12. В меру обоснованно используйте наводящие вопросы с тем, чтобы сосредоточиться на неясных моментах. Используйте соответствующие слова пациента для уточнения информации. Говоря "режущая боль", Вы имеете в виду внезапную, сильную боль?"

13. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите его о том, что он вкладывает в то или иное понятие.

14. Чтобы пациент почувствовал целесообразность интервьюирования, прежде всего, спросите о его жалобах. НЕ НАЧИНАЙТЕ С ЛИЧНЫХ ВОПРОСОВ!

15. Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Только потом задайте вопросы. Не перескакивайте с темы на тему. Не повторяйте вопрос без необходимости. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

16. Отнеситесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок, поддакивание, одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ, особенно если пациент не доминантный.

17. Называйте пациента по имени. Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.

18. Не утрачивайте профессионализма. Говорите ясно, медленно и отчетливо.

19. УМЕЙТЕ СЛУШАТЬ!

Вообще, замечено, что уравновешенный человек с чувством собственного достоинства подходит к собеседнику ближе, тогда как беспокойные, нервные люди стараются держаться подальше, особенно от собеседника противоположного пола. Когда неизвестно, в каком положении пациент чувствует себя наиболее удобно, то надо понаблюдать, как он входит в кабинет, в палату, как сидит, стоит, берег стул, как движется, когда думает, что па него смотрят. Важно обращать внимание на взаимное расположение и позы медсестры и пациента.

II. Позы - отражают состояние человека и соотношение к происходящему. Почти у каждого человека есть своя излюбленная поза или позы, поэтому не всегда легко понять, является ли данная поза выражением состояния человека в данный момент или это всего лишь дань привычке. С другой стороны, частое предпочтение той или иной позе может выражать подверженность человека соответствующему состоянию. Вместе с тем, если человек часто принимает одну и ту же позу, как бы по привычке, не исключено, что он чаще всего задумчив, неконтактен и т.п.

Позы могут быть открытыми и закрытыми. Открытая поза определяется: поворотом корпуса и головы к собеседнику, раскрытостью ладоней, нескрещенным положением ног, расслабленностью мышц, "прямым" взглядом в лицо.

Закрытая поза: скрещенные ноги или руки обычно отражают защитную реакцию и нежелание общаться.

Быстрый резкий наклон или поворот головы, жестикуляция указывают на то, что пациент хочет высказаться.

Ш. Движение и жесты.

Под движением понимают перемещение в пространстве всего тела, а под жестами - движения различных частей тела, по основное значение имеют движения головы, плеч и рук.

1. Коммуникативные жесты (жесты, которые имеют самостоятельное значение и не нуждаются в словесных пояснениях - кивок головы в знак согласия, поднятый палец) производятся, как правило, специально (сознательно), чтобы сообщить собеседнику нужную информацию. Это - жесты: приветствия, прощания, вопросительные, утвердительные, угрожающие, отрицающие и т.д.

2. Выразительные жесты и движения часто бывают непроизвольными. По ним можно "прочитать" состояние человека, его отношение к происходящему.А также определить оценку людей, событий и т.п., которые возможно, он хотел бы скрыть. Жесты: незнания, недоверия, растерянности, удивления, иронии, неудовольствия, страдания, одобрения, радости, восторга.

Коммуникативные и выразительные жесты могут не совпадать с речью и даже противоречить ей. При этом возможны два варианта:

1. Человек намеренно хочет жестом выразить нечто совсем иное, чем то, что формирует в
   речи (подтекст).

2. Человек говорит не то, что чувствует, и жесты выдают, но для лучшего понимания пациента надо уметь их "читать".

Активная жестикуляция часто отражает положительные эмоции и воспринимается как признак заинтересованности и дружелюбия. Чрезмерное жестикулирование, однако, может быть выражением беспокойства и неуверенности. Большинство жестов являются многовариантными. Например, взмах руки можно употреблять как знак отчаяния, привлечения внимания или отказа от чего-либо. Кивки головой не всегда означают согласие - часто они лишь показывают говорящему, что его слушают и готовы слушать дальше. Они как бы дают разрешение говорящему продолжать речь.

IV. Мимика. Эко координирование движения мышц лица, отражающие состояния, чувства, эмоции. "Мимика - это зрительный язык", главное средство словесного общения, это сигнал о намерениях человека, ею эмоциях. Различают мимику верхней и нижней части лица- Замечено, что верхняя часть лица контролируется нами больше, чем нижняя. Поэтому, если хочешь больше узнать о человеке, его состоянии, мотивах и даже мыслях, смотри чаще на рог, крылья носа, подбородок. Особенно экспрессивны губы человека. Плотно сжатые губы выражают глубокую задумчивость, изогнутые - сомнение или сарказм. Уголки рта - показатели жизненного тонуса личности. Уголки рта вниз - симптом подавленности, депрессивного состояния, при радостном, бодром состоянии уголки рта выравниваются. Лобная мышца - это мышца внимания или настороженности, она включается при опасности, агрессивности.

Страх: брови почти прямые и кажутся несколько приподнятыми, глаза расширены, нижнее веко напряжено, а верхнее слегка приподнято. Poт при страхе открыт и имеет узкую эллиптическую форму, губы напряжены и немного растянуты. Чем сильнее страх, тем больше оттянуты назад уголки рта.

Глаза. Контакт глаз.

Люди общительные, открытые, ориентированные на других (экстраверты), смотрят на собеседника пристальнее и дольше, чем интроверты, люди замкнутые, направленные на себя. Взгляд выражает нашу заинтересованность, помогает нам сосредоточить внимание на том, что нам говорят. Если говорящий, то смотрит в глаза, то отводит их в сторону - это значит, что он еще не закончил говорить. Если смотрит прямо в глаза по завершению фразы - сообщает, что он все сказал. Взгляд не должен быть слишком пристальным (прямо в зрачки). Пристальный взгляд может восприниматься как признак враждебности, поэтому в ситуациях спора люди избегают визуального контакта, чтобы этот контакт не был понят как выражение враждебности.

Приложение № 1

Карта сестринского процесса

Наименование стационара________________________________________________________________

Отделение _______________________________№ палаты _____________________________________

Дата поступления _________________________ время поступления_____________________________

Ф.И.О. пациента________________________________________________________________________

Дата, год рождения______________________________________________________________________

Место работы, профессия, должность______________________________________________________

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Группа крови 0(1), А (2), В(3), АВ(4) Резус-принадлежность(+) или (-)

Источники информации пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал

Причина обращения (Аnamnesis morbi - болезнь). При выяснении анамнеза болезни вначале необходимо расспросить о дебюте (начало заболевания) заболевания, затем - об особенностях его течения, о причине обращения пациента к врачу в настоящее время. Дебют заболевания: острое или постепенное начало; первые симптомы и последовательность их появления; какие патогенные факторы, по мнению пациента, вызвали заболевание (переохлаждение, интоксикация, инфекция, нарушение питания, физическое перенапряжение, психическая травма, наследственный фактор); какие меры предпринял пациент в связи с возникновением первых признаков заболевания; если занимался самолечением, нужно уточнить, соблюдал ли он диету, какие медикаменты принимал и какой была их эффективность; если пациент обратился за медицинской помощью, следует выяснить, когда это произошло, какие исследования проводились, их результаты, какой диагноз был выставлен, какое получал лечение и его эффективность.

Особенности течения заболевания: как протекало заболевание от момента его возникновения до настоящего времени: изменились ли за прошедший период симптомы, возникшие на начальной стадии болезни, появились ли новые (какие, когда, с воздействие каких факторов связано их появление);обследовался и лечился ли пациент амбулаторно или стационарно (какие выполнялись методы обследования, выставлялись диагнозы, применялись методы лечения и их эффективность).

Причина обращения к врачу (госпитализации) в настоящее время: выясняют, когда наступило ухудшение течения заболевания, чем оно проявлялось и с какими причинами пациент его связывает; необходимо установить, какое лечение получал пациент в связи с наступившим ухудшением течения заболевания и эффективность терапии; следует выяснить принимает ли он лекарственные препараты по поводу сопутствующих заболеваний (если они имеются).

Проблемы пациента (приоритетная проблема и настоящие проблемы).

Травмы и операции в прошлом если были, то расписать в хронологическом порядке

Краткая история жизни:

Место рождения ____________________________________________________________________

Образование начальное, неполное среднее, полное среднее, среднее специальное, высшее Отношения в семье

Профессиональные вредности если есть, то какие

Вредные привычки:

- наркотики________________________________________________________________________

- алкоголь количество и частота употребляемого алкоголя

- табакокурение если курит, то с какого возраста начал курить, сколько сигарет выкуривает в день

- злоупотребление кофе (если более 3 чашек в день)

- злоупотребление лекарственными препаратами_________________________________________

Наследственность по аналогичному заболеванию: если в родстве никто не болел этим заболеванием - наследственность не отягощена, если кто-то из ближайших родственников болел этим хроническим заболеванием - то наследственность отягощена.

Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез _______________ Гепатит ______________ Другие инфекции______________________

Аллергические реакции: если есть, то чем проявляются и на что

( медикаменты, продукты и т.п.)

Гинекологический анамнез: когда начались менструации, их регулярность, продолжительность, обильность кровотечения, наличие болезненных ощущений, промежутки между менструациями, дата последней менструации. Время наступления первой беременности, общее количество беременностей, родов, выкидышей, абортов, особенности течения беременностей и родов; время наступления климактерического периода и особенности его течения, наличие гинекологических заболеваний, дата последнего осмотра гинекологом.

Объективное обследование

1. Дыхательная система

Тип дыхания грудной, брюшной, смешанный

Одышка экспираторная, инспираторная, смешанная

ЧДД в мин норма - 16-20, свыше 20 - тахипноэ, меньше 16- брадипноэ кашель да (сухой, влажный) нет

Характер мокроты слизистая, гнойная, с прожилками крови, слизисто-гнойная

Форма и симметричность грудной клетки в норме симметричная; форма в норме астеническая, гиперстеническая, нормостеническая

При патологии: эмфизематозная (бочкообразная), рахитическая, ладьевидная, паралитическая, воронкообразная.

2. Сердечно - сосудистая система

Частота пульса: в норме 60-80 пульсовых волн в мин., ритм: ритмичный или аритмичный

Наполнение: удовлетворительного; повышенного наполнения; малого наполнения.

Напряжение: удовлетворительное; твердого напряжения; мягкого напряжения

Симметричность: симметричный, ассиметричный

А/Д: на правой руке __________________ на левой руке ___________________

(В норме диастолическое А/Д - 70 - 89мм рт. ст., систолическое А/Д 100 - 139ммртст.)

3. Питание и питье

Регулярность приема пищи __________________________________________

Аппетит _______________________ диета ______________________________

Рост ____________ вес __________ тип конституции нормостенический, гиперстенический, астенический

Осмотр кожи и слизистых: умеренной влажности, сухая, влажная. Цвет кожных покровов и видимых слизистых; бледные, цианоз, гиперемия, желтушность. Пигментация. Чистота кожи.

Язык: чистый, влажный. Если есть налет на языке, какого цвета; запах изо рта ( да, нет)

Отеки если есть, где расположены и в какое время суток преимущественно появляются

Количество потребляемой жидкости___________________________________

Рвота _____________________ характер________________________________

Живот (мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости, форма, симметричность) ___________________________________________________

4. Физиологические отправления

Стул: регулярность в норме1- 2 раза в сутки патологические примеси (слизь, кровь и др.)

Использование слабительных (какие, указать)___________________________

Мочеиспускание: частота в норме 5-7 раз в сутки цвет в норме соломенно-желтый

Болезненность болезненное, безболезненное

5. Двигательная активность

Применение приспособлений при ходьбе если применяет, то какие приспособления

Опорно-двигательный аппарат в норме: движения в суставах в полном объеме, конфигурация позвоночника правильная.

Патология: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен)

6. Сон, отдых

Сон (продолжительность, встает ли ночью) не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница

Засыпание быстрое, засыпание под утро

Нуждается ли в дневном отдыхе да, нет

7. Поддержание нормальной температуры тела

Температура тела __________________________________________________

Замечания: если температура повышенная, указать тип лихорадки (субфебрильная, фебрильная, пиретическая, гиперпиретическая.

по характеру температурной кривой - постоянная, ремитирующая, перемежающая, волнообразная, извращенная, гектическая

8. Поддержание безопасности

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Поведение: обычное, спокойное, возбужденное, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность

Слух нормальный, снижен зрение нормальное, нарушено

Положение в постели: активное, вынужденное, пассивное

9. Труд и отдых

Трудоспособность (да, нет)

Есть ли удовлетворение от работы (да, нет)

Увлечения (какие)

10. Возможность общения

Желание участвовать в беседе________________________________________

Настроение ________________________________________________________

Память сохранена, нарушена

Образ жизни, круг интересов_________________________________________

Верование _________________________________________________________

Нарушенные потребности: ( могут быть нарушены потребности) дышать, есть, пить, выделять, спать, отдыхать, быть чистым, одеваться, раздеваться, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности(материальные духовные), учиться, работать.

Клинический диагноз:______________________________________________

Карта динамического наблюдения

Примечание: расписывать наблюдение за пациентом каждый день.

Осуществление сестринского процесса

Определяете настоящие проблемы, выделяете приоритетную проблему, указывайте потенциальные проблемы.

Ставите цели: краткосрочную и долгосрочную.

С учетом установленных проблем составляете план ухода за пациентом; на основе определения проблем, неудовлетворенных потребностей планируйте зависимые, независимые, взаимозависимые вмешательства.

Рекомендации при долечивании на дому

Проблема

Рекомендации при долечивании на дому

Диспансерное наблюдение

Если у пациента хроническое заболевание, даете подробные рекомендации по предупреждению обострения заболевания, указывайте мероприятия по предупреждению развития потенциальных проблем. Если острое или впервые возникшее заболевание, даете рекомендации по предупреждению повторного заболевания и перехода в хроническую форму. В столбце диспансерное наблюдение: указывайте, у каких специалистов пациент должен наблюдаться, сколько раз в год проходить обследования (какие).

Домашнее задание

1. Лекции.

2. С.А.Мухина, И.И.Тарновская. «Теоретические основы сестринского дела», стр.116 - 226.

3. Учебно - методическое пособие по основам сестринского дела, стр.147 - 188 .

Решите ситуационные задачи

1. У Вас в отделении находится пациент с травмой лица и верхнего плечевого пояса. Как такому пациенту измерить температуру?

2. При измерении температуры Вы заметили, что пациент изменил показания термометра. Ваша тактика?

3. Дежурная медсестра была занята днем с тяжелым пациентом и не провела термометрию пациентов с17.00до 19.00. Она решила исправить положение и после ужина провела измерение температуры. Оцените действия медсестры.

4. Пациент бледен, лицо с синюшным оттенком. Дыхание шумное, клокочущее, ЧДД 28 в минуту, пульс 108 в минуту, ритмичный. Дополните возможную характеристику дыхания и пульс

5. Лицо пациента гиперемировано. Кожные покровы влажные. АД 180/100мм.рт.ст., пульс 80 в мин., ритмичный. Дополните характеристики пульса и АД.

6. Пациент без сознания. АД70/40 мм. рт. ст., пульс 48 в минуту, ритмичный определяется на сонной артерии. Дополните возможные характеристики пульса и АД.

40