Доклад к Международной конференции г. Казань

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ЭЛЕМЕНТ СИСИТЕМЫ СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН

Санчаева Наталья Владимировна , преподаватель экономических дисциплин

ГОБУ СПО ВО «Воронежский юридический техникум»

E-mail: [email protected]

Статья посвящена проблеме обеспечения систем обязательного и добровольного медицинского страхования. Сочетание этих систем позволяет наибольшим образом удовлетворять потребности россиян в социальном сегменте страхования.

Обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального или социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам. По оценкам экспертов Всероссийского союза страховщиков (ВСС), в России существует 49 видов обязательного страхования, одним из них является обязательное медицинское страхование(ОМС).

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая ( нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд . Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Участие страховщиков в повышении качества медицинской помощи , помимо мер контроля правильности оформления счетов ЛПУ, обоснованности применения тарифов, соответствие оказанных медицинских услуг территориальной программе, предусматривает также финансирование за счет средств резерва предупредительных мероприятий , направленных на улучшение медицинской помощи и повышение ее доступности .

В отличие от добровольного страхования, в ОМС формируются превентивные фонды , за счет средств которых оплачивается не только обучение медицинского персонала современным методам диагностики , работе на новейшем оборудовании , но и приобретение диагностического и лечебного оборудования и пр.

За время существования системы обязательного медицинского страхования в России она испытала ряд проблем, которые требуют поиска путей их решения. К таким проблемам можно отнести :

1. Незаинтересованность медицинских работников в повышении ни качества медицинских услуг , ни своей производительности в рамках программ государственных гарантий , так как оплата их труда не меняется в зависимости от интенсивности труда и уровня профессионализма.

2. Состав пакета медицинских услуг, которые может получить застрахованный гражданин, чётко не определён.

3. Также не определено понятие «медицинская услуга». Есть только определённые стандарты, о содержании которых больным конкретно ничего не известно.

4. Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли , что затрудняет реализацию Закона ОМC. Это самое основное, что препятствовало внедрению механизма страхования с самого начала.

5. Три источника финансирования лечебно-профилактических учреждений (бюджетный, ОМС, средства населения) абсолютно непрозрачны и не скоординированы. Механизм управления системой практически отсутствует. Государство не контролирует платежи населения, так как более чем на 70% они теневые. Государство не может добиться от субъектов Федерации выполнения своих обязательств по платежам за неработающее население .

6. Страховщики при существующем правовом поле не заинтересованы в повышении эффективности использования средств ОМС и в создании действенного контроля по защите интересов застрахованных. Более того, они не заинтересованы в росте объема и качества предоставленных услуг, в предоставлении пациентам права на выбор врача.

Таким образом, мы понимаем , что накопилось большое количество

проблем, требующих решения. Поэтому необходимо последовательное

проведение уже начатой модернизации ОМС, целью которой является

обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских

организаций для предоставления населению бесплатной медицинской

помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского

страхования . Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие

задачи:

- обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и ее

обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи

застрахованным гражданам;

- обеспечить эффективность механизмов целевого и рационального

использования средств всеми субъектами системы ОМС;

- устранить недостатки, накопившиеся в системе за период её

существования;

- гармонизировать правовые и организационно-экономические

механизмы взаимодействия обязательного медицинского страхования,

здравоохранения и граждан.

Модернизация системы финансирования включает расширение и

укрепление финансовой базы обязательного медицинского страхования за

счет разработки новых подходов к формированию программы обеспечения

граждан бесплатной медицинской помощью на основе установления

четких приоритетов в развитии здравоохранения.

Таким оборазом , анализ функционирования системы ОМС в современных рыночных условиях

показывает, что наиболее сложные проблемы связаны с методами

формирования, распределения и использования финансовых ресурсов,

выделенных на оказание медицинских услуг.

Рыночная страховая медицина, фундаментальный принцип ее

функционирования, при котором осуществляется вначале

аккумулирование денежных средств населения, а затем их распределение

через страховые компании заболевшим, нарушен. Необходимые

финансовые ресурсы для обеспечения здравоохранения сначала

перечисляются не гражданам, а территориальному фонду обязательного

медицинского страхования, затем перечисляются по непонятным методам

страховым компаниям. В связи с этим предлагается ликвидировать данный

фонд, не позволяющий осуществлять страховой принцип аккумуляции и

распределения финансовых ресурсов в обязательном медицинском

страховании.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

должен решать нерыночные по своей природе проблемы. К ним можно

отнести проблему долгосрочных инвестиций. Проблемы инноваций,

дорожно-транспортного обслуживания, социального обеспечения

работников лечебно-профилактических учреждений и другие должны

решаться за счет этого фонда.

Страховая медицина в Российской Федерации не играет

первостепенной роли в финансировании здравоохранения по следующим

причинам.

Во-первых, следует отметить, что значительный объем средств для

оплаты медицинских услуг поступает из личных доходов граждан без

документального оформления. По экспертным оценкам этот теневой

оборот равнозначен открытому обороту. Контроль за ним возможен не

только прямым путем на основе мероприятий, осуществляемых

правоохранительными органами, но и путем применения метода

недострахования части стоимости медицинских услуг, когда определенный

фиксированный процент возмещается страхователем. В этом случае

страхователь вынужден был бы контролировать не только собственную

долю, но и косвенно всю сумму затрат.

Во-вторых, важной и нерешенной остается проблема

финансирования медицинских расходов для неработающего населения. В

действующей системе местные органы власти и органы исполнительной

власти выступают в роли страхователей неработающего населения. В связи

с отсутствием нормативных и законодательных отношений в этой области

страховые взносы в территориальные фонды ОМС производятся часто по

остаточному принципу, т.е. только при наличии финансовых ресурсов.

При этом не учитывается половозрастная структура населения и

региональные особенности условий проживания.

И, наконец, в-третьих, существенным источником страховых взносов

является единый социальный налог на работающее население. В этом

случае обнаруживается основной дефект действующей системы - слабая

связь со всей системой финансирования бесплатного здравоохранения.

Средства, поступающие через бюджет в систему здравоохранения, в 1,5

раза превышают средства, получаемые через ОМС, и соответственно идею

формирования полноценной страховой медицины в Российской Федерации

нельзя реализовать. Приведенные оценки подтверждаются данными по

регионам. Например, в Санкт-Петербурге, в 2009 г. при утвержденных

ассигнованиях на финансирование отрасли «Здравоохранение» в 57,3 млрд

руб. средства бюджета Санкт-Петербурга составили 33,2 млрд руб.,

средства предпринимательской и иной приносящей доход деятельности -

6,8 млрд руб., средства от страховых медицинских организаций - 17,3

млрд руб., или всего 30,2%. В итоге закономерно ставится вопрос о

значительном увеличении в дальнейшем ставок отчислений в ОМС и

использованию одноканального способа финансирования затрат на

здравоохранения. Представляется, однако, что в качестве единого канала

финансового обеспечения целесообразно использовать не только

внебюджетные фонды ОМС, как это планируется в будущем, но и средства

государственного и территориальных бюджетов, объединенных в

Федеральном фонде обязательного медицинского страхования.

Главными факторами изменения отчислений в ОМС от организаций

являются численность работающего населения и их средняя заработная

плата. Между тем социальные расходы в здравоохранении существенно

зависят от потребностей неработающего населения, которое, составляя

более половины населения страны, больше всего и нуждается в

медицинских услугах в неработающем возрасте.

В российской практике обязательного медицинского страхования

применяются полисы, в которых отсутствуют фундаментальные

принципиально важные данные о размерах премий. Данное положение

закреплено в Федеральном Законе «Об обязательном медицинском

страховании»: страховые взносы на обязательное медицинское

страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются

страхователями, обладают обезличенным характером и целевым

назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на

получение страхового обеспечения. Реализация такого подхода в системе

ОМС приводит к тому, что финансовые отношения в сфере

финансирования здравоохранения становятся непрозрачными, а в ряде

случаев и криминальными. В итоге расходы на здравоохранение и

отчисления в ОМС могут различаться по регионам без существенных на то

обоснований в несколько раз.

Специфический и финансово неопределенный характер

существующих финансовых отношений между страховой компанией и

гражданами создает серьезные проблемы функционирования системы

обязательного медицинского страхования. В договоре предусматриваются

обязательства по оказанию определенного набора медицинских услуг,

однако страховой взнос, как самый существенный элемент финансовых

отношений, в котором могут и должны найти отражение, как нам

представляется, принципы страхования, не указан. Хотя в договорах

социального страхования, в соответствии с российским законодательством

и не обязательно должна указываться страховая премия, применительно к

медицинскому страхованию, по существу сумма страхового взноса

определяет основные финансовые отношения между государством и

населением в этой области. Скрытый, неявный характер данных

отношений не обеспечивает организации достоверного учета, анализа,

планирования и контроля финансовых ресурсов в здравоохранении.

Чтобы обеспечить финансирование расходов в системе ОМС, в

первую очередь целесообразно наделить граждан финансовыми ресурсами

путем использования банковского медицинского чека, выдаваемого

государственным банком, в качестве которого может выступать, например,

Сбербанк. Затем этот чек должен обмениваться на страховой полис той

страховой компании, которую выберет клиент.

Медицинский чек принципиально отличается от приватизационного

чека, поскольку цели у них разные. Муниципальный чек именной и не

может использоваться для иных целей, кроме финансирования затрат на

медицинские услуги. Страховая компания на основе учета характера

заболевания должна сама предлагать клиенту лечебно-профилактическое

учреждение.

Стоит также обратить внимание на то, что в настоящее время

система настроена на решение проблемы финансирования медицинских

услуг заболевших граждан. Между тем страховая медицина, если она

действительно страховая, должна ориентироваться изначально на

финансирование всех страхователей, т.е. на здоровых граждан. Именно

этот принцип заложен в предлагаемой системе. При этом деньги, как и

полагается в нормальных условиях, должны следовать за больным.

Уровень премии в медицинском страховании зависит от пяти

фундаментальных факторов. Первый из них - это уровень развития

экономики, определяющий объем финансовых ресурсов, получаемых из

бюджета и внебюджетных фондов ОМС. В кризисные периоды

возможности финансирования системы здравоохранения более

ограничены, и данный фактор может негативно сказаться на финансовом

обеспечении ОМС.

В связи с многочисленным количеством недостатков обязательного медицинского страхования возникает потребность в альтернативе, которая воплощается в оформлении договора добровольного медицинского страхования (ДМС).

Главное достоинство ДМС состоит в том, что человек сам может выбрать

лечебное заведение из тех, с которыми сотрудничает страховая компания, а также индивидуально согласовать программу страхования со всем перечнем диагностических и лечебных услуг.

Существуют как индивидуальные программы ДМС, так и корпоративные,

предназначенные исключительно для юридических лиц. Руководство предприятия может приобрести страховку для своих сотрудников (чаще всего выбирается рисковый ДМС) или для себя и членов своей семьи (депозитный договор ДМС). Согласно закону 6% от годового фонда оплаты труда предприятие имеет право потратить на добровольное медицинское страхование, относя данные затраты на себестоимость продукции (услуг). Это экономит до 20 % средств по сравнению с оплатой услуг частных клиник. Поэтому экономически целесообразно расходы предприятия

на медицину проводить путём заключения договоров ДМС. К тому же страховая компания проконтролирует выставленные клиниками счета, таким образом, чтобы не было «приписок», т.е. чтобы стоимость предоставленного клиенту лечения не была завышенной. К сказанному стоит добавить то, что организация лечения и все административные моменты полностью ложатся на плечи страховщика. Еще одной альтернативой получения медицинских услуг может стать консультация и лечение в частной клинике. Клиент такой клиники сам выбирает специалистов, стоимость и набор услуг. Однако цены на их услуги настолько разрозненны, что человек, как правило, не знает, в какую лучше обратиться. К тому же, за высокой ценой услуги не всегда стоит высококвалифицированное обслуживание и лечение. Все вопросы административного характера (запись к врачу, оплата и т.д.) клиент осуществляет сам. Добровольное медицинское страхование - отличный инструмент для организации качественного медицинского обслуживания для населения, однако, и у него есть минусы. Каждый вправе выбирать ту систему, которая его больше устраивает. Так, по данным статистики, полисами ДМС пользуются всего 10% населения России. Это очень маленький показатель.

Однако надо заметить, что тот, кто хоть раз попробовал ДМС, тот никогда больше не расстаётся с ним. В 2014 г. рынок ДМС, по прогнозам экспертов, вырастет всего на 7%, и то в связи с инфляцией. В 2015 г. объем рынка ДМС достигнет 140 млрд руб., а размер расходов фонда ОМС на здравоохранение составит 1 188 млрд руб.

Дальнейшее развитие рынка ДМС возможно только при одном усло-вии, если программы ДМС станут доступны физическим лицам и снизится стоимость полисов ДМС.

Выходом из проблемы отсутствия качественного медицинского об-

служивания населения станет усовершенствование системы ОМС, где ДМС лишь бы дополняло ОМС. Необходима хорошая правовая база в этом вопросе, где были бы озвучены функции ОМС и ДМС. В таком случае у страховщиков появится замечательная возможность разработать для своих клиентов комбинированные программы страхования, повысится уровень доверия граждан к страховым компаниям. Сейчас ведётся работа над со-вершенствованием ОМС и ДМС и, возможно, через пару лет мы придём к более высоким результатам и показателям, как в экономическом плане, так и в социальном.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Федеральный закон от 28. 06.1991 № 31499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации»// Справ.- правовая система «Консультант Плюс»(Электронный ресурс).

2. Федеральный закон от 29.11.2010 №326 « Об обязательном медицинском страховании в РФ»// Справ. -правовая система «Консультант Плюс» (Электронный ресурс).

3. Д. Брызгалов, А. Цыганов. Страховой риск - менеджмент в частных медицинских клиниках в России./ Страховое дело. 2013- №4-5.

4. Н.Корякин, Е. Кулакова. Оценка эффективности структуры управления Территориальными фондами обязательного медицинского страхования./ Страховое дело. 2013 - №11.