Лекция ПМ. 01 МДК 01. 01 для специальности Сестринское дело

Учебно-методическая карта (план) занятия № 2,3

4 часа

Дисциплина: ПМ.01. «Проведение профилактических мероприятий» МДК. 01.01. «Здоровый человек и его окружение»

Раздел: Раздел 01. Здоровый ребенок

Специальность: 34.02.01. «Сестринское дело»

Форма обучения: очная

Тема занятия: Антенатальный и неонатальный периоды. Доношенный новорожденный.

Вид занятия: лекционное занятие (обзорная лекция)

Цели занятия:

Учебная: добиться прочного усвоения системы знаний, формирование умений объяснять факты на основе причинно-следственных связей, закономерностей. Освоение общих и соответствующих профессиональных компетенций.

Развивающая: формирование навыков самообразования, самореализации личности, развитие речи, мышления, памяти.

Воспитательная: привитие умений и навыков учебной работы и коллективного труда. Формирование у студентов целостного миропонимания и современного научного мировоззрения, основанного на признании приоритетов общечеловеческих ценностей: гуманности, милосердия, сострадания, уважения к жизни и здоровью человека.

Межпредметные связи

ОП.03 Анатомия и физиология человека

ОП.04 Фармакология

ОП.06 Гигиена и экология человека

После изучения темы студент должен

знать:

-содержание понятий «здоровье», «качество жизни», «факторы риска болезни»;

- основные факторы риска развития болезней в разные возрастные периоды;

- периоды жизнедеятельности человека;

- анатомо-физиологические и психологические особенности человека;

- основные закономерности и правила оценки физического, нервно-психического и социального развития;

- универсальные потребности человека в разные возрастные периоды;

- значение семьи в жизни человека.

Обеспечение занятия

А) технические средства обучения:

• компьютер

• интерактивная или классная доска (меловая или маркерная), мел или

• маркеры

• телевизор (при отсутствии мультимедийного проектора и интерактивной доски)

Б) учебные места: лекционный зал

В) Литература

основная:

1. Крюкова Д.А. Здоровый человек и его окружение: учебное пособие/ Д.А. Крюкова, А.А. Лысак, О.В. Фурса; под ред. В.Б. Кабарухина. - Изд. 11-е, дополненноеи перераб. - Ростов н/Д: Феникс, 2013 - 474 с.: ил.

2. Волков С.Р., Волкова М.М. Здоровый человек и его окружение. Руководство к практическим занятиям: Учебное пособие. - М.:ОАО «Издательство «Медицина», 2010.

дополнительная:

1. Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник/ В.А. Медик, В.К. Юрьев. - 3-е изд., перераб.и доп. - М: ГЭОТАР-Медиа. 2013. - 288 с.: ил.

2. Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: практикум: учеб пособие / В.А. Медик, В.И. Лисицин, А.В. Прохорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. -144 с.: ил.

Ход занятия № 2

(90 минут)

№ п/п

Этапы занятий

Время

1

2

3

1

Организационная часть (проверка присутствующих, готовность обучающихся к занятию, наличие формы и т.д.).

5 минут

2

Начальная мотивация учебной деятельности (название темы, ее цель, значение, связь с современностью, перспективы развития вопроса)

5 минут

3

Изучение нового материала

(Приложение №1)

75 минут

4

Домашнее задание

(Приложение №2)

5 минут

Ход занятия № 3

(90 минут)

№ п/п

Этапы занятий

Время

1

2

4

1

Организационная часть (проверка присутствующих, готовность обучающихся к занятию, наличие формы и т.д.).

5 минут

2

Начальная мотивация учебной деятельности (название темы, ее цель, значение, связь с современностью, перспективы развития вопроса)

5 минут

3

Изучение нового материала

(Приложение №3)

60 минут

4

Контрольная точка № 1

15 минут

Домашнее задание

(Приложение №4)

5 минут

Приложение №1

Лекция № 2

Тема 1.2.

Антенатальный и неонатальный периоды. Доношенный новорожденный. Содержание:

1. Характеристика антенатального и неонатального периодов. Понятие зрелости, признаки доношенного новорожденного.

2. Проведение первичного туалета новорожденного.

3. Анатомо-физиологические особенности органов и систем новорожденного ребенка.

1. Характеристика антенатального и неонатального периодов. Понятие зрелости, признаки доношенного новорожденного.

Периоды детского возраста:

Антенатальный период- период развития организма от момента образования зиготы до начала родов.

Интранатальный период - период родов

Постнатальный период - начинается с момента рождения

• Неонатальный период - период жизни ребенка от момента рождения по 28-й день включительно

• Период грудного возраста - с 28 дней до 12 месяцев

• Преддошкольный период - с 1 года до 3-х лет

• Дошкольный период - с 3-х до 7-ми лет

• Младший школьный период- с 7 до 11 лет

• Старший школьный период - с 11 до 18 лет

• Перинатальный период - с 28 недели беременности и по 7 день после рождения

Внутриутробное развитие человека продолжается 280 суток.

Принято выделять 3 периода - зародышевый, эмбриональный, плодный. К концу зародышего периода заканчивается закладка основных эмбриональных зачатков тканей и органов.

Зародышевый период. Он начинается от момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается имплантацией образовавшегося бластоцита в слизистую оболочку матки. Его продолжительность 1 неделя.

Период имплантации. Продолжается 40 часов, т. е. около двух суток. Повреждения зиготы тератогенными факторами в первые две недели после оплодотворения вызывают гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, циклопия, сирингомиелия, аплазия почек и т. д.). Пороки развития, возникшие на этом сроке гестации, в том числе и вследствие хромосомных, генных мутаций, называют бластопатиями.

Эмбриональный период. Длится по 75-й день внутриутробного развития. Питание зародыша происходит из зародышевого мешка (амниотрофный тип питания). Важнейшей особенностью периода является закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка. Однако сроки максимального их развития неодинаковы. В зависимости от этого образуются те или иные аномалии плода.

Фетальный (плодный) период продолжается с 76-го дня внутриутробного развития и до рождения. Выделяют ранний фетальный подпериод (с 76-го дня внутриутробного развития до конца 28-й недели) и поздний фетальный подпериод (после 28-й недели и до рождения).

Болезни, возникающие с 76-го дня внутриутробной жизни до рождения, называются фетопатиями. Поражения плода могут вызвать преждевременное прекращение беременности с рождением маловесного, функционально незрелого ребенка, асфиксию при рождении, метаболические и другие нарушения адаптации к внеутробной жизни.

Проявлениями фетопатии также являются задержка внутриутробного развития, врожденные пороки развития, гипоплазии и дисплазии отдельных органов и тканей, врожденные болезни, избыточное разрастание соединительной и других тканей при инфекциях.

Доношенным новорожденным считается ребенок, родившийся в срок (на 38-40-й неделе беременности) и функционально зрелый. Масса тела доношенного новорожденного колеблется от 2500 до 5000 г, составляя в среднем 3000-3500 г; длина колеблется от 45 до 57 см. У зрелого новорожденного хорошо развит подкожный жировой слой, кожа эластичная, розовая с нежным пушковым покровом на плечах и спине. Волосы на голове могут быть длиной до 2 см. Ушные раковины упругие, ногти плотные, выступают за края пальцев. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Крик ребенка громкий, мышечный тонус и движения достаточной силы, хорошо выражен сосательный рефлекс.

2. Проведение первичного туалета новорожденного.

К обязательным мероприятиям, проводимым в родзале после рождения ребенка относятся:

• Обсушивание и первичная оценка состояния ребёнка.

Испарения с поверхности кожи приводят к снижению температуры тела новорождённого в течение нескольких секунд после рождения.

Это интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, её невозможно избежать. Если охлаждение продолжается в течение нескольких минут, то температура тела ребёнка снижается до 36 °С и ниже с развитием гипотермии, поэтому сразу после рождения необходимо немедленно обтереть ребёнка, поменяв первое влажное полотенце на сухое.

После обсушивания и санации дыхательных путей (если к этому есть показания) необходимо оценить состояние ребёнка и определить, нужен ли ему специальный уход и лечение. При осмотре важно обратить внимание на следующее:

наличие спонтанного дыхания и сердечных сокращений, цвет кожных покровов - оценка этих признаков позволяет определить показания к проведению срочных реанимационных мероприятий в первые 30 с после родов; масса тела и срок гестации - сопоставление этих данных позволяет оценить степень зрелости ребёнка и наличие задержки внутриутробного развития; выявление врождённых дефектов и признаков заболеваний -

позволяет обеспечить своевременное и адекватное лечение.

Для оценки состояния новорожденного пользуются шкалой Апгар. Оценка производится в течение 1-й минуты после рождения ребенка и складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков: сердцебиения, дыхания, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости, окраски кожи. При хорошем состоянии новорожденного оценка по Апгар составляет 8-10 баллов, при показателе 6-7 баллов состояние оценивается как удовлетворительное, ниже 6 - тяжелое.

Т а б л и ц а: «Шкала Апгар»

Нормативы, используемые для оценки состояния новорождённого.

1. Дыхание новорождённого считают нормальным, если ребёнок начал спонтанно дышать в течение 30 с после рождения.

2. ЧСС более 100 в минуту считают приемлемой в момент родов; первые несколько минут жизни показатель может составлять 120 в минуту.

3. Массу тела при рождении фиксируют при первом измерении в течение первых часов после родов. Низкой массой тела при рождении считают показатель менее 2500 г.

• Пережатие, первичная обработка и пересечение пуповины.

До рождения ребёнка кровь от плода к плаценте попадает по двум артериям пуповины. Сосудистое сопротивление в плаценте невелико, примерно 50% сердечного выброса плода попадает в плацентарные сосуды. При рождении ребёнка сокращение матки резко повышает сопротивление сосудов плаценты, вследствие чего, несмотря на пульсацию пуповины, кровь плода прекращает поступать в плацентарное сосудистое русло.

На расстоянии 10 - 15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от первого, пуповину между зажимами протирают марлевым шариком, смоченным 95 % спиртом, затем пересекают.

Если новорождённый приложен к груди матери, пуповину можно не перевязывать до исчезновения пульсации (примерно через минуту после рождения).

• Затем, при отсутствии противопоказаний, происходит первое прикладывание к груди.

Если ребёнок здоров, его следует немедленно передать матери.

Новорождённый - личность с индивидуальным нейросенсорным поведением, способностью видеть, чувствовать (боль, тепло, холод), ощущать запахи и вкус, плакать. В ряде исследований показано, что

первые часы после родов для матери - период особенной чувствительности, крайне важный для установления привязанности к ребёнку в дальнейшем. Разделение матери и ребёнка даже в течение 1- 2 дней нарушает эту связь и может неблагоприятно повлиять на отношение матери к ребёнку и грудному вскармливанию.

После того, как ребёнка вытерли, его следует прикрыть тёплой пелёнкой для согревания и положить на живот матери. В течение первых 15-30 мин жизни большинство детей начинают искать сосок материнской груди.

Сразу же после родов здоровый ребёнок начинает инстинктивный поиск пищи. В течение нескольких часов жизни новорождённый бодрствует, активен и готов к кормлению. Ребёнок может быть менее активным, если матери во время родов были назначены седативные или обезболивающие лекарственные препараты.

Уложенный на живот матери, здоровый доношенный новорождённый в состоянии подползти к материнской груди. Если ребёнку не мешать и не давать успокоительных средств, он сам найдёт грудь, как правило, в

течение первого часа жизни.

Возбуждение соска молочной железы стимулирует выработку окситоцина в организме женщины, что способствует сокращению матки, рождению плаценты, предотвращает послеродовое кровотечение.

Рис. 3-1. Прикладывание новорождённого к груди в родильном зале.

Некоторые новорождённые бодрствуют у груди пару часов после кормления, другие же сразу засыпают и готовы к кормлению только после того, как проснутся.

Для обеспечения успешности первого кормления медицинский персонал должен решить следующие задачи: принимая роды, нужно свести объём медицинского вмешательства к необходимому минимуму; важно убедить женщину использовать обезболивание, не препятствующее кормлению ребёнка, по возможности избегать применения лекарственных средств, проникающих через плаценту и вызывающих сонливость у ребёнка;

после родов необходимо обеспечить ребёнку контакт с матерью ≪кожа к коже≫ до окончания первого кормления; нужно предоставить матери и ребёнку возможность общаться друг с другом.

Помощь нужно оказывать, только если в этом есть необходимость, либо мать сама просит об этом. Отложите на 1 - 2 часа традиционные процедуры (взвешивание, пеленание ребёнка). Всё это может подождать до тех пор, пока мать и ребёнок будут готовы расстаться; разлучать ребёнка с матерью следует только при крайней необходимости. Как правило, предварительные наблюдения можно произвести, когда ребёнок находится у матери. Даже

короткое расставание перед первым кормлением может помешать процессу становления лактации; если мать находится под влиянием седативных средств или очень устала, нужно помочь ребёнку найти грудь, правильно

приложив его; следует убедить мать в важности контакта с ребёнком ≪кожа к коже≫, особенно в первые минуты после родов.

Если по каким-либо причинам контакт матери с ребёнком не был установлен в первые часы, упущенное можно успешно восполнить в первые дни или даже недели после родов.

Нежелательно использование сосок и бутылочек в начале лактации, пока ребёнок только учится сосать грудь. Некоторые дети привыкают к соскам и предпочитают бутылочку материнской груди, что уменьшает шансы на успешное грудное вскармливание.

• После этого необходима вторичная обработка пуповины, туалет кожи и глаз новорождённого.

Для вторичной обработки пуповины (после пережатия) накладывают пластмассовый зажим или резиновое колечко, плотно зажимающее остаток пуповины. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потёртость. Оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. Ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь.

Пуповинный остаток высыхает и мумифицируется при воздействии воздуха, затем отпадает в течение первой недели жизни. Не рекомендуется пользоваться повязками и дополнительным подвязыванием пуповины для ускорения процесса мумификации

УХОД ЗА ГЛАЗАМИ

Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорождённого однократно закапывают в конъюнктивальный мешок 2 % раствор нитрата серебра.

(Приказом Минздрава Российской Федерации № 345 от 26.11.97 в редакции от 24.11.1998 и № 338 от 05.05.2000 кроме нитрата серебра разрешено использование 20 % раствора сульфацила натрия (трижды с интервалом 10 мин), или закладывание за нижнее веко 1 % мази тетрациклина гидрохлорида или эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г.)

УХОД ЗА КОЖЕЙ НОВОРОЖДЁННОГО.

Кожа доношенного ребенка нежная, бархатистая на ощупь, эластичная, розовая. Могут быть остатки пушковых волос на спине и вобласти плечевого пояса. кожа легко ранима, при неправильном уходе возникает опрелость, происходит инфицирование и развитие гнойничков.

Одна из важнейших функций кожи - защита от проникновения инфекционных агентов, что прямо зависит от уровня кислотности (pH) кожи.

Кожа новорождённого покрыта естественным кремом - первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Известно, что компоненты белка vernix содержат несколько антибактериальных олигопептидов, активных против бактериальных и грибковых патогенных микроорганизмов и подобных антибактериальным пептидам грудного молока.

(В Приказе N 345 от 26.11.97 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» сказано, что первичная обработка кожных покровов новорождённого следует осуществлять стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования.

Однако, учитывая последние данные о составе первородной смазки и её защитной функции, в настоящее время снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Желательно лёгкими движениями массировать кожу ребёнка, втирая остатки первородной смазки.

Если кожа ребёнка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным тёплой водой (в российских родовспомогательных учреждениях обычно нет условий для купания ребёнка в ванночке сразу после родов). Обмывание ребёнка под краном в родильном зале не рекомендуется, это повышает риск гипотермии.)

3. Анатомо-физиологические особенности органов и систем новорожденного ребенка.

Кожа и ее придатки

Кожа состоит из двух основных слоев: эпидермиса и дермы.

Отличительная особенность кожи новорожденных детей является слабая связь эпидермиса с дермой. При различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.

Пушковые волосы (lanugo) примерно с 20-й недели внутриутробного развития покрывают все тело плода. Примерно с 33-й недели они постепенно начинают исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40-й неделе пушковые волосы остаются только в области лопаток, а к 42-й неделе исчезают полностью.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН, близким к нейтральному - 6,3-5,8. Однако уже в течение первого месяца жизни величина рН значительно снижается и достигает 3,8. Это сопровождается существенным увеличением бактерицидности кожи.

Физиологическая роль кожи велика. Кожа представляет собой защитный орган благодаря своей прочности и способности выдерживать растяжение, давление, сжатие. У детей эта функция выражена значительно слабее. Об этом говорит и более легкая ранимость кожи, частая инфицируемость.

Поверхность детской кожи суше, чем у взрослых, имеет более выраженную склонность к шелушению.

Кожа - орган дыхания. Интенсивность кожного дыхания у детей очень велика. По данным ученых эта функция кожи у новорожденного выражена в 8 раз сильнее, чем у взрослого.

Регуляция температуры тела кожей (около 80% теплоотдачи) у новорожденных и у детей первых месяцев жизни несовершенна. В связи с этим дети предрасположены к перегреванию и к переохлаждению. Потери тепла и жидкости сильнее выражены у детей непосредственно через испарение.

Резорбционная функция кожи у детей повышена (тонкость рогового слоя, обилие сосудов). На этом основано противопоказание к применению некоторых веществ в мазях, кремах, пастах. Опасно применение мазей, изготовленных из веществ, обладающих токсическим действием, например желтой ртутной мази, накопление которой может вызвать поражение печени, почек, сердечно-сосудистую недостаточность.

Кожа является сложным органом чувств. В ней заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения извне. В связи с недостаточной дифференцировкой органов зрения и слуха в первый месяц жизни ребенок узнает мать с помощью тактильного восприятия. Почти все рефлексы новорожденного вызываются прикосновением к его коже. Наиболее чувствительна к прикосновению кожа рук, подошв, лица.

Кожа является местом образования ферментов, биологически активных веществ, витамина D. У ребенка-европеоида (с белой кожей) во время прогулки в ясную солнечную погоду на каждом сантиметре площади кожи, не прикрытой одеждой, образуется около 6 ME витамина D3 в течение часа.

Потовые железы появляются на 8-й неделе, в первую очередь на ладонях и подошвах. Количество потовых желез к рождению ребенка такое же, как у взрослого человека.

Морфологическое формирование эккринных желез к рождению далеко не заканчивается. Недоразвитыми оказываются выводящие протоки потовых желез, с чем связано несовершенство потоотделения.

Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7-м месяце внутриутробного периода и не отличаются от структуры у взрослых.

Жировая ткань у доношенных новорожденных составляет до 16% массы тела. У детей 1 года жизни отношение массы подкожного жирового слоя к массе тела относительно большее, чем у взрослого, что объясняет округлость их форм и наличие глубоких складок в сгибах. Подкожная жировая клетчатка к рождению более развита на лице, конечностях, груди, спине.

Важная особенность жировой ткани детей раннего возраста- скопления бурого жира, его масса у новорожденных составляет 1-3% массы тела. Наличие у новорожденных бурой жировой ткани, способной образовывать и сохранять тепло, входит в число естественных

защитных механизмов. Запасы бурой жировой ткани у доношенного новорожденного способны обеспечить защиту ребенка от умеренного переохлаждения в течение 1-2 дней.

Волосы в виде зародышевого пушка вскоре после рождения выпадают и заменяются постоянными. Волосы на голове у новорожденных разной длины и цвета и не определяют дальнейшую пышность волосяного покрова.

Ногти у доношенных новорожденных достигают окончаний дистальной фаланги и являются одним (менее постоянным) из критериев зрелости. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной физиологической полоски.

Костная система

Будущий скелет ребенка формируется в определенных участках тела эмбриона из скопления мезенхимных клеток.

В процессе онтогенеза имеются два пути образования костной ткани: дермальный (соединительнотканный) и хондральный (хрящевой). Первый путь свойствен костям свода черепа, лицевым костям, нижней челюсти и диафизу ключицы, т. е. непосредственно из мезенхимы, без предварительного преобразования в хрящ. Все остальные части скелета возникают через стадию хряща, образующегося из скопления мезенхимы.

Костная ткань ребенка, в сравнении со взрослым, содержит меньше минеральных и больше органических веществ и воды. Волокнистое строение и особенности химического состава обусловливают большую эластичность: кости у детей легче изгибаются и деформируются, но при этом менее ломкие. Поверхности костей сравнительно ровные.

Череп к моменту рождения ребенка представлен большим количеством костей. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3-4-месячного возраста.

У доношенных детей боковые роднички обычно закрыты. Задний, или малый, родничок, имеет форму треугольника, расположен на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25% новорожденных и закрывается не позднее 4-8 нед после рождения.

Передний, или большой, родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов, может иметь различные размеры. При измерении по расстоянию между средними точками противостоящих краев они составляют от 3x3 см до 1,5x2 см. В норме закрытие большого родничка происходит к 1-1,5 годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9-10 мес.

Позвоночник новорожденного имеет вид дуги, вогнутой спереди. Физиологические изгибы начинают формироваться в 3-4 мес.

Грудная клетка новорожденного широкая и короткая, с горизонтально расположенными ребрами, ее переднезадний размер больше поперечного. Поэтому грудная клетка как бы застыла в положении максимального вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер, интенсивно увеличивается передний диаметр.

Конечности у новорожденных относительно короткие. В дальнейшем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних. У детей первого года жизни стопа плоская.

Мышечная система

Распределение мышечной ткани у новорожденного отличается от такового у детей других возрастных групп и взрослых. Основная ее масса приходится на мышцы туловища, в то время как в другие периоды - на мышцы конечностей. Особенностью новорожденных является и значительное преобладание тонуса сгибателей. Благодаря повышению тонуса сгибателей, во внутриутробном периоде возникает специфическая поза плода - руки согнуты в локтях, ноги прижаты к животу. У новорожденных, в отличие от взрослых, даже во время сна мышцы не расслабляются. Шея не удерживает голову вследствие недостаточного развития мышц.

Органы дыхания

В период внутриутробного развития закладка воздухоносных путей и паренхимы легких происходит на 22-26-е сут из передней кишки.

Позже эта часть передней кишки разделяется на вентральную (трахея и две легочные почки) и дорсальную (пищевод) части.

Правая легочная почка делится на три, а левая - на две трубки, предопределяя развитие трех долей правого и двух долей левого легкого. Далее ветвление продолжается, формируя бронхиальное дерево.

Эпителий дыхательных путей развивается из прехордальной пластинки, все остальные структурные компоненты - из мезенхимы.

В развитии легких выделяют следующие стадии Плод 4 мес имеет в миниатюре те же воздухоносные пути, что и взрослый.

Развитие альвеол происходит в постнатальном периоде. Число альвеол с момента закладки (6 мес внутриутробного развития) до рождения ребенка составляет лишь 24 млн. К рождению плод содержит около 60 млн первичных альвеол, их количество интенсивно увеличивается впервые 2 года жизни, затем замедляется, к 8-12 годам достигает 375 млн (как у взрослых).

С 7-го месяца внутриутробного развития в формирующихся респираторных отделах синтезируется сурфактант (поверхностно-активное вещество).

Сурфактант - группа поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, снижающих силы поверхностного натяжения в альвеолах и поддерживающих их стабильность. Кроме того, сурфактант улучшает мукоцилиарный транспорт, обладает бактерицидной активностью, стимулирует макрофагаль- ную реакцию в легких. Он состоит из фосфолипидов, нейтральных липидов и белков.

К моменту рождения строение легких полностью обеспечивает их функциональную способность.

Дыхательная система состоит из воздухоносных путей и респираторного отдела. Основная функция дыхательной системы - внешнее дыхание. По носовым ходам, носоглотке, гортани, трахее, бронхам и бронхиолам воздух поступает к респираторным отделам легких. В альвеолах происходит обмен газов, а кровеносная система доставляет кислород клеткам, где происходит тканевое дыхание.

Полость носа и околоносовые пазухи

Функции носовых структур:

- согревание воздуха;

- очищение воздуха от посторонних примесей;

- защитная (присутствие в слизистой оболочке секреторного IgA).

Легкие

Правое легкое имеет три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), левое легкое - две доли (верхнюю и нижнюю).

Эффективность функции внешнего дыхания определяют три процесса:

- вентиляция альвеолярного пространства;

- капиллярный кровоток (перфузия);

- диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Диффузия кислорода и углекислого газа происходит вследствие разности парциального давления в альвеолярном воздухе и крови. Кислород путем диффузии из альвеол попадает в легочные капилляры и транспортируется по всему телу, растворяясь в плазме (около 3%) или соединяясь с Нb (97%).

Транспортная способность крови в значительной степени зависит от концентрации Нb (каждый грамм Нb может присоединить 1,34 мл кислорода).

У новорожденных в течение первых дней жизни концентрация Нb выше, чем у взрослых, поэтому способность крови связывать кислород у них больше. Это позволяет новорожденному пережить критический период становления легочного дыхания.

Нос

Носовые ходы узкие, носовые раковины толстые. Слизистая нежная, богато васкуляризирована. Незначительный отек вызывает резкое затруднение носового дыхания, что затрудняет сосание.

Околоносные пазухи к рождению развиты недостаточно. Сформированы верхнечелюстные (гайморовы), этмоидальная (решетчатая) и клиновидная пазухи, но они

имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Синуситы у детей раннего возраста редки.

Глотка у новорожденного узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. После года небные миндалины выходят за пределы дужек, крипты в них развиты слабо. Ангины у детей раннего возраста редки.

Гортань воронкообразной формы, узкая, хрящи нежные и податливые. Узкий просвет, богатая васкуляризация и склонность слизистой оболочки к отеку. Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет характер голоса - высокий голос у маленьких детей.

Склонность маленьких детей к стенозирующим ларингитам.

Грудная клетка

Слабость дыхательной мускулатуры, поверхностный, преимущественно диафрагмальный

характер дыхания у новорожденных и детей первых месяцев жизни. ЧДД новорожденного 40-60 в минуту.

Высокий риск пневмоний, ателектазов у новорожденных и детей раннего возраста.

Трахея воронкообразной формы. Каркас состоит из 14-16 мягких хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых).

Слабое развитие эластической ткани. Легкость сдавления извне, щелевидное спадение, возникновение шумного храпящего дыхания (стридор).

Легкие имеют обильное кровоснабжение, эластическая ткань развита слабо. Легкие маленького ребенка менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослого. Недостаток сурфактанта с малым содержанием в нем лецитина (незрелые легкие). Легкость развития

обструкции и ателектазов. Недостаток сурфактанта - одна из причин нерасправления легких у недоношенных детей.

Сердечно-сосудистая система

Сердце начинает формироваться из мезодермы на 3-й неделе внутриутробного развития и начинает сокращаться уже на 22-й день.

Система кровообращения плода представляет собой замкнутый круг, обособленный от системы кровообращения матери.

Особенности кровообращения плода:

• наличие плацентарного кровообращения;

• нефункционирующий малый круг кровообращения;

• поступление крови в большой круг кровообращения в обход малого через два право-левых шунта (сообщения между правой и левой половинами сердца и крупными кровеносными сосудами);

• значительное превышение минутного объема большого круга кровообращения (наличие право-левых шунтов) над минутным объемом малого круга (нефункционирующие легкие);

• обеспечение всех органов плода смешанной кровью (более оксигенированная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности);

• практически одинаковое низкое АД в легочной артерии и аорте.

Адаптации плода к условиям плацентарного кровообращения в течение всего внутриутробного периода способствуют следующие факторы:

• увеличение дыхательной поверхности плаценты;

• увеличение скорости кровотока;

• нарастание содержания НЬ и эритроцитов в крови плода;

• наличие HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду;

• относительно низкая потребность тканей плода в кислороде.

Кровообращение новорожденного

После рождения происходит существенная перестройка системы кровообращения ребенка.

• Прекращается плацентарное кровообращение, обеспечивающие его сосуды (пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии) перестают функционировать и примерно к концу 2-й нед жизни зарастают, превращаясь в связки.

• Начинают функционировать легочные артерии и вены. С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает примерно в 5 раз, и ко 2 мес жизни в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через легкие начинает проходить весь объем сердечного выброса (во внутриутробном периоде только 10%). При этом увеличивается венозный возврат к левым отделам сердца и повышается левожелудочковый выброс.

• После начала легочного дыхания (у здорового новорожденного к 10-15 ч жизни) благодаря сокращению гладких мышц функционально закрывается артериальный проток, позже (у 90% детей примерно к 2 мес) происходит его анатомическое закрытие. Закрытие артериального протока и уменьшение сопротивления сосудов малого круга сопровождается снижением давления в легочной артерии и правом желудочке.

• Вследствие перераспределения давления в предсердиях перестает функционировать овальное окно. Примерно в 3 мес. происходит его функциональное закрытие имеющимся клапаном, затем клапан прирастает к краям овального окна, и формируется целостная межпредсердная перегородка. Полное закрытие овального окна обычно происходит к концу первого года жизни, но примерно у 50% детей и 10-25% взрослых в межпредсердной перегородке обнаруживают отверстие, пропускающее тонкий зонд, что не оказывает существенного влияния на гемодинамику.

• Закрытие фетальных отверстий (артериального протока и овального окна) приводит к тому, что малый и большой круги кровообращения начинают функционировать раздельно.

• Из-за увеличения потребности в кислороде возрастают сердечный выброс и системное АД.

Нервная регуляция сердечно-сосудистой системы

У новорожденных и детей раннего возраста центральная регуляция сердечно-сосудистой системы в большей степени реализована через симпатический, в меньшей - через блуждающий нерв, поэтому ЧСС у детей раннего возраста существенно больше.

В период новорожденности ЧСС - 140-160 ударов в минуту.

Мочеполовая система

Почки

К моменту рождения морфологическое и функциональное созревание почки еще не закончено. К моменту рождения масса почки равна 10-12 г.

Околопочечная клетчатка

У детей младшего возраста почки более подвижны, чем у взрослых.

Структура почки

Почки у детей имеют дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой. Сама ткань нежная, соединительнотканные прослойки выражены слабо. В почках новорожденных клубочки расположены компактно.

У доношенного новорожденного количество нефронов такое же, как у взрослых (около 2 млн), и только у глубоко недоношенных детей их новообразование идет еще некоторое время после рождения.

Функциональные особенности почек

С момента рождения почки начинают выполнять гомеостатическую функцию.

Фильтрационная способность почек новорожденного низкая.

Это обусловлено:

• небольшими размерами клубочков (общая фильтрующая поверхность клубочков в 5 раз меньше, чем у взрослых);

• низким гидростатическим давлением (объем крови, протекающей ежеминутно через почку, у взрослого человека составляет 25% сердечного выброса, у новорожденного - только 5%).

По мере роста ребенка объем клубочковой фильтрации увеличивается и приближается к уровню взрослого человека к концу 1-го года жизни.

Концентрационная функция почек у детей раннего возраста низкая. В связи с этим для новорожденных характерен низкий удельный вес мочи.

Почки новорожденного способны обеспечивать гомеостаз только в условиях, когда к организму не предъявляется чрезмерная нагрузка.

Анатомические особенности мочевыводящих путей у девочек - близость уретры к заднему проходу создает условия для проникновения инфекции из периуретеральной области в мочевые пути.

Диурез

У здоровых новорожденных в течение первых 3 дней жизни мочи выделяется очень мало (транзиторная олигурия) или ее совсем нет (в первые 12 ч), что обусловлено малым поступлением жидкости в организм, ее внепочечными потерями и особенностями гемодинамики. Число мочеиспусканий у новорожденных (за исключением первых дней жизни) 20-25. Вместимость мочевого пузыря у новорожденного - 30 мл.

ЦНС

Основные анатомо-физиологические особенности нервной системы новорожденного.

• Крупные извилины и борозды хорошо выражены, имеют небольшую глубину и высоту; мелкие (третичные) постепенно формируются в течение первых лет жизни.

• Клетки серого вещества, проводящие системы полностью не сформированы.

Количество нервных клеток больших полушарий после рождения не увеличивается, происходят их рост и дифференцировка (особенно интенсивно в первые 6 лет жизни).

• Отсутствует полная миелинизация пирамидных путей и черепных нервов.

• В коре головного мозга преобладают процессы торможения.

• Отсутствует анализаторная и условно-рефлекторная деятельность.

Один из основных критериев нормального развития мозга новорожденного - состояние основных безусловных рефлексов, так как на их основе формируются условные рефлексы.

Исследование рефлексов проводят в теплой, хорошо освещенной комнате, на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим. Наносимые раздражения (кроме специальных видов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оценивают в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание нижней губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением.

Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения.

Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавливанием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы.

Хватательный рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев врача, вложенных в ладони ребенка. Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавить на подошву у основания II-III пальцев, что приведет к подошвенному сгибанию пальцев.

Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают сантиметров на 20, а затем поднимают до исходного уровня; можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или произвести удар по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15-20 см, по обеим сторонам от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение рук носит характер схватывания.

Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.

Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.

Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами головку. Приподнятый в таком положении ребенок сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище.

Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней.

Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползание» включаются руки и он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия.

Рефлекс Галанта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.

Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.

Кора головного мозга у новорожденного подготовлена для формирования условных рефлексов. Вначале они формируются медленно. На 2-3-й неделе жизни вырабатывается условный вестибулярный рефлекс на положение для кормления грудью и на покачивание в люльке.

Условный рефлекс на звуковой раздражитель в виде защитного (мигательного) движения век формируется к концу 1-го месяца жизни, а пищевой рефлекс на звуковой раздражитель - на 2-м месяце.

В это же время формируется и условный рефлекс на свет. Затем идет быстрое накопление условных рефлексов, образующихся со всех анализаторов и подкрепляющихся пищевой доминантой.

У детей первых месяцев жизни исследование начинают с выявления врожденных безусловных рефлексов. Учитывают их наличие или отсутствие, симметричность, время появления и угасания, выраженность, а также соответствие возрасту ребенка. Выделяют сегментарные и надсегментарные двигательные автоматизмы.

Сегментарные двигательные автоматизмы регулируются сегментами спинного мозга (спинальные автоматизмы) или стволом мозга (оральные автоматизмы).

Надсегментарные позотонические автоматизмы контролируются центрами продолговатого и среднего мозга и регулируют состояние мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы.

Большинство сегментарных безусловных рефлексов значительно ослабевает к 3 мес и угасает к 4 мес жизни. Своевременное появление и угасание безусловных рефлексов позволяет судить о развитии нервной системы ребенка первого года жизни.

Система анализаторов.

Развитие глаза и зрительного анализатора к моменту рождения ребенка еще не завершено, для окончательного их формирования необходима стимуляция световым раздражителем.

В первые часы и дни жизни для новорожденного характерна значительная дальнозоркость (гиперметропия), величина которой может доходить до 7,0 дптр, что обусловлено шаровидной формой глаза. Острота зрения низкая. Световая чувствительность имеется сразу после рождения, но в течение первых примерно 3 нед отмечается светобоязнь, что связано с процессами адаптации глаза к условиям внеутробного существования, поэтому значительную часть времени глаза новорожденного закрыты, зрачки сужены. Но уже в возрасте 2 нед может возникать преходящая фиксация взора, обычно лишь одним глазом, зрачок начинает умеренно расширяться. Примерно с 3-недельного возраста ребенок начинает достаточно

устойчиво фиксировать взгляд обоими глазами на неподвижных предметах и в течение непродолжительного времени следить за движущимися.

К моменту рождения орган слуха морфологически достаточно развит, но наружный слуховой проход короткий из-за недоразвития его костной части. Барабанная перепонка имеет почти такие же размеры, как у взрослого, но расположена в горизонтальной плоскости. Евстахиева труба короткая и широкая. Среднее ухо содержит эмбриональную соединительную ткань, которая рассасывается в течение периода новорожденности. Полость барабанной перепонки до рождения не содержит воздуха, который начинает заполнять полость среднего уха при первом вдохе, глотательных движениях. Заполнение воздухом барабанной полости происходит постепенно в течение первого месяца жизни.

К моменту рождения ребенок слышит, но в силу незрелости слухового анализатора не всегда реагирует на звук, особенно слабый (до 12 дБ). Функцию слухового анализатора у новорожденного можно проверить по ответной реакции ребенка на громкий голос, хлопок, шум погремушки, при этом необходимо, чтобы ребенок не видел источник звука. Слышащий ребенок реагирует на звук смыканием век, стремлением повернуть голову в сторону источника звука, иногда двигательным беспокойством, которое может проявляться гримасой плача, сосательными движениями, открыванием рта.

Обоняние к моменту рождения хорошо развито, обонятельные рецепторы воспринимают запах сразу после рождения, новорожденный ребенок реагирует на сильные запахи изменениями пульса и дыхания, мимикой, однако дифференцировать приятные и неприятные запахи он еще не может.

Вкусовой анализатор у новорожденного ребенка развит хорошо, порог вкусовых ощущений выше, чем у взрослого человека, за счет того, что вкусовые рецепторы занимают значительно большую площадь по сравнению со взрослым: они занимают весь язык, включая нижнюю поверхность его кончика, твердое небо, слизистую оболочку губ и щечных поверхностей ротовой полости. Новорожденный ребенок хорошо различает сладкое, реагируя на него успокоением, сосательными движениями; но соленое, горькое, кислое вызывают у него отрицательную реакцию, проявляющуюся гримасой неудовольствия, закрыванием глаз, общим беспокойством.

Иммунная система

После рождения иммунная система пребывает в состоянии физиологической депрессии.

Низкая продукция γ-интерферонов определяет низкую противовирусную защиту.

Низкая активность фагоцитоза и системы комплемента определяет низкую противомикробную защиту, слабую резистентность к гноеродной флоре.

Новорожденные склонны к генерализации инфекции.

В период новорожденности на 4-5-й день жизни происходит первый перекрест в лейкоцитарной формуле.

Приложение №2

Самостоятельная работа обучающихся:

1. Составить словарь медицинских терминов по теме:

Здоровье (определение ВОЗ)-

Здоровый образ жизни -

Демография -

Статика населения -

Динамика населения -

Миграция населения -

Плодовитость -

Рождаемость -

Смертность -

Заболеваемость -

Инвалидность -

Качество жизни -

Профилактика -

Биологический возраст -

Психологический возраст -

Юридический возраст -

Внутриутрубный период -

Интранатальный период -

Неонатальный период -

Грудной возраст -

Преддошкольный период -

Дошкольный период -

Препубуртатный период -

Пубертатный период -

2. Составить конспект по теме: «Факторы, оказывающие воздействие на рост и развитие, возникновение заболеваний у новорожденных детей. Антенатальный период».

Приложение №3

Лекция № 3

Содержание:

1. Выявление пограничных состояний новорожденного ребенка.

2. Определение основных потребностей доношенного новорожденного и способов их удовлетворения.

3. Основные направления сестринской деятельности по охране здоровья новорожденного в роддоме.

4. Первичный врачебно-сестринский патронаж к новорожденному ребенку.

1. Выявление пограничных состояний новорожденного ребенка.

В первую неделю жизни - ранний период новорожденности - у ребенка могут отмечаться пограничные, или переходные, физиологические состояния как следствие адаптации к внеутробным условиям существования. К таким состояниям

относятся физиологический катар (эритема) кожи, физиологическая желтуха, физиологическая потеря массы тела, мочекислый инфаркт, половой криз.

Эритема, или физиологический катар кожи, возникает в результате раздражения кожи в новых для ребенка условиях внешней среды. В первые часы после рождения кожа становится ярко гиперемированной, иногда с синюшным оттенком. Длится такое покраснение от нескольких часов до 2-3 дней, затем оно сменяется шелушением кожи, наиболее выраженным на ладонях и стопах.

Физиологическая желтуха наблюдается у 60-70 % новорожденных. На 2-3-й день жизни (не ранее 2-х суток) появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. В течение всего периода физиологической желтухи цвет мочи и стула не меняется, так как они не содержат желчных пигментов. Причинами физиологической желтухи являются усиленный распад эритроцитов, которых во внутриутробном периоде для обеспечения нормальной жизнедеятельности плода требуется значительно больше, чем это необходимо для внеутробного существования, и незрелость ферментативной системы печени, не способной переработать распавшиеся клетки и выделить из организма большое количество билирубина. К 7-10-му, иногда к 12-му дню жизни желтушное окрашивание кожи исчезает.

Важные признаки физиологической желтухи:

кожные покровы имеют оранжевый оттенок; общее состояние ребёнка удовлетворительное; не увеличены размеры печени и селезёнки; окраска кала и мочи обычная.

Гемолитические желтухи

Основная причина желтухи - усиленный гемолиз эритроцитов. Чаще всего причиной гемолиза в раннем неонатальном периоде бывает несовместимость крови матери и ребёнка по эритроцитарным антигенам. Желтуху и анемию, обусловленные этой причиной, обозначают термином «гемолитическая болезнь новорождённого≫ (ГБН).

ГБН, независимо от её этиологии, в первые сутки жизни характеризуют следующие признаки:

возникает в первые 24 ч после рождения (обычно в первые 12 ч);

нарастает в течение первых 3 - 5 дней жизни;

угасает с 7 - 8 дня жизни;

исчезает к концу 3-й недели жизни.

Особенности клинической картины: кожные покровы при АВ0-конфликте ярко желтые, при Rh-конфликте с лимонным оттенком («желтуха на бледном фоне»);

общее состояние ребёнка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии (от удовлетворительного до тяжёлого);

в первые часы и дни жизни обычно происходит увеличение размеров печени и селезёнки;

нормальная окраска кала и мочи (на фоне фототерапии возможна зелёная окраска стула и кратковременное потемнение мочи).

Физиологическая потеря массы тела. В первые дни жизни новорожденный теряет до 3-10 % от массы тела, зафиксированной при рождении. Это происходит вследствие потери воды с мочой, испражнениями (отхождение мекония), срыгивания заглоченных во время родов околоплодных вод, выделения воды через кожу, легкие, недоедания в первые дни жизни. Максимальная потеря массы тела наблюдается на 3-4-й день жизни, а восстановление массы тела у большинства

новорожденных происходит к 10-му дню жизни, иногда - уже к концу 1-й недели. Лишь в редких случаях масса тела восстанавливается через 14-15 дней.

Половые кризы проявляются нагрубанием грудных желез, наблюдаемым как у части новорожденных девочек, так и у некоторых новорожденных мальчиков, и появлением у некоторых девочек умеренных слизистых или кровянистых выделений из половых путей. Эти явления объясняются поступлением половых гормонов матери через плаценту в кровь плода во внутриутробном периоде. Нагрубание грудных желез может быть одно- или, чаще, двусторонним, незначительным или более выраженным, появляется обычно на 3-4-й день жизни, достигает максимального развития к 8-10-му дню после рождения и прекращается по мере выведения поступивших гормонов матери из организма новорожденного. Набухшие грудные железы ни в коем случае не следует трогать руками и пытаться выдавливать из них образующийся секрет. Физиологическое нагрубание грудных желез не требует каких- либо специальных вмешательств, однако можно рекомендовать применение сухого компресса.

Мочекислый инфаркт почек - Он обусловлен распадом значительного количества клеток, их ядер. В это время высвобождаются пиримидиновые и пуриновые основания, в просвете почечных канальцев отлагаются конечные продукты метаболизма кристаллов мочевой кислоты. Моча в это время приобретает желто-коричневый цвет, она мутная, кроме того, возможна и микрогематурия.

2. Определение основных потребностей доношенного новорожденного и способов их удовлетворения.

Часть потребностей здоровый новорожденный ребенок способен удовлетворять самостоятельно, некоторые - только с помощью взрослых, окружающих его, но в целом новорожденный не может выжить без заботы о нем со стороны окружающих его людей.

• Так, потребность в достаточном поступлении кислорода удовлетворяется за счет самостоятельного дыхания. Прогулки имеют большое значение для удовлетворения потребности в кислороде, для закаливания ребенка, сохранения и укрепления здоровья новорожденного. Ребенка, родившегося летом, следует с первых дней жизни выносить гулятьи/или укладывать его спать в комнате при открытом окне.

• Также не требует коррекции потребность в сне. Так как в центральной нервной системе преобладают процессы торможения, новорожденный ребенок спит почти постоянно (до 22 ч в сутки), поэтому очень важно обеспечить ему комфортные условия для удовлетворения этой потребности. Ребенок должен спать в собственной кроватке, сделанной из материала, легко поддающегося влажной обработке,мытью. Боковые стенки кроватки должны обеспечивать поступление достаточного количества воздуха, использовать занавески или полог не рекомендуется. Не следует также использовать в кроватке мягкий матрац. Новорожденный должен лежать на твердой, ровной поверхности, поэтому в подушке он не нуждается. Под голову можно положить пеленку, сложенную в несколько раз, или немного приподнять головной конец кроватки.

• Способами удовлетворения потребности новорожденных и детей первого года жизни в питании являются естественное (грудное), смешанное и искусственное вскармливание. Потребность в физиологических отправлениях осуществляется новорожденным ребенком самостоятельно, но требует вмешательств взрослого, заключающихся в проведении личной гигиены после каждого акта мочеиспускания и дефекации.

• Для удовлетворения потребности в движениях ребенку необходимо обеспечить большую свободу. С этой целью, в частности, при переодевании ребенка можно оставить раздетым на несколько минут (воздушные ванны), не пеленать ребенка закрытым способом, сокращать до минимума период пеленания, переходя на ношение подгузников. Одежда ребенка не должна стеснять его активных движений, поэтому доношенного новорожденного пеленают с руками только в первые 2-3 дня, в последующем руки оставляют свободными, используя пеленание с руками только на ночь после купания.

• Кроме того, одежда ребенка и процесс одевания - важный компонент регулирования процесса терморегуляции. Температура тела у новорожденного неустойчива, особенно в первые дни жизни, когда она может понизиться на 1 -1,5 °С; иногда на 3-4-е сутки в течение нескольких часов может отмечаться повышение температуры тела до +38-40 °С. Так, одежду следует подбирать с учетом несовершенной терморегуляции новорожденного: недопустимы как перегревание, так и большая потеря тепла, поэтому материал для распашонок, подгузников, пеленок, чепчиков должен быть натуральным, мягким, легко поддаваться стирке, кипячению.

3. Основные направления сестринской деятельности по охране здоровья новорожденного в роддоме.

Сестринский персонал впервые сталкивается с новорожденным ребенком уже в роддоме, где непосредственно в родах акушерка проводит первичный туалет новорожденного.

Через 2 ч после рождения ребенка переводят в отделение для новорожденных - в роддоме, где практикуется раздельное пребывание родильницы и новорожденного, или вместе с матерью (в роддомах совместного содержания матери и ребенка) - в послеродовую палату. С этого момента наблюдает и заботится о новорожденном медицинская сестра детского отделения.

При поступлении ребенка в палату медицинская сестра сверяет текст медальона с информацией на браслетах и в медицинской карте новорожденного, регистрирует его в журнале отделения.

В детском отделении родильного дома новорожденные находятся под постоянным наблюдением медицинского персонала. Наблюдая за ребенком, медицинская сестра обращает внимание на характер его крика, цвет кожных покровов, состояние пуповинного остатка (его обработкой занимается педиатр-неонатолог), следит за отхождением мекония, мочи.

В обязанности медицинской сестры детского отделения входят также проведение утреннего и текущего туалета, подмывание новорожденного, измерение его температуры, контроль за температурой в палате (она должна составлять +21-22 °С), ежедневное измерение массы тела ребенка.

При раздельном пребывании мамы и новорожденного медицинская сестра приносит ребенка на кормление, помогает маме правильно прикладывать его к груди.

В случае совместного пребывания в палате мамы и новорожденного в первые сутки после родов медицинская сестра сама заботится о ребенке, а в последующие дни наблюдает за ребенком, консультирует маму по вопросам ухода за новорожденным, уделяя внимание проблемам ухода за кожей и ее складками, проведению гигиенических мероприятий; наблюдает и консультирует по вопросам вскармливания, безопасности, а в случае необходимости - обучает маму всем необходимым действиям.

4. Первичный врачебно-сестринский патронаж к новорожденному ребенку.

После выписки из родильного дома новорожденный поступает под наблюдение участкового педиатра (врача-неонатолога или семейного врача) и работающей с ним медицинской сестры. В течение первых трех суток после выписки из родильного дома медицинская сестра вместе с врачом выполняет первичный патронаж новорожденного, целями которого являются оценка состояния ребенка, проведение необходимых мероприятий (в частности, обработка пупочной ранки) и консультирование по ряду вопросов, касающихся охраны здоровья не только ребенка, но и матери.

Медицинская сестра во время первичного патронажа проверяет правильность пеленания ребенка, его кормления, дает рекомендации по содержанию белья и кроватки ребенка, правилам проведения утреннего туалета и купания.

При осуществлении повторных патронажей (всего в течение периода новорожденности медицинская сестра выполняет не менее 4 посещений ребенка) необходимо обращать особое внимание на контроль за питанием ребенка, следить за правильностью прикладывания ребенка к груди, проводить контрольное кормление, о результатах которого следует докладывать врачу.

Не менее важным направлением сестринской деятельности остается наблюдение за общим состоянием ребенка, в частности за состоянием пупочной ранки, кожи и ее складок.

Несмотря на то что обработка пупочной ранки является прерогативой врача, медицинская сестра во время патронажей должна осмотреть ее, обратить внимание на состояние кожи вокруг пупочного кольца и в случае появления покраснения, сукровичного или гнойного отделяемого либо корочек в пупочной ранке -сообщить об этом врачу.

Кроме того, медицинская сестра может и должна обучить маму и ее окружение уходу за кожей, подмыванию ребенка, проведению гигиенической

воздушной ванны, утреннего туалета, проконсультировать по выбору одежды для ребенка.

При осуществлении сестринской деятельности следует уделять внимание и консультированию родителей по вопросам безопасности ребенка:

• безопасное положение ребенка в кроватке -на животе, на боку;

• безопасность при проведении гигиенической ванны;

• безопасность при нахождении на пеленальном столике (ребенка нельзя оставлять одного даже в таком раннем возрасте);

• соблюдение мер инфекционной безопасности;

• соблюдение осторожности при нахождении ребенка на руках у взрослого (необходимо поддерживать головку ребенка рукой);

• безопасность при кормлении ночью;

• соблюдение температурного режима в помещении, где находится новорожденный.

Помимо решения этих вопросов, медицинская сестра должна содействовать стимуляции окружения ребенка к общению с ним (говорить с новорожденным во время бодрствования -при переодевании, во время проведения гигиенических ванн и т.д.), что будет способствовать успешному социальному развитию малыша.

Медицинская сестра обращает внимание на правила питания матери и профилактику гипогалактии:

• Шестиразовый режим питания для мамы в одни и те же часы.

• Калорийность пищи - 3200-3500 кал.

По данным Интститута питания РАМН рацион кормящей матери должен включать ежедневно: 100-150 гр творога, 30 гр сметаны, 20-30 гр сыра, 1 литр молочных продуктов, 200 грамм мяса или рыбы (только в вареном виде, в виде суфле); рекомендуется употреблять субпродукты, 1 яйцо в день; жиры - 40 грамм сливочного масла, 20-25 грамм растительного масла; потребность в углеводах удовлетворять за счет фруктов, овощей, круп, макаронных изделий, хлеба с отрубями; ограничить употребление сахара, острой, соленой, пряной пищи; свести к минимуму продукты, обладающие высокой аллергизирущей способностью - кофе, какао, шоколад, цитрусовые, грибы, орехи. сгущеное молоко; употреблять жидкости не менее, но и не более 2-х литров в день; рекомендуется употреблять специальные смеси для кормящих матерей, сбалансированных по всем питательным веществам: Лактамил, Энфамама и т.д.

Другие правила ухода за новорожденным:

• Обеспечение ребенка достаточным количеством чистого белья (белье должно замачиваться, стираться отдельно от другого белья, проглаживаться с двух сторон, храниться отдельно от другого белья).

• Проведение ежедневных гигиенических ванночек до полугода.

• Ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Приложение № 4.

Самостоятельная работа обучающихся: Нарисовать в тетради таблицу: «Шкала Апгар для проведения оценки общего состояния новорожденного».

Контрольная точка №1

Контрольная работа (письменно):

1. Перечислите все признаки доношенного новорожденного.

2. Перечислите транзиторные (переходные) состояния новорожденных.

3. Физиологическая желтуха: причины, патогенез, клиника.

24