Ходатайство об исключении (бланк)
ХОДАТАЙСТВО ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ
Администрация общеобразовательного учреждения ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании решения педсовета №____________от____________20 г. ходатайствует об исключении из общеобразовательного учреждения учащегося _________________________класса
Ф.И.О.____________________________________________________________________,
дата рождения________________, домашний адрес_____________________________________________________________________,
в связи с ___________________________________________________________________________
(мотивированная причина исключения)
Сведения о родителях или законных представителях:
Мать________________________________________________________________
(Ф.И.О. год рождения, место работы)
Отец________________________________________________________________ (Ф.И.О. год рождения, место работы)
Психолого-педагогическая характеристика несовершеннолетнего: (в т.ч. указать: успеваемость, пропуски занятий, с какого времени оставил учебу, правонарушения и т.п.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Меры, принимаемые к учащемуся для продолжения обучения в учреждении (в т.ч. с указанием о неоднократных, грубых нарушениях устава общеобразовательного учреждения и принятых мерах) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Информация о проведенной работе с несовершеннолетним и его семьей___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложения к ходатайству:
- Копия свидетельства о рождении или паспорта несовершеннолетнего;
2.Заявление родителей (законных представителей) несовершеннолетнего;
3.Сводная ведомость успеваемости;
4.Психолого-педагогическая характеристика несовершеннолетнего;
- Справка о дальнейшей занятости несовершеннолетнего;
6 Справка ПДН ОВД;
- Выписка из Устава общеобразовательного учреждения (с отметкой об ознакомлении родителей и несовершеннолетнего с уставом)
.
Руководитель
общеобразовательного учреждения _____________ ________
(И.О.Фамилия) (подпись)
М.П.
|
СОГЛАСОВАНО
|
|
|
Руководитель муниципального органа управления образованием
М.П. |
___________ ______ (И.О.Фамилия) (подпись) |
Начальник территориального отдела
опеки и попечительства департамента
образования и науки Приморского края
М.П. ______________ __________
(И.О.Фамилия) (подпись)